Хроническая сердечная недостаточность: случай успешной декомпенсации без госпитализации

В мае 2022 года родственники 89-летней женщины вызвали врача на дом.

Пациентку беспокоило постоянное чувство нехватки воздуха и головокружение, ей было тяжело вдыхать и выдыхать. Ноги сильно отекли, она чувствовала боль в коленях и в области лодыжек. Её также беспокоили запоры (ходила в туалет раз в неделю) и снижение слуха.

Одышка усиливалась, когда женщина ложилась, поэтому ей приходилось спать сидя.

Пациентка давно наблюдалась с хронической сердечной недостаточностью. Перенесла 2 инфаркта: в 1993 и 2006 году. Постоянно принимала кардиологические, холестериноснижающие и кроверазжижающие препараты, в том числе два мочегонных средства (по 5 мг Торасемида и 50 мг Верошпирона утром). В общей сложности ежедневно женщина принимала 8 препаратов. Иногда добавляла обезболивающее для суставов и слабительное (Бисакодил).

Одышка и отёк ног беспокоили в течение недели. Дочь стала давать больной Фуросемид (ещё одно мочегонное средство), на фоне которого у неё снизилось артериальное давление до 70–90/40–60 мм рт. ст. Они пытались вызвать скорую помощь, но пациентку отказывались госпитализировать из-за наличия онкологического заболевания. Вместо этого больной предложили поехать в хоспис, но женщине такая перспектива не понравилась.

У пациентки рак толстого кишечника, но его не лечат, так как сердечная недостаточность значительно повышает риск летального исхода от химиотерапии или операции. Поэтому у женщины развилась анемия, из-за которой она постоянно принимала препараты железа и витамины группы В. Также пациентка болеет хроническим гастритом и сахарным диабетом 2-го типа и получает инсулин. В молодости ей удалили желчный пузырь. 

Аллергии нет. Пациентка не курит, алкоголь не пьёт, психотропные и наркотические вещества не принимает.

При осмотре температура нормальная, частота дыхательных движений — 24 вдоха и выдоха в минуту. Дыхание ослабленное во всех отделах лёгких, но хрипов не было. Женщина находилась в ясном сознании, сидела в кровати. Чтобы дойти до туалета, ей необходима была помощь.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, без высыпаний. Отёки на ногах от кончиков пальцев до колен. Ноги холодные, безболезненные и мягкие («тестообразной консистенции»), при надавливании на них оставалась ямочка от пальца. Пульсация периферических артерий в области лодыжек сохранена. Наблюдался избыток подкожно-жировой клетчатки. Периферические лимфоузлы не прощупывались. Суставы внешне выглядели нормально. Колени и голеностопы были немного болезненными.

Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвовали в дыхании. Область сердца внешне не изменена. Сердечные тоны приглушённые, ритм правильный. Пульс — 56 ударов в минуту. Артериальное давление — 80/50 мм рт. ст.

Живот безболезненный, участвовал в акте дыхания, не вздут. Печень не прощупывалась. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Стул оформленный, коричневатого цвета, без примесей крови и слизи.

Своими силами привезти пациентку в больницу было невозможно, а родственники отказывались вызывать машину скорой помощи, поэтому КТ лёгких и УЗИ сердца и сосудов ног не проводили. ЭКГ исключила инфаркт. Также у женщины взяли кровь на анализ.

Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония III степени, III стадии с IV (высоким) риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Предположительно хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса, декомпенсация IIБ (выраженной) стадии, IV функциональный класс (самая поздняя стадия развития болезни).

Пациентке отменили Фуросемид и увеличили дозу обоих мочегонных препаратов: Торасемид до 20 мг и Верошпирон до 200 мг. Также временно отказались от препаратов, снижающих давление, и назначили:

Также рекомендовали 2 раза в день смазывать Дикловитом область поражённых суставов. Чтобы нормализовать стул, пациентка должна была есть свежие фрукты и овощи, принимать Псиллиум, пить больше воды и заваривать кипятком 2 чайные ложки семян льна (женщина мало пила и почти не ела клетчатку).

Отёки стали уменьшаться уже на следующий день. Также дочь пациентки принесла мочу на анализ. Результаты лабораторных исследований были в пределах нормы. Даже холестерин низкой плотности (плохой) составил 1,4 ммоль/л, что являлось оптимальным показателем для пациентки.

Через 3 дня отёки распространялись только до середины голени. Женщина могла спокойно ложиться в постель без одышки. Тогда дозу мочегонных препаратов снизили: Торасемид до 15 мг, Верошпирон до 150 мг. Ещё спустя 3 дня доза Торасемида составила 10 мг, а Верошпирона — 100 мг. Также добавили прежние препараты, снижающие давление.

Через 5 дней после этого отёки исчезли и дозу Верошпирона понизили до 50 мг. Пациентка спокойно ходила по дому. Одышка появлялась только в том случае, если женщина преодолевала расстояние более 300 метров.

Спустя 2 недели нормализовался стул, уменьшилось головокружение и боли в суставах.

В общей сложности пациентка наблюдалась 3 месяца. Отёки не возвращались. Головокружение и боль в суставах исчезли полностью.

Этот клинический случай показывает, что любому, даже самому тяжёлому и, на первый взгляд, «безнадёжному» пациенту можно помочь, но делать это нужно комплексно. Нельзя лечить только одну систему, важно воздействовать на весь организм в целом. Иногда для этого даже не нужно прибегать к дополнительным агрессивным методам лечения. Например, в этой ситуации было достаточно грамотно поработать с дозой препаратов, а капельницы только увеличили бы отёки. Проблему со стулом вообще удалось решить, не прибегая к медикаментам. Женщине понадобилось лишь нормализовать питание и восстановить водный баланс.