В Областную больницу № 3 г. Тобольска экстренно была госпитализирована пациентка П. 36 лет.
Жалобы
Женщина жаловалась на нарушение движений в нижних конечностях.
Ситуация осложнялась наличием у пациентки хронического заболевания — гепатита С.
Анамнез
При опросе выяснилось, что четыре месяца назад больную срочно прооперировали из-за перфорированной язвы желудка с разлитым гнойным перитонитом. Восстановление после операции осложнилось развитием гнойного пиелонефрита. В таком состоянии пациентку не выписали, ей было назначено длительное антибактериальное лечение. В общей сложности женщина провела в больнице более двух месяцев.По словам пациентки, во время пребывания в стационаре она придерживалась постельного режима и травм не получала, но это утверждение вызывает сомнения.После выписки женщина обратила внимание на слабость в нижних конечностях, но в больницу обратилась, только когда «ноги отказали», в связи с этим и была госпитализирована.
В целом плановые осмотры в поликлинике пациентка не проходит, за медицинской помощью обращается только при острых состояниях.
Обследование
В неврологическом статусе выявлен умеренный нижний парапарез — непроходимость нервных сигналов и ослабление мышечной активности обеих конечностей. Контроль над тазовыми функциями не утрачен.
КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника показала состояние после перенесённого спондилодисцита L2-L3 (воспалительного заболевания инфекционного характера) с разрушением тела L3 позвонка и кифотической деформацией (искривлением позвоночника) на данном уровне.
Диагноз
Состояние после перенесённого спондилодисцита L2, L3 позвонков с формированием абсолютного стеноза (критического сужения просвета в позвоночном столбе) на уровне L2-L3 и развитием нижнего парапареза
КТ поясничного отдела позвоночника до операции: измерение размеров позвоночного канала
КТ с 3D реконструкцией до операции: деформация на уровне L2-L3
КТ с 3D реконструкцией до операции: передняя и задняя проекции
КТ поясничного отдела позвоночника после операции
КТ с 3D реконструкцией после операции
1 / 5
Лечение
Пациентке проведена операция: транспедикулярная фиксация позвоночника L1-L4 и ламинэктомия L2 (удаление дужки позвонка с целью декомпрессии).Ход операции:• При положении пациентки лёжа на животе в проекции остистых отростков L1-L4 произведён прямой вертикальный разрез мягких тканей размером 10 см.• Надкостницы поперечных отростков и дугоотросчатых суставов отделены от костей. Кровотечение остановлено при помощи электрокоагуляции по ходу доступа.• Под контролем рентгена выявлены ножки L1 и L4 позвонков и сформированы каналы в тела самих позвонков, через которые в их ножки введены моноаксиальные педикулярные винты.• Проведена ламинэктомия позвонка L2. При ревизии твёрдой мозговой оболочки, окружающей спинно-мозговые корешки, на уровне L2-L3 позвонков обнаружены выраженные изменения рубцово-спаечного характера.• Рана промыта при помощи физраствора и раствора перекиси водорода. Поверх твёрдой мозговой оболочки уложена гемостатическая губка. Установлены две продольные штанги, закручены стопорные гайки.• В конце на рану наложен послойный шов нитью Викрил и асептическая повязка.
После операции в неврологическом статусе наблюдается положительная динамика: умеренный парапарез в нижних конечностях почти полностью регрессировал, жалобы на «онемения в ногах» также исчезли. На контрольной КТ видно состояние после успешной декомпрессии на уровне L2-L3 и установки транспедикулярной фиксирующей системы на уровне L1-L4.
Помимо проведённого лечения пациентке потребуется выполнение переднего спондилодеза L1-L4 (операции на позвоночнике для фиксирования позвонков путём их сращивания). В связи с этим дана рекомендация заранее обратиться в больницу, чтобы операция была плановой.
Заключение
Учитывая анамнез и результаты КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, можно предположить, что во время стационарного лечения у пациентки на уровне L2-L3 позвонков развился спондилодисцит. Характерным признаком этого заболевания в острой фазе является уменьшение рентгеновской плотности тел позвонков. Но во время проведения компьютерной томографии плотность тел L2 и L3 позвонков была высокой, что свидетельствовало о завершении воспалительного процесса и склерозировании тел позвонков. Вероятнее всего, антибактериальное лечение погасило воспаление не только в брюшной полости и почках, но и в позвоночнике. Однако после выписки из больницы, при переходе из лежачего положения в вертикальное, у пациентки стала увеличиваться кифотическая деформация. Патология привела к образованию стеноза позвоночного канала на уровне L2-L3, что и спровоцировало возникновение нижнего парапареза. С помощью транспедикулярной фиксации L1-L4 и декомпрессии на уровне L2 удалось устранить неврологические симптомы и стабилизировать позвоночный сегмент, то есть «экстренная» помощь была оказана успешно.
