Пациент 42 лет направлен из Заволжской ЦРБ на оперативное лечение в нейрохирургическое отделение Кинешемской ЦРБ (Ивановская область).
Жалобы
Пациент жаловался на головную боль, тошноту и боль в области ран на голове.
Мужчина несколько дней злоупотреблял алкоголем. Травма получена в драке на фоне алкогольного опьянения.
Анамнез
Неизвестные избили пациента монтировкой. В день травмы больной был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приёмное отделение Кинешемской ЦРБ. Пациента осмотрел дежурный нейрохирург, была выполнена первичная хирургическая обработка ран головы.
На компьютерной томографии выявлена травматическая патология черепа и головного мозга. От предложенной госпитализации пациент отказался. Повторно доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи по направлению из участковой больницы по месту жительства.
У пациента нет постоянной работы. Зарабатывает вахтовым методом. Периодически возникают многодневные периоды злоупотребления алкоголем: «уходит в запой».
Обследование
При осмотре на голове имеются 4 ушитые раны линейной формы с неровными краями размерами от 4 до 6 см.
Неврологический статус:
- Сознание ясное, пациент адекватен (по шкале комы Глазго — 15 баллов).
- Двигательных и чувствительных нарушений нет.
- Умеренно выраженный менингеальный синдром (головная боль, тошнота).
- Имеются признаки начинающегося абстинентного синдрома: тремор (дрожание) кистей, возбуждённость.
КТ головного мозга при поступлении. Описание рентгенолога:
- Субдуральная (между твёрдой мозговой оболочкой и веществом головного мозга) и эпидуральная (между внутренней поверхностью костей черепа и твёрдой мозговой оболочкой) гематома в правом полушарии.
- Травматическое субарахноидальное (в полость между паутинной и мягкой оболочками мозга) кровоизлияние.
- Отёк головного мозга.
- Пневмоцефалия (скопление воздуха внутри черепной коробки).
- Умеренное латеральное смещение срединных структур влево до 4 мм.
- Оскольчатый вдавленный перелом правой теменной кости.
- Линейный перелом затылочной кости.
- Перелом клеток решётчатого лабиринта справа с признаками эмфиземы (скопления воздуха) тканей правой орбиты.
- Гемосинус (скопление крови в придаточной пазухе носа) клеток решётчатого лабиринта справа.
Рентгенограмма лёгких при поступлении: лёгкие пневматизированы (одинаковые с обеих сторон), корни не расширены, синусы свободные, диафрагма ровная, cor (сердце) соответственно возрасту.
Диагноз
- Открытая проникающая черепно-мозговая травма.
- Ушиб головного мозга средней степени.
- Острая пластинчатая субдуральная гематома в правой височно-теменной области.
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
- Пневмоцефалия.
- Открытый импрессионный (вдавленный) перелом правой теменной кости.
- Ушибленные раны мягких тканей головы.
КТ головного мозга при поступлении
Вид операционного поля с планируемой линией разреза
Вид операционного поля после скелетирования кости
Вид выпиленного краниотомом костного лоскута в деформированным участком
Вид костного лоскута после репозиции вдавленного участка
Вид изнутри костного лоскута после репозиции вдавленного фрагмента
Вид операционного поля после удаления субдуральной гематомы
Вид операционного поля после укладки костного лоскута
КТ головного мозга после операции
1 / 9
Лечение
Пациенту назначена операция.
Антибактериальная профилактика перед операцией: ампициллин 1 г + сульбактам 0,5 г.
Антибактериальная профилактика во время операции: линкомицин 2,0.
Ход операции:
- Выполнен дугообразный разрез мягких тканей с захватом имеющейся раны.
- Скелетирована кость (надкостница отделена от кости). Гемостаз (остановка кровотечения) по ходу доступа. Визуализирован импрессионный перелом правой теменной кости.
- Краниотомом наложено фрезевое отверстие ниже вдавленного перелома и выпилен костный лоскут 5,0 х 6,0 см с захватом имеющегося импрессионного перелома. Костный лоскут временно удалён.
- Выполнена репозиция вдавленных фрагментов.
- Твёрдая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта подковообразным разрезом. Путём аспирации (всасывания) и отмывания физиологическим раствором удалена пластинчатая субдуральная гематома малого объёма. ТМО ушита непрерывным швом с одновременным подшиванием по периметру трепанационного окна.
- Костный лоскут многократно обработан 3 % раствором перекиси водорода и уложен на место. Выполнен послойный шов раны. Кожные края ушиты непрерывным швом по Мультановскому.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионно-дезинтоксикационная терапия в сочетании с карбамазепином (для снятия абстинентного синдрома) и антибактериальная терапия (ампициллин + сульбактам, левофлоксацин). Для обезболивания и снятия воспаления применялись нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
На контрольной КТ головного мозга в послеоперационном периоде видна положительная динамика: состояние после краниотомии, репозиции вдавленных фрагментов теменной кости, удаления субдуральной гематомы, регресса дислокации срединных структур стабильное.
Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты.
Пациент выписан на амбулаторное лечение.
Заключение
Наличие краниотома позволяет аккуратно выпилить костный лоскут с включением деформированного участка кости, а затем выправить костную деформацию. После удаления оболочечной гематомы исправленный лоскут уложен на место: целостность черепа сразу же восстановлена.
Эта тактика в косметическом и лечебном плане выгоднее, чем чаще применяемая резекционная трепанация при вдавленном переломе, когда деформированный фрагмент кости выкусывается, формируется дефект кости, который закрывается краниопластиной либо сразу же, либо уже при повторном оперативном вмешательстве.
