В пульмонологическое отделение Городской больницы № 5 г. Владимира 9 октября 2019 года поступил мужчина 39 лет.
Жалобы
При поступлении больной жаловался на кашель с зеленоватой, трудно отходящей мокротой и одышку при небольшой нагрузке. Кашель сопровождался болью в грудной клетке. Также отмечал «першение» за грудиной, резкую слабость, подъёмы температуры до 38-38,5 °C.
Ночью пациент замечал ознобы, сменяющиеся выраженной потливостью. Днём — слабость, боли в мышцах, суставах, слезотечение и рези в глазах.
Анамнез
Пациент заболел остро за 5 дней до поступления в больницу: у него поднялась температура до 39,5 °C, появился озноб, сухой изнуряющий кашель, выраженные головные боли и боли в мышцах. Своё состояние больной связывает с переохлаждением.
Начал самостоятельно принимать Анаферон и парацетамол. На следующий день пациент вызвал участкового терапевта, были назначены жаропонижающие препараты, Арбидол и Синупрет. Через три дня на фоне сохраняющейся температуры, общей слабости и кашля больной был вновь осмотрен врачом, рекомендован приём Амоксиклава, назначено проведение рентгена органов грудной клетки.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (от 09.10.2019) выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония (усиленный, деформированный лёгочный рисунок, на фоне которого имеется однородная инфильтрация средней интенсивности).
Больной был экстренно госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Пациент страдает гипертонической болезнью, постоянно использует Вальсакор 160 мг в сутки.
Курит длительно, индекс курильщика — 10 пачка/лет (индекс более 10 считается достоверным фактором риска хронической обструктивной болезни лёгких).
Работа не связана с вредностью (водитель).
Наследственность не отягощена, условия проживания нормальные. Аллергические реакции не отмечает.
Обследование
На момент поступления в больницу состояние пациента средней тяжести. Температура 38,7 °C. У больного нормостенический тип телосложения (пропорциональные размеры тела и правильное их соотношение), питание не повышено. Индекс массы тела 26. Кожные покровы бледные, лицо немного цианотично (синюшное). Задняя стенка глотки гиперемирована (есть покраснение), зерниста. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Грудная клетка обычной формы, левая половина несколько отстаёт в акте дыхания. Слева перкуторный (при простукивании) звук притуплен, аускультативно (при выслушивании) — дыхание ослаблено в нижних отделах слева, там же — крепитирующие (хрустящие) хрипы. Частота дыхания (ЧД) 22 в минуту.
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 95 в минуту, артериальное давление (АД) 140/80 мм рт. ст.
Живот обычной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются.
Стул и мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого не определяется (болезненные ощущения при постукивании по области проекции почек).
- Сатурация (насыщение крови кислородом) — 95 %.
- Общий анализ крови (ОАК) — лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 45 мм/ч.
- Общий анализ мочи (ОАМ) — без особенностей.
- Биохимический анализ крови — С-реактивный белок +++ (положительный результат).
- ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 97 в минуту, нарушение реполяризации, электрическая ось сердца (ЭОС) — горизонтальная.
- Общий анализ мокроты — слизисто-гнойная, лейкоциты 20-25 в п/зр.
- ПЦР на респираторные инфекции (мазок из зева и носа) — выявлена РНК вируса гриппа А (H1N1).
Диагноз
- Грипп H1N1, осложнённый вирусно-бактериальной пневмонией средней тяжести.
- Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гипертензия (АГ) II степени, риск III (высокий риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет).
- Недостаточность кровообращения (НК) I степени (скрытая).
- Хронический бронхит курильщика, обострение.
- Дыхательная недостаточность (ДН) I-II степень.
Рентгенограмма от 12.10. Картина интерстициальной пневмонии. Двусторонняя инфильтрация с изменениями по типу «матового стекла» и расширением корней.
Лечение
Пациенту назначено лечение:
- Осельтамивир (Тамифлю) в капсулах 75 мг/сутки.
- Ингавирин по 90 мг/сутки.
В соответствии с результатами микробиологического исследования назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 2,0 два раза в день внутривенно струйно), инфузия солевыми растворами, отхаркивающие препараты и бронхолитики.
На фоне проводимого лечения 12.10.2020 состояние больного ухудшилось: усилилась одышка до 26 в минуту, в покое и при нагрузке пациент отмечал боли в грудной клетке, сохранялась температура до 39 °C. Содержание кислорода в периферической крови снизилось до 90 %. На рентгенограмме от 12.10.2020 наблюдалась выраженная отрицательная динамика, двусторонняя инфильтрация.
Больной переведён в отделение реанимации, где проводилась кислородотерапия, была усилена антибактериальная терапия (цефепим+моксифлоксацин), терапия глюкозо-солевыми растворами, альбумином, антипротеазами (Гордокс) и сердечными гликозидами.
При наблюдении в динамике уменьшилась гипоксия, увеличилось насыщение крови кислородом (до 94 %), температура снизилась до 37,6 °C.
17.10.2019 больной переведён в отделение пульмонологии. На рентгенограмме от 20.10.2019 — выраженные остаточные изменения двусторонней полисегментарной пневмонии.
Далее в отделении проводилась противовирусная, антибактериальная, ингаляционная и отхаркивающая терапия, а также физиолечение.
В течение 4 дней температура тела больного нормализовалась. На рентгенограмме от 25.10 2019 отмечено усиление лёгочного рисунка в прикорневых отделах. Также отмечается нормализация анализов крови, уровень С-реактивного белка снижен.
26.10.2019 пациент был выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии с небольшим кашлем без мокроты.
Заключение
Данный клинический случай показывает тяжёлое течение гриппа H1N1, осложнённого внебольничной пневмонией с развитием полисегментарного двустороннего поражения лёгких и дыхательной недостаточности у пациента из группы риска (АГ, курение). Таким образом, можно судить о выраженном влиянии гриппа на дыхательную систему.
Тяжесть состояния вызвана быстрым прогрессированием поражения лёгких и дыхательной недостаточности. Подобное течение заболевания связано с отсутствием вакцинации и поздним началом противовирусной терапии.
Комплексное лечение проведено по стандарту медицинской помощи при осложнённых формах гриппа. Использование противовирусных, антибактериальных, дезинтоксикационных средств и кислородотерапии дало возможность излечения больного.
