В феврале 2015 года в тверскую Областную клиническую поликлинику обратилась 56-летняя женщина с жалобами на асимметрию лица.
Жалобы
Пациентка рассказала, что мимическая мускулатура правой половины сильно ослабла, она не могла полностью закрыть правый глаз. Её также беспокоила умеренная головная боль и постоянное головокружение (пациентке казалось, что окружающие предметы вращались вокруг неё).
Симптомы были постоянными и не зависели от времени суток или других внешних факторов.
Анамнез
В январе появилась головная боль, головокружение и повышение температуры до 37–37,5 °С. Женщина обратилась в областной онкологический диспансер. КТ органов грудной клетки показала увеличение лимфоузлов средостения, в связи с чем ей рекомендовали пройти дальнейшее обследование для исключения саркоидоза или лимфопролиферативного заболевания (т. е. лейкозы и лимфомы).
Асимметрия и слабость правой половины лица резко возникла 16 февраля 2015 года.
Женщина также болела артериальной гипертензией, которую корректировала приёмом гипотензивных препаратов.
Ни у кого в семье не было онкологических и неврологических заболеваний.
Обследование
На приёме женщина чувствовала себя относительно нормально. Температура тела — 36,7 °С. Артериальное давление — 140/80 мм рт. ст., пульс — 66 ударов в минуту. Лимфоузлы не увеличены. У пациентки было ожирение II степени.
Наблюдалась асимметрия лица и выраженная слабость правой половины. Определялось лёгкое худшение памяти и интеллекта, снижение слуха с двух сторон и небольшие нарушения координации.
Анализ ликвора (спинномозговой жидкости) от 24 февраля показал повышенный уровень лимфоцитов (65 клеток в мкл) и белка (0,66 г/л).
Диагноз
Острый серозный менингорадикулит (одновременное воспаление оболочек спинного мозга и корешков спинномозговых нервов) с поражением лицевого нерва.
Артериальная гипертензия III (тяжёлой) степени, корректированная до I (лёгкой) степени с IV (очень высоким) риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение
Пациентку госпитализировали и назначили:
- Дексаметазон — вводить внутривенно по 12 мг в течение 10 дней;
- витамины группы В;
- гипотензивную терапию.
Также рекомендовали ежедневно делать гимнастику для мимической мускулатуры.
На фоне лечения сила мимической мускулатуры и симметрия лица полностью восстановились, головная боль и головокружение исчезли. В начале марта пациентку выписали и направили в онкологический диспансер, чтобы уточнить диагноз — узнать причину такого состояния.
30 марта ей сделали диагностическую торакотомию с последующей гистологией. Исследование подтвердило саркоидоз с поражением лёгких и лимфоузлов средостения (II степень).
В июне 2015 года случился рецидив невропатии лицевого нерва. Женщину лечили в Центральной районной больнице по месту жительства. 2 сентября её снова госпитализировали в неврологическое отделение ЦРБ. Женщина жаловалась на головокружение, головную боль и шаткость походки.
Анализ ликвора от 3 сентября снова показал повышенный уровень лимфоцитов (20 мкл) и белка (0,99 г/л).
Лабораторные исследования от 7 сентября обнаружили:
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 1,9 мккат/л (выше нормы);
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 1,8 мккат/л (выше нормы);
- сиаловая кислота — 2,4 ммоль/л (норма);
- С-реактивный белок — (норма).
Картина на МРТ головного мозга от 11 сентября соответствовала проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии.
КТ органов грудной клетки от 13 сентября показала саркоидоз I-II степени (увеличение лимфоузлов средостения).
УЗИ от 14 сентября выявило:
- утолщение стенок артерий шеи (начальные признаки дислипидемии);
- гипертоническую ангиопатию;
- непрямолинейность хода позвоночных артерий;
- мелкие конкременты желчного пузыря;
- увеличение печени и изменения её структуры (жировой гепатоз);
- распространённые изменения в паренхиме почек.
Женщине поставили диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия на фоне нейросаркоидоза и гипертонической ангиопатии» и «рецидивирующая, прогрессирующая невропатия лицевого нерва».
В тот же день её осмотрел офтальмолог, сурдолог и пульмонолог. Специалисты диагностировали:
- нейропатию обоих глаз, предположительно вызванную саркоидозом;
- пресбиакузис (потерю слуха, связанную со старением);
- активную фазу саркоидоза лёгких и внутригрудных лимфоузлов с поражением нервной системы и органов зрения.
Во время второй госпитализации пациентке провели то же лечение, с помощью которого удалось избавиться от головной боли, снизить выраженность головокружения и шаткости походки, а также улучшить слух.
Женщину выписали под дальнейшее наблюдение у невролога и пульмонолога. Ей также назначили 40 мг Преднизолона — принимать 2 раза в день на протяжении месяца.
Заключение
Саркоидоз иногда может сопровождаться нейросаркоидозом, который часто поражает черепно-мозговые нервы. Нередко в таких случаях страдает лицевой нерв, что обусловлено поражением оболочек головного и спинного мозга. У пациентки эти нарушения как раз были связаны с асептическим лимфоцитарным менингитом.
Чтобы избежать дальнейших рецидивов невропатии лицевого нерва, женщине необходимо постоянно наблюдаться у пульмонолога и подавлять активность саркоидоза с помощью Преднизолона.
