На поликлинический приём в августе 2019 года обратилась беременная женщина 26 лет (срок 8 недель). Направлена гинекологом из женской консультации по месту жительства.
Жалобы
Пациентка жаловалась на тошноту и общую слабость, набор массы тела. Слабость была постоянной в течение дня, не уменьшалась после ночного сна. Также при опросе выяснилось, что пациентку беспокоят сухость кожи, выпадение волос, отёчность, склонность к запорам (стул раз в 2-3 дня с трудом), снижение настроения и сонливость.
Общее недомогание и слабость усиливались в холодное время года, с наступлением беременности состояние ухудшилось. Также пациентка замечала, что сухость кожи несколько усиливалась во время менструаций.
Анамнез
Подобное состояние наблюдалось около двух лет и до наступления беременности. Девушка отмечает период длительного вегетарианства, а также строгое соблюдение религиозных постов. За медицинской помощью не обращалась. В настоящее время употребляет животный белок в пищу.
Из анамнеза известно, что у матери пациентки имеется узловой зоб и сахарный диабет 2 типа. Хронические заболевания, травмы, операции отрицает. Аллергоанамнез — не отягощён. Вредные привычки отрицает.
Обследование
При осмотре обращает на себя внимание сухость и бледность кожи, пигментация локтей («грязные локти»), пастозность (отёчность) лица и кистей рук. Область шеи не изменена. Пальпаторно (при прощупывании) щитовидная железа безболезненна, плотно-эластической консистенции, не увеличена, узловые образования не определяются. Тремор, глазные симптомы отрицательные. Стрий (растяжек) нет.
По результатам УЗИ:
- объём щитовидной железы 16 мл;
- узловых образований нет;
- УЗ-признаки ХАИТ (хронического аутоиммунного тиреоидита).
По результатам биохимического обследования:
- гемоглобин 108 г/л;
- витамин Б12 566 пг/мл;
- ТТГ 6,6 МкМе/л;
- Т4 своб 13 нмоль/л;
- АТТПО 300 Ед;
- сахар крови 4,9 ммоль/л.
Диагноз
Беременность 8 недель. Субклинический гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы), аутоиммунный тиреоидит (хроническое воспалительное заболевание, связанное с разрушением и повреждением клеток щитовидной железы). Железодефицитная анемия лёгкой степени.
Лечение
Пациентке рекомендовано:
- Соблюдение режима труда и отдыха.
- Полноценное питание с включением в рацион животного белка, субпродуктов, уменьшением потребления кофеина, молока.
- Достаточное количество воды (не менее 30 мл на 1 кг массы тела).
- Заместительная гормональная терапия левотироксином в полной заместительной дозе под контролем ТТГ.
- Препараты железа в течение трёх месяцев под контролем уровня гемоглобина и ферритина.
- Препараты йода (200 мкг/сут на всё время беременности и лактации).
- Консультация терапевта для дообследования.
- Явка на приём каждый триместр беременности.
Через 6 недель: ТТГ 2,4 мкМЕ/мл, гемоглобиин 126 г/л, что расценивается как положительная динамика лечения. Также пациентка отметила улучшение самочувствия, уменьшение сухости кожи, уменьшение отёчности, нормализацию стула.
Таким образом, при своевременном назначении лечения выявленных болезней удалось улучшить состояние пациентки, уменьшить конкретные жалобы, а также избежать осложнений беременности, связанных с железодефицитом и гипотиреозом: невынашивания беременности, нарушения развития органов и систем плода, нарушения интеллектуального развития ребёнка в будущем.
Заключение
Данный случай показателен в отношении неспецифичности жалоб и симптомов при снижении функции щитовидной железы и анемии, быстрого улучшения клинической картины при адекватно назначенной терапии. Необходимо отметить, что норма ТТГ в первом триместре беременности строго до 2,5 мкМЕ/л и требует незамедлительной коррекции при выявлении гипотиреоза. В рассмотренном случае симптомы и выраженность гипотиреоза усугублялись длительной железодефицитной анемией на фоне уменьшения потребления животного белка, красного мяса и регулярной потери крови при менструациях.
