Случай затруднительной диагностики в связи с пересекающейся симптоматикой ишемического инсульта и метастазов рака сигмовидной кишки в головной мозг

В августе 2018 года в поликлинику ГУЗ «Елецкая РБ» к неврологу обратился пациент с жалобами на нарушение зрения, слабость в ногах и потерю голоса.

Помимо этого его беспокоили головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, общая слабость, повышение артериального давления и сердцебиения. Перед газами возникала серая пелена, отмечал выпадение полей зрения слева.

При повышении давления головные боли, головокружение, слабость и нарушение зрения усиливались.

Болен с января 2003 года, когда впервые перенёс ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. По этому поводу находился на стационарном лечении в городской больнице г. Норильска. В феврале 2014 года произведена МРТ головного мозга, выявлены последствия инсульта: немногочисленные очаги сосудистого глиоза (повреждения нейронов) над намётом мозжечка, а также очаги лакунарных кист левой теменной доли, заместительной левосторонней гидроцефалии и признаки диффузной кортикальной дистрофии. В мае 2016 года проходил курс лечения на неврологической койке дневного стационара в поликлинике ГУЗ «Елецкой РБ» с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), хроническая цервикокраниалгия (дорсопатия шейного отдела позвоночника на фоне остеохондроза, сопровождающаяся болью) и полиневропатия». В июле 2018 года остро нарушилось зрение. Был прооперирован по поводу катаракты, но зрение не восстановилось, поэтому позже обратился к неврологу.

Ранее перенесённые заболевания и травмы: детские инфекции, ОРВИ, грипп, ушиб головного мозга с трещиной основания черепа в результате ДТП в молодом возрасте. В анамнезе:

Перенесённые операции:

Хронические заболевания: рак сигмовидной кишки и рак левого лёгкого. С 2015 года состоит на «Д» учёте у онколога. На момент обращения к неврологу пациент находился на пенсии, не работал, имел вторую группу инвалидности по онкологии.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Справа в лёгком дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены. Пульс — 86 в минуту. АД — 140/80 мм рт. ст. Сознание ясное. Ориентирован. Интеллектуально и мнестически сохранён. Звучность речи утеряна, глотание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отёков и менингеальных знаков нет. Физиологические отправления в норме. Перкуссия черепа безболезненна. Черепно-мозговая иннервация: левосторонняя гемианопсия (слепота в левых половинах полей зрения). Мышечный тонус в конечностях повышен справа по пирамидному гемитипу. Сила в руках и ногах в норме. Сухожильные рефлексы (сгибательнолоктевые, карпорадиальные, коленные и ахилловы) оживлены с правой стороны по гемитипу. Патологические знаки: справа определяются синдром Гофманна и синдром Бабинского. Объём движений в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника не ограничен. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков позвоночника. Мышцы не напряжены, функции тазовых органов не нарушены. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы пациент выполняет с промахиванием. В позе Ромберга неустойчив. Астенизирован (истощён).

Были проведены обследования: ⠀

Также пациент проконсультирован окулистом: выявлена ангиопатия сетчатки.

Данные предыдущих обследований: ⠀

Метастазы левой теменной доли. ДЭП 2-3 степени сложного генеза (гипертонического, атеросклеротического, посттравматического). Вестибулярный, цефалгический и церебро-астенический синдромы на фоне последствий ишемических инсультов в бассейне правой задней мозговой артерии от июля 2018 года и в бассейне левой средней мозговой артерии от 2003 года. Левосторонняя гемианопсия, правосторонняя пирамидная недостаточность, парез гортанного нерва слева, афония. Полиневритический синдром моторно-вегето-сенсорной формы второй степени паранеопластического и сосудистого генеза (на фоне облитерирующего атеросклероза нижних конечностей). Периферический нижний парапарез.

После обследования был направлен на лечение в дневном стационаре. Амбулаторно рекомендовано: «Цитофлавин» по 10 мл в течение 10 дней, «Цераксон» по 4 мл в течение 10 дней, «Мексидол» по 2 мл в течение 10 дней и «Пикамилон» по 2 мл в течение 10 дней. Записан на приём к областному онкологу и нейрохирургу на 27.09.2018. В ноябре 2018 года в Липецком областном онкологическом диспансере была произведена стереотаксическая радиохирургия на очаг метастазов в головном мозге. Далее находился на терапии дексаметазоном по убывающей схеме: внутримышечное введение 8 мг — 8-4 мг — 4-2 мг — 2 мг — 1 мг. На момент этого лечения отмечались отёки на ногах, которые регрессировали на фоне снижения дозировки препарата, и выраженная мышечная слабость, преимущественно в ногах. Во время дообследования в онкологическом диспансере была проведена рентгеновская КТ органов грудной клетки — выявлен новый очаг рака в правом лёгком.

Слабость в ногах продолжала прогрессировать: не исключено, что это происходило на фоне паранеопластической полиневропатии, отягощённой облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

Через три недели после стереотаксической радиохирургии по поводу нового злокачественного образования в лёгком пациент с очередным инсультом был госпитализирован в сосудистый центр ГУЗ «Елецкая ГБ №1», откуда после улучшения состояния был переведён в паллиативное отделение, где умер от онкологии.

Данный клинический случай подтверждает сложность и запутанность диагностики при одновременном течении нескольких заболеваний головного мозга. Их лечение, безусловно, должно быть комплексным: например, при лечении этого пациента требовалось назначение и химиотерапии, и лучевой терапии по поводу нового очага в правом лёгком. Также этот случай демонстрирует сложность лечения именно онкологии головного мозга. Хотя стереотаксическая радиохирургия (с использованием гамма-ножа) и является прогрессивной методикой лечения онкологии головного мозга, всё же она пока не обеспечивает хороший прогноз и увеличение срока выживаемости онкобольных.