В городскую больницу № 26 в Санкт-Петербурге бригада скорой помощи доставила 75-летнего мужчину.
Жалобы
Пациента беспокоила слабость и онемение в левой руке и ноге.
У него также появилась асимметрия лица.
Анамнез
Первые симптомы возникли накануне в 17:00, когда мужчина почувствовал слабость. Следующим утром вызвал скорую помощь.
Пациент страдает гипертонической болезнью с максимальными подъёмами артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст., при этом нормальные для него показатели АД составляли 140–150/80–90 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получал. Принимал Кардиомагнил 75 мг, но самостоятельно отказался от препарата. Курит.
Обследование
Мужчина находился в тяжёлом состоянии. Кожа и видимые слизистые оболочки нормального цвета. Температура — 36,6 ℃, пульс — 79 в минуту, АД — 150/90 мм рт. ст., частота дыхательных движений — 17 вдохов и выдохов в минуту, насыщение крови кислородом — 99 %. Рост — 183 см, вес — 85 кг. Периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Руки и ноги без отёков.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, без шумов. Пульсация на периферических артериях снижена. При простукивании над лёгкими слышался ясный лёгочный звук, дыхание жёсткое, хрипов нет. Язык влажный и чистый. Живот безболезненный во всех отделах, без признаков перитонита. Печень нормального размера, селезёнка не прощупывалась. Поколачивание по пояснице безболезненное с двух сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Общемозговых симптомов (головной боли, рвоты, судорог) не было. Пациент оставался в ясном сознании, шёл на контакт, ориентировался во времени и пространстве. Просьбы выполнял правильно. Речь в норме. Глазные щели равные. Двигал глазными яблоками свободно, без нистагма, зрачки одинакового размера. Определялась односторонняя слабость мышц лица. Язык отклонён вправо.
Проблем с глотанием не было. Мышечный тонус в норме. Определялась лёгкая потеря чувствительности слева. Мышечная сила снижена до 3–4 баллов из 5 возможных. Рефлексы в левой руке и ноге слабее, чем в правой. При раздражении левой стопы разгибался большой палец (симптом Бабинского). Из-за снижения чувствительности наблюдалось нарушалась согласованность движений различных мышц. Симптомов менингита не было.
По шкале NIHSS, оценивающей тяжесть инсульта, мужчина набрал 5 баллов (благоприятный прогноз).
КТ головного мозга выявила локальную церебральную атрофию и гипертоническую энцефалопатию, т. е. отмирание и поражение некоторых участков мозга, в том числе из-за повышенного кровяного давления. По ASPECTS (оценке начальных ишемических изменений) — 10 баллов (головной мозг в бассейне средней мозговой артерии не повреждён).
КТ-ангиография и церебральная ангиография показали:
- нарушение проходимости правой средней мозговой артерии на границе сегментов М1/М2 на 80–85 %;
- атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.
По результатам ЭКГ:
- фракция выброса — 64 %;
- систолическое давление в лёгочной артерии — 22 мм рт. ст.;
- синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 59 ударов в минуту;
- диффузные изменения реполяризации, т. е. сердце не успевает расслабиться после сокращения.
Анализ крови выявил незначительное увеличение уровня эритроцитов из-за уменьшения объёма плазмы, и признаки нарушенного обмена липопротеинов.
Диагноз
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с атеросклеротическими изменениями. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени (сопровождается серьёзными нарушениями). Атеросклероз аорты, церебральных и коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III (тяжёлой) степени, с высоким (4-м) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (целевой уровень АД — 130/80 мм рт. ст.). Хроническая сердечная недостаточность IIА (средней) стадии.
Дислипопротеинемия (целевой уровень ЛПНП — ниже 1,8 ммоль/л, тиреотропного гормона — ниже 1,1 ммоль/л).
Лечение
Мужчину госпитализировали в нейрореанимацию. Там ему провели локальную эндоваскулярную трансартериальную тромбоэкстракцию — механическое удаление тромбов из сосудов.
На следующий день состояние пациента стабилизировалось и его перевели в неврологическое отделение, где он получал:
- Цитиколин — по 4 мл на 10 мл физраствора в течение 10 дней;
- L-лизина эсцинат — внутривенно по 5 мл на 100 мл физраствора на протяжении 10 дней;
- Цитофлавин — 10 мл на 100 мл физраствора;
- Энап — по 5 мг 2 раза в день;
- Амлодипин — по 5 мг вечером;
- Эниксум — по 0,4 мл в день в течение 5 дней;
- Омез — по 20 мг.
На фоне терапии и мультидисициплинарной реабилитации самочувствие мужчины значительно улучшилось: нормализовалось и стабилизировалось АД, появилась чувствительность. При выписке он сам передвигался и полностью себя обслуживал в пределах отделения.
Заключение
Этот клинический случай описывает состояние пациента с ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии. Своевременная тромбоэкстракция из правой средней мозговой артерии позволяет остановить развитие болезни и предотвратить инвалидизацию.
