Пациентка Т. 70 лет в августе 2017 года, находясь на лечении в терапевтическом отделении ЦРБ, была переведена в урологическое отделение города.
Жалобы
При поступлении жаловалась на повышение температуры до 38,0°C, постоянные распирающие и тянущие боли в поясничной области слева, а также общую слабость.
Пациентка повышенного питания: масса тела — 95 кг, рост — 165 см, ИМТ — 34,89 (ожирение первой степени).
Анамнез
Считает себя больной с мая 2017 года, когда впервые возникли болевые ощущения в левой половине живота и повышение температуры до 39,0°C. Проходила лечение у терапевта и хирурга ЦРБ, но динамика была отрицательной: интенсивность болей в животе нарастала, и к июлю месяцу они стали нестерпимыми, приобрели распирающий характер, что заставило пациентку настоять на оперативном лечении, так как у неё было желание «разорвать живот, чтобы выпустить боль».17 июня госпитализирована в хирургическое отделении ЦРБ. На следующий день пациентке проведено УЗИ органов брюшной полости и почек: выявлены косвенные признаки патологии сигмовидной кишки и слабовыраженные диффузные изменения паренхимы почек. 19 июня выполнена диагностическая лапаротомия: патологии органов брюшной полости не выявлено.24 июня пациентка переведена в отделение терапии ЦРБ. Проводилась антибактериальная (цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин, метронидазол) и инфузионная терапия, но без стойкого эффекта — боли в пояснице слева сохранялись, температура повышалась до 38,0°C.7 августа выполнено УЗИ почек: визуализируются умеренные диффузные изменения паренхимы левой почки, а также объёмное образование левой почки неоднородного характера с пузырьками газа, которое распространяется на околопочечную клетчатку, размерами 50*40*40 мм (вероятно, абсцесс). Для дальнейшего лечения 8 августа переведена в урологическое отделение города.
Помимо прочего, пациентка в течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа. В последнее время имела место гликемия в пределах 11-14 ммоль/л, по этому поводу проводится инсулинотерапия.
Обследование
Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка принимает участие в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 82 в минуту. АД — 130/90 мм рт.ст. Живот увеличен за счёт подкожной жировой клетчатки, не вздут, несколько болезненный в области послеоперационного рубца. Печень не увеличена, селезёнка на пальпируется.Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания слева положительный. Наружные половые органы соответствуют возрасту и полу.
Анализ крови в день поступления: эритроциты — 3,95*1012 в 1 л, лейкоциты — 22,6*109 в 1 л (п/я — 32%, с/я — 52%, лимфоциты — 10%, моноциты — 6%), тромбоциты — 185*109 в 1 л, гемоглобин — 105 г/л. Группа крови AB(IV) Rh+.Биохимический анализ крови: билирубин — 18,5 мкмоль/л, мочевина — 6,85 ммоль/л, креатинин — 96 мкмоль/л, общий белок — 58,9 г/л, глюкоза — 12,6 ммоль/л, калий — 4,9 ммоль/л, мочевая кислота — 251 мкмоль/л.Коагулограмма (анализ свёртываемости крови): фибриноген — 6,75 г/л (повышен), ПТИ — 78 %, МНО — 1,5.Общий анализ мочи: соломенно-жёлтая, мутная, белок — 0,132 г/л, лейкоциты — большое количество в п/зр, эритроциты — 18-25 в п/зр, цилиндры не обнаружены.Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: правая почка — 110*54 мм, паренхима — 19 мм; левая почка — 118*64 мм, паренхима — 22 мм. Структура левой почки неоднородная, в верхнем полюсе и среднем сегменте определяются гиподенсные очаги, пузырьки газа размерами до 30*35 мм. Перинефрально слева — пузырьки газа, инфильтрация. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь без особенностей. Функция правой почки своевременная, левой — отсутствует.
Диагноз
Острый эмфизематозный пиелонефрит и паранефрит слева (класс 3А по Huang и Tseng). Сахарный диабет 2 типа, инсулинотерапия, декомпенсация.
Результат мультиспиральной КТ: видны изменения левой почки, характерные для эмфизематозного пиелонефрита, функция левой почки отсутствует
Удалённая левая почка: видны полости, заполненные гнойным содержимым и газом
1 / 2
Лечение
В связи с пиелонефритом 3А класса необходимо выполнение нефрэктомии (удаление левой почки), которая была проведена 8 августа.Во время операции: левая почка увеличена в размерах, капсула напряжена, в верхнем полюсе и среднем сегменте определяется бугристость. Почка с участками некротизированной паранефральной клетчатки удалена, забрюшинное пространство дренировано. Наложены редкие швы на рану.Макропрепарат: на разрезе почки в паренхиме верхнего полюса и среднего сегмента имеются множественные полости размерами до 40 мм, заполненные сливкообразным гноем с колибациллярным запахом и газом. Гнойное содержимое полостей почечной паренхимы отправлено на бактериологическое исследование — выделена кишечная палочка. Патогистологическое заключение: острый гнойный пиелонефрит, перинефрит.Пациентка получала комплексную дезинтоксикационную терапию и антибиотикотерапию — сначала эмпирическую (цефтриаксон и ципрофлоксацин), а затем с учётом антибиотикограммы (цефтазидим).
В послеоперационном периоде наблюдалось длительное промокание повязок гнойным раневым отделяемым. Туалет раны проводился два раза в день. Рана зажила вторичным натяжением.
После проведённого комплексного лечения пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В клинике она провела 21 день.
Заключение
Эмфизематозный пиелонефрит — это тяжёлое заболевание, которое зачастую развивается у пациентов с сахарным диабетом и протекает с клиникой «острого живота». В подавляющем большинстве случаев оно требует оперативного лечения (нефрэктомии или перкутанной нефростомии — восстановления оттока мочи из поражённой почки). Знание данного вида почечной патологии врачами-хирургами позволяет своевременно направлять «неясных» пациентов в специализированные лечебные учреждения, где благодаря использованию современных методов лучевой диагностики будет установлен правильный диагноз.
