Хроническая сердечная недостаточность: случай успешного лечения с помощью комбинированной терапии

25 мая 2022 года бригада скорой помощи доставила 58-летнего мужчину в приёмный покой областной больницы.

Пациента беспокоила общая слабость, отёки ног до верхней трети голени, увеличение живота, одышка и периодическая давящая боль в области сердца без чёткой связи с физической нагрузкой.

Одышка усиливалась при минимальной физической активности и в горизонтальном положении.

В 2013 году у мужчины диагностировали ишемическую болезнь сердца (ИБС), амбулаторное лечение получал нерегулярно. В том же году перенёс инфаркт миокарда. Чтобы восстановить кровоток в артериях сердца, ему провели транслюминальную баллонную ангиопластику (ТБКА) со стентированием (никаких соответствующих документов пациент не предоставил).

Такде у мужчины есть нарушение сердечного ритма — фибрилляция предсердий (беспокоит давно) — и стенокардия в рамках 3-го функционального класса (приступы возникают при обычной физической нагрузке). Он неоднократно проходил лечение в кардиологическом и терапевтическом отделениях по месту жительства. Принимал кардиотропную терапию, но конкретные названия препаратов уточнить не мог.

Состояние ухудшилось за 3 дня до госпитализации. Пациент почувствовал общую слабость, усугубилась одышка и отёки. Самостоятельно терапию не корректировал. За медицинской помощью не обращался. Когда симптомы стали более выраженными, вызвал скорую помощь. После осмотра терапевт направил мужчину в палату интенсивной терапии.

Пациент выкуривает по пачке сигарет в день на протяжении 50 лет. Аллергии нет. Не работает.

Ни у кого в семье не было проблем с сердцем.

Мужчина весит 80 кг при росте 175 см. Индекс массы тела — 26,12 кг/м(избыточный вес). Чувствовал себя плохо, но находился в ясном сознании. Температура — 36,5 °C. Слизистые чистые. Кожа нормального цвета, но мочки ушей, пальцы рук и ног приобрели синеватый оттенок. Лимфоузлы не прощупывались. Отмечались выраженные отёки ног до верхней трети голеней, а также небольшая отёчность бёдер и нижней части спины.

Щитовидная железа нормального размера. Симптомов менингита не было. Зрачки одинаковые. Число дыхательных движений — 22 вдоха и выдоха в минуту. Содержание кислорода в крови — 96 %. Дыхание ритмичное, при прослушивании отмечалось ослабление и застойные хрипы в нижних отделах. Пациент свободно дышал через нос. Прощупывание грудной клетки безболезненно. При простукивании звук был притуплён в нижних отделах ниже лопаточного угла.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110 ударов в минуту. Пульс аритмичный. Артериальное давление — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие и аритмичные. В проекции митрального клапана выслушивались шумы. Определялась пульсация на периферических артериях.

Живот мягкий и безболезненный, увеличен за счёт асцита (скопления жидкости в брюшной полости), не вздут. Селезёнка не прощупывалась. Печень нормального размера. Симптомов перитонита не было. Стул и мочеиспускание в норме. Простукивание в области почек безболезненное.

ЭхоКГ выявила:

По результатам УЗИ брюшной полости:

ЭКГ показала:

КТ органов грудной клетки обнаружила метатуберкулёзные изменения верхней доли правого лёгкого, двухсторонний гидроторакс и значительный перикардиальный выпот (скопление жидкости между сердцем и его оболочкой).

По результатам лабораторных исследований:

ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием.

Тахисистолический вариант хронической формы фибрилляции предсердий. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Увеличение всех полостей сердца. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA-Б стадии — заметные изменения сосудов без оценки функционального класса. Гидроперикард (водянка сердца). Двусторонний гидроторакс. Асцит.

Пациенту назначили комбинированную дозированную диуретическую терапию, антикоагулянты, статины, бета-блокаторы, кислородотерапию, препараты Валсартан/Сакубитрил и Дапаглифлозин.

Диуретическая терапия проходила под тщательным контролем электролитов крови и УЗ-контролем. Также проводили раннюю реабилитацию в палате интенсивной терапии.

На фоне лечения отёки постепенно уменьшались, улучшались показатели кровообращения (гемодинамики).

УЗИ плевральных полостей от 3 июня не показало свободной жидкости.

По результатам ЭхоКГ от 7 июня у пациента сохранился атеросклероз аорты, кардиосклероз и признаки перикардита. Фракция выброса увеличилась до 49 %, отмечалась незначительная митральная недостаточность. Однако добавилась диффузная гипокинезия — снизилась сила и активность сокращения миокарда.

УЗИ органов брюшной полости выявило 500 мл свободной жидкости (до лечения было 3–4 л).

Биохимические показатели крови стабилизировались. ЭКГ также показала фибрилляцию предсердий со снижением ЧСС для желудочков до 75–100 ударов в минуту. Сохранялись рубцовые изменения миокарда передне-перегородочной стенки левого желудочка и дисметаболические изменения миокарда.

При выписке из стационара пациенту назначили комбинированное лечение, дали рекомендации по образу жизни и отказу от вредных привычек. Также проводили работу по повышению приверженности мужчины к терапии. Далее он лечился амбулаторно.

Учитывая новые методы лечения людей с симптомами декомпенсированной ХСН, её можно контролировать с помощью комбинированной терапии, даже при отсутствии возможностей многопрофильного кардиологического стационара.

Повышение приверженности пациента к лечению ведёт к хорошему результату и отдаляет возможные рецидивы. Вероятно, этот случай не является уникальным, однако полученные положительные результаты придают мотивации стремиться и дальше помогать людям, а пациентам — соблюдать все рекомендации врача.