В 2020 году пациент М. 73 лет пришёл на приём к врачу-гематологу по направлению дерматолога.
Жалобы
Мужчину беспокоили болезненные кожные высыпания на левой голени и большом пальце правой стопы.
Боль часто усиливалась к концу рабочего дня, иногда при холодной погоде, а после сна уменьшалась или полностью исчезала. Обезболивающие препараты облегчали состояние на несколько часов, хотя полностью не избавляли от боли.
Анамнез
В 2018 году мужчина тяжело перенёс грипп, по утрам «не мог открыть глаза». В мае 2019 года после физической нагрузки заметил слабость в руках, также уменьшилось поле зрения обоих глаз и нарушилось произношение (не мог произнести шипящие и звонкие согласные звуки). Головокружения и потери сознания не было.
Мужчина обратился в медицинский центр к неврологу. Врач направил его в Центр рассеянного склероза. Так как симптомы нарастали, пациента госпитализировали в неврологическое отделение ЦРБ. К тому моменту мужчина не мог нормально глотать (развилась дисфагия), у него сильно нарушилось произношение, наблюдался слабый тонус мышц кишечника (парез) и приступы кишечной непроходимости.
В стационаре пациенту установили назогастральный зонд для питания, провели колоноскопию и сделали длительные очистительные клизмы. После них пациент не мог нормально двигаться из-за мышечной слабости. На основании всех симптомов ему поставили диагноз «Миастения» (аутоиммунное заболевание, которое проявляется слабостью мышц). После этого пациента перевели в неврологическое отделение Новосибирской областной клинической больницы. Там для коррекции миастении мужчине назначили Калимин, Преднизолон и Хлористый кальций. Также провели сахароснижающую терапию Метформином 1000 мг/сутки. Этот препарат пациент принимает с 2008 года в связи с сахарным диабетом 2-го типа.
Осенью 2019 года мужчина впервые заметил единичные высыпания на левой голени. Примерно с декабря 2020 года симптомы усилились. Местное лечение пациент не проводил, в конце февраля 2020 года обратился к дерматологу. У врача возникло подозрение на криптогенный тромбоваскулит (воспаление сосудов с образованием тромбов), поэтому он направил пациента на консультацию к гематологу.
Мужчина родился и рос в Алтайском крае, работал в школе. С 23 лет у него без причины периодически поднималась температура. После переохлаждения (езды на открытой машине) возникло подозрение на периодическую болезнь (или средиземноморскую семейную лихорадку) — редкое наследственное заболевание, для которого характерны повторяющиеся короткие приступы лихорадки и болезненное воспаление брюшной полости, грудной клетки или суставов. Пациенту провели люмботомию (вскрытие забрюшинного пространства), рана зажила первичным натяжением.
В 45 лет мужчина переехал, в тёплое время года у него обострился парапроктит и образовался ректальный свищ. Ему провели радикальную операцию.
Со слов пациента, ОРВИ он болел редко, длительно лекарственные препараты не принимал, аллергии и интоксикаций не было
Несколько раз в год бывает обострение герпесвирусной инфекции в виде «простуды» на губах (Herpes labialis), которую обычно вызывает вирус простого герпеса 1-го или 2-го типа (ВПГ-1 или 2). У супруги пациента несколько лет назад обострялся опоясывающий герпес (Herpes zoster), вызванный ВПГ-3.
Наследственность отягощена: у отца рак гортани (62 года), у матери — онкология матки, ей провели радикальную гистерэктомию, в ходе которой удалили матку, регионарные лимфоузлы, маточные трубы, шейку, яичники и жировую клетчатку. У сестры — мастопатия (доброкачественное разрастание ткани молочной железы) и патология сердца. Старший брат умер в 60 лет из-за неуточнённого ХОБЛ. Контакта с токсическими веществами не было. Испытывает частые стрессовые нагрузки.
Обследование
На левой голени видны эритематозно-ангиоматозные пятна красновато-синего цвета с правильными контурами, а также округлые папулы и узлы с плоской поверхностью. Папулы и узлы размером с горошину прощупывались в глубоких слоях кожи. Консистенция узлов плотноэластическая, у них более тёмная окраска и есть тенденция к слиянию и изъязвлению.
Кроме высыпаний на голени, видны патологические изменения на большом пальце правой стопы.
Поражения на голени и большом пальце сопровождались болью и отёком обоих ног. На туловище, руках, слизистых оболочках и лице таких высыпаний не было. Зуд и жжение пациента не беспокоили.
В отёчных стопах пациент отмечал гиперэстезию (повышенную чувствительность) и парестезию (ощущение жжения, покалывания и ползания мурашек).
Предварительный диагноз (гематологический):
- Саркома Капоши — злокачественное новообразование кожи, происходящее из кровеносных и лимфатических сосудов. Идиопатическая (классическая) форма.
- Криптогенный тромбоваскулит с поражением голени и большого пальца правой стопы.
- Диабетическая ангиокапилляропатия (поражение капилляров) в рамках сахарного диабета 2-го типа. На фоне сахароснижающий терапии зафиксирована субкомпенсация диабета, т. е. среднетяжёлое течение болезни с уровнем глюкозы в крови не выше 13,9 ммоль/л и отсутствием ацетона в моче.
- Миастения. Умеренно компенсированная на фоне стероидной терапии Преднизолоном и Метилпреднизолоном в дозе 1,25 мг/кг в сутки.
- Лимфедема обоих стоп по типу элефантиаза — прогрессирующего лимфатического отёка с замещением подкожно-жировой клетчатки соединительной тканью.
Чтобы уточнить диагноз, пациенту провели обследования.
Общий анализ крови (ОАК) — без патологии.
Иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ типов 1 и 2, вирусный гепатит С и В — отрицательный.
ИФА на антитела:
- к вирусу герпеса человека типа 8 (ВГЧ-8) — отрицательный;
- к вирусу герпеса человека типа 6 (ВГЧ-6) — положительный на иммуноглобулин G (IgG).
С-реактивный белок (СРБ) — 6,2 г/л (выше нормы).
Спектр антифосфолипидных антител — в пределах нормы.
Анализ воспалительной жидкости (экссудата) с поражённой кожи методом ПЦР:
- на ВГЧ-5, 6 и 7 — отрицательный;
- на ВГЧ-8 — положительный.
Гистологическое исследование биоптата (образца ткани) саркоматозного элемента выявило множество хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток с кровоизлияниями и характерным скоплением воспалительной жидкости с лейкоцитами и макрофагами.
Иммуногистохимическое исследование биоптата:
- белок CD 34 — реакция положительная в ядрах эндотелиоцитов сосудов, что подтверждает саркому Капоши;
- ВГЧ-8 — реакция положительная в ядрах веретеновидных клеток.
Диагноз
Основной диагноз: С46.0 Саркома Капоши, идиопатический (классический, не передающийся по наследству) тип, папулёзная стадия, диссеминированная (распространённая) форма, связанная с длительным присутствием в организме ВГЧ-8.
Сопутствующие диагнозы:
- Умеренная компенсация миастении на фоне стероидной терапии.
- Сахарный диабет 2-го типа, диабетическая ангиокапилляропатия несистемного характера.
- Криптогенный системный микротромбоваскулит без признаков системного заболевания соединительной ткани, прогрессирующая форма.
- Лимфедема обеих ног.
Лечение
Был собран мультидисциплинарный консилиум, и по его решению пациенту назначили комплексную терапию, которая включала:
- антикоагулянты (противосвёртывающие препараты) группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с переходом на ангиопротекторы группы гепариноидов;
- флеботоники (препараты, улучшающие кровообращение в венах);
- местную заживляющую терапию на область открытой биопсии кожи.
В качестве терапии первой линии предложили провести химиотерапию препаратом Доксорубицин (Келикс) в дозе 2 мг/мл 25 мл — суточная доза 150 мг внутривенно один раз в 2 недели, далее один раз в месяц под контролем СРБ, креатинина, ОАК и белка.
В качестве второй линии терапии — противоопухолевый препарат Проспидин. Однако его эффективность против вируса не подтверждена.
Также пациенту рекомендовали диспансерное наблюдение у дерматоонколога, сосудистого хирурга, гематолога и невролога. Если усилятся васкулитоподобные симптомы, нужно скорректировать стероидную терапию.
Через две недели лечения боль в голени справа уменьшилась, а через четыре недели боль стала беспокоить всё реже.
На месте саркоматозного процесса на голени появились подсохшие корочки, что указывает на улучшение состояния.
Заключение
Герпесвирусная инфекция — распространённое вирусное заболевание, поражающее более 80 % населения планеты. Этот клинический случай подтверждает известные трудности в диагностике таких заболеваний, как саркома Капоши, криптогенный васкулит и осложнённая периодическая болезнь. Эти трудности связаны со смешанной герпесвирусной природой заболеваний.
Интересной особенностью случая стал быстрый и полный эффект от лечения препаратами группы доксорубицина, хотя лекарства для направленного уничтожения ВГЧ-8 пока не разработано.
