В больницу обратилась 87-летняя женщина.
Жалобы
Пациентка рассказала, что уже на протяжении 4 дней её беспокоит одышка в спокойном состоянии.
Её появление не зависело от каких-либо факторов, например времени суток, еды и т. д.
Анамнез
У женщины артериальная гипертензия, которая сопровождается подъёмами артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст. Препараты принимала «ситуационно». Пришла на приём, так как начала нарастать одышка вплоть до удушья.
Пациентка также болеет сахарным диабетом 2-го типа и хроническим калькулёзным холециститом. У неё варикоз ног, ранее перенесла инсульт.
Постоянно принимает Конкор, Амлодипин, Аспирин и ещё несколько препаратов (не смогла вспомнить названия).
Мама женщины также страдала от артериальной гипертензии.
Обследование
На приёме пациентка чувствовала себя относительно нормально. Температура — 36,3 °С. Кожа бледная, с участками посинения (акроцианоза).
Дыхание ослаблено в нижних отделах лёгких, там же выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений — 19 вдохов и выдохов в минуту.
При прослушивании сердца отмечался систолический шум. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 60 ударов в минуту, АД — 125/80 мм рт. ст. Насыщение крови кислородом — 96 %.
ЭКГ выявила признаки гипертрофии левого желудочка (реакция сердца на чрезмерную нагрузку).
По результатам общего анализа крови:
- гемоглобин — 110 г/л (ниже нормы);
- эритроциты — 3,83 × 10/л;
- содержание гемоглобина в эритроците — 28,7 пг;
- средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 323 г/л;
- объём эритроцитов — 89 фл;
- лейкоциты — 8,2 × 10/л;
- креатинин — 91,8 мкмоль/л;
- скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI — 48 мл/мин/1,73 м (ниже нормы);
- калий — 2,9 ммоль/л (ниже нормы);
- натрий — 143 ммоль/л;
- глюкоза — 12,9 ммоль/л (выше нормы);
- тропонин Т — 0,02 мкг/л;
- BNP (мозговой натрийуретический пептид) — 98 пг/мл.
ЭхоКГ и УЗИ плевральных полостей выявили:
- двусторонний гидроторакс (скопление жидкости);
- недостаточную двигательную активность средних переднеперегородочных верхушечных сегментов, фракция выброса — 43 %;
- митральная регургитация (обратный ток крови) II степени;
- систолическое давление в лёгочной артерии — 40 мм рт. ст.
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III функциональный класс (явное ограничение физической активности). Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность II стадии со сниженной фракцией, III функциональный класс.
Двусторонний гидроторакс. Гипертоническая болезнь III (тяжёлой) степени, риск IV (высокий). Сахарный диабет 2-го типа. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит вне обострения. Варикоз ног.
Лечение
Пациентке выполнили пункцию перикарда (перикардиоцентез) и удалили 450 мл крови. ЭхоКГ сразу показала положительную динамику: расстояние между листками перикарда уменьшилось до 0,3 см, стабилизировалось движение крови по сосудам.
Женщине назначили ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингаляцию кислорода (по 7 литров в минуту через маску) и антибактериальные препараты.
Ей также рекомендовали снизить потребление соли (не более 5 г в день), контролировать количество выпитой жидкости, полноценно высыпаться, заниматься лечебной физкультурой, ежегодно вакцинироваться против гриппа и пневмококковой инфекции.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки значительно улучшилось.
Женщина рассказала, что одышка появлялась только при физической нагрузке.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что ишемия — это частая, но отнюдь не главная причина развития острой левожелудочковой недостаточности у пожилых пациентов. Выбор в пользу операции всегда должен основываться на оценке соотношения потенциальной пользы и риска. Чтобы избежать полипрагмазии (смешивания множества лекарственных средств), следует максимально сокращать проводимые медицинские процедуры и назначение медицинских препаратов.
