Цистоцеле - симптомы и лечение

Цистоцеле (Сystocele; от греч. цисто — мочевой пузырь + целе — выбухание, припухлость) — состояние, при котором мочевой пузырь смещается из своего типичного положения и провисает через переднюю стенку влагалища.

При заболевании пациенток в первую очередь беспокоит ощущение «выпуклости» во влагалище либо визуальные изменения. Без лечения цистоцеле прогрессирует и может значительно влиять на общее качество жизни, психическое и сексуальное здоровье женщины.

Это состояние ещё называют передним пролапсом из-за вовлечения в процесс именно передней стенки влагалища.

Цистоцеле

Распространённость

Распространённость пролапса (опущения) тазовых органов увеличивается с возрастом, достигая пика в 60–69 лет. Хотя при осмотре на приёме у доктора пролапс разной степени определяется у 41–50 % женщин этого возраста, лишь 3 % пациенток жалуются на те или иные симптомы .

Прогнозируется, что к 2050 году заболеваемость пролапсом тазовых органов увеличится по сравнению с 2010 годом на 46 %, до 4,9 млн. Это связано как с увеличением продолжительности, так и с изменением образа жизни людей в целом — малоподвижностью и сидячей работой .

Причины цистоцеле

Цистоцеле возникает из-за слабости мышц и связок малого таза. К основным сопутствующим факторам риска относят избыточный вес (ожирение), пожилой возраст и количество родов. Заболевание также может развиться после операций на органах малого таза и при наследственной предрасположенности (патология выявлена у мамы и/или сестры, бабушки) .

Разберём подробнее причины и факторы риска:

• Избыточный вес (ожирение): пациентки с избыточным весом (индекс массы тела, ИМТ, от 25 до 30) и с ожирением (ИМТ > 30) чаще страдают пролапсом тазовых органов по сравнению с женщинами, у которых ИМТ в пределах нормы (< 25). Более того, связь ожирения и опущения тазовых органов становится очевиднее при выраженном пролапсе, т. е. когда уже есть яркие симптомы заболевания . Риск прогрессирования цистоцеле на 32 % выше у женщин с избыточной массой тела и на 48 % — при ожирении . С другой стороны, в нескольких исследованиях установлено, что снижение веса не приводит к исчезновению пролапса, а в ряде случаев даже ухудшает клиническую картину заболевания. Но сроки и методы снижения массы тела в этих исследованиях не описываются .

ИМТ

• Пожилой возраст: некоторые исследования подтверждают связь между пролапсом тазовых органов и старением . Вероятно, пролапс вызван возрастными анатомическими изменениями тазовых органов, изменениями в кровеносной и нервных системах. Всё это в совокупности приводит к слабости тазового дна и, как следствие, — к цистоцеле .
• Роды: нарушения тазового дна встречаются у 12,8 % нерожавших женщин и в 18,4, 24,6 и 32,4 % случаев при одних, двух и трёх родах . Кроме того, тазовый пролапс чаще развивается при использовании щипцов в родах, так как это дополнительно травмирует анатомические структуры таза .

Другие состояния, например повышенное внутрибрюшное давление (на фоне запоров или хронических лёгочных заболеваний, сопровождающихся сильным кашлем), нарушение синтеза коллагена, гистерэктомия (удаление матки), также влияют на структуры тазового дна и могут приводить к цистоцеле .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Большинство женщин с пролапсом тазовых органов не отмечают каких-либо симптомов или жалуются на ощущение выпуклости или инородного тела во влагалище .

Все симптомы, которые беспокоят женщин с опущением мочевого пузыря, можно условно разделить на три группы:

1. Симптомы со стороны влагалища:
2. Выпячивание влагалища. Беспокоит припухлость, «что-то спускающееся» или «выпадающее» через вход во влагалище. Припухлость может прощупываться женщиной, быть замечена при осмотре половым партнёром или самостоятельно с помощью зеркала.
3. Давление в области таза. Женщины жалуются на чувство тяжести или давления, ощущение дискомфорта или боли в области таза и/или надлобковой области.
4. Выделения из влагалища. При изъязвлении опущенной стенки влагалища могут появляться кровянистые и/или различные выделения воспалительного характера.
5. Стабилизация. Чтобы облегчить мочеиспускание и дефекацию, приходится вручную вправлять пролапс и/или надавливать руками, чтобы создать дополнительное давление на влагалище, промежность или прямую кишку.
6. Боль в пояснице.Боль возникает в области поясницы или крестца, ощущается как «менструальноподобная», но связана именно с пролапсом
7. Мочевые симптомы:
8. Пролапс уретры (уретероцеле). Пациентки описывают это состояние как припухлость в области наружного отверстия уретры.
9. Дизурия. Может беспокоить затруднённое начало мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённые позывы или непроизвольное подтекание мочи.
10. Аноректальные симптомы (возникают реже):
11. Аноректальный пролапс. Ощущение «выпячивания» или «чего-то опускающегося» в области прямой кишки. Припухлость может прощупываться женщиной, быть замечена при осмотре половым партнёром или самостоятельно с помощью зеркала.
12. Выпадение прямой кишки. Заметное визуально и при ощупывании выпадение прямой кишки .

Опущение органов таза происходит из-за слабости структур, окружающих влагалище, которые в норме должны этому препятствовать. Общепризнанной считается теория DeLancey и соавторов о трёх уровнях поддержки влагалища, сформированных мышечно-связочным аппаратом малого таза :

1. Апикальная часть влагалища — соединяется со стенками таза и крестцом кардинальными и крестцово-маточными связками. Нарушения этого уровня проявляются выпадением свода влагалища.
2. Средняя часть влагалища — крепится спереди и сбоку к сухожильной дуге фасции таза и сзади к мышцам, поднимающим анус. Фасции Гальбана и Денонвилье обеспечивают стойкость передней и задней стенок влагалища и служат своеобразным упором между влагалищем и соседними органами. При возникновении проблем на этом уровне формируется уретероцеле, цистоцеле и ректоцеле.
3. Дистальная часть влагалища (на расстоянии 3 см внутрь от входа во влагалище) — включает спереди уретру и сзади сухожильный центр промежности . Нарушения третьего уровня поддержки приводят к более выраженному опущению, с зиянием отверстия влагалища и снижением тонуса мышц промежности.

Трехуровневая поддержка тазового дна

В 1998 году гинекологи из США описали, как развивается нарушение функций тазовых органов. Они впервые представили этот механизм как многоступенчатый процесс, выделив предрасполагающие, провоцирующие, способствующие и декомпенсирующие факторы риска .

Читать далееАбсцесс простаты: причины, симптомы и лечение

Предрасполагающие факторы риска являются неуправляемыми, т. е. их нельзя изменить. К ним относят генетические и расовые факторы: нарушение (дисплазия) соединительной ткани, поражения мышц и периферических нервов (нейромиопатии), генетические заболевания и европеоидную расу.

Провоцирующие факторы связаны с повреждением анатомических структур таза. Таковыми являются частые и многократные роды, крупный плод, манипуляции при родах, удаление матки (гистерэктомия), повреждение нервно-мышечной системы при операциях или травмах.

Способствующие факторы являются управляемыми, к ним относятся образ жизни, регулярный подъём тяжестей, избыточная масса тела и ожирение, частые потуги при запорах и лёгочные заболевания, которые сопровождаются кашлем.

К декомпенсирующим факторам относится возраст: у пожилых женщин снижается уровень эстрогенов, что способствует атрофии мышечной и соединительной тканей тазового дна .

На фоне вышеуказанных механизмов происходит изменение анатомических взаимоотношений органов малого таза, из-за чего нарушаются их функции.

Цистоцеле — это синоним переднего пролапса. Вместе с задним и апикальным пролапсами он объединяется одним общим термином — «пролапс тазовых органов». Такая анатомическая классификация соответствует опущению определённых стенок влагалища, а именно передней (цистоцеле), задней (ректоцеле) и апикальной (верхней части влагалища). .

Виды пролапса тазовых органов

В 1996 году Международное общество по борьбе с недержанием мочи (ICS) впервые стандартизировало состояние пролапса тазовых органов и предложило систему оценки пролапса (POP-Q), которая активно используется врачами:

• стадия 0: пролапса нет;
• стадия I: самая дистальная (наружная) часть пролапса находится более чем на 1 см выше уровня гимена (складки влагалища, где ранее располагалась девственная плева);
• стадия II: самая дистальная часть пролапса расположена на расстоянии 1 см выше или ниже гимена;
• стадия III: самая дистальная часть пролапса более чем на 1 см выходит за пределы плоскости гимена, при этом общая длина влагалища уменьшается не более чем на 2 см;
• стадия IV: наблюдается полный выворот или выворот не менее 2 см от общей длины влагалища .

Стадии тазового пролапса по классификации POP-Q [13]

Цистоцеле само по себе не опасно для жизни, но если не предпринимать меры для устранения симптомов, заболевание прогрессирует и может перерасти в тяжёлые состояния. Из-за выпячивания стенки мочевого пузыря во влагалище может нарушиться мочеиспускание и развиться инфекция, что может привести к нарушению работы почек.

Если выпадение выходит за пределы входа во влагалище, слизистая влагалища начинает «взаимодействовать» с окружающими структурами, становится более сухой, на ней могут образоваться язвы, которые в дальнейшем будут кровоточить и могут осложниться развитием инфекции.

Кроме того, женщины с цистоцеле часто сталкиваются с трудностями в сексуальной жизни, что приводит и к психологическим нарушениям . Сексуальная дисфункция может быть вызвана физическими, психологическими факторами или причинами, связанными с неприятием состояния женщины её партнером. Пролапс может привести к диспареунии, недержанию мочи, в том числе во время полового акта, сухости и непроходимости половых путей .

Чтобы оценить выраженность симптомов, можно заполнить опросники (или хотя бы один из них) и уже с ними прийти на приём к врачу:

• реестр расстройств таза (Pelvic Floor Distress Inventory-20);
• опросник для оценки влияния тазовых расстройств (Pelvic Floor Impact Questionnaire-7);
• опросник для оценки влияния пролапса тазовых органов или недержания мочи на половую функцию (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function-12) .

Pelvic Floor Distress Inventory-20

Осмотр

Кроме предметного осмотра на кресле, для постановки диагноза важен и осмотр в целом, во время которого врач оценивает признаки дисплазии соединительной ткани. Может наблюдаться повышенная эластичность кожи, признаки варикоза, грыжи передней брюшной стенки, плоскостопие и избыточная подвижность суставов .

Читать далееАденома простаты: лечение у мужчин, симптомы адменомы предстательной железы

При осмотре на гинекологическом кресле врач оценивает степень опущения по вышеописанной классификации POP-Q.

Комплексное уродинамическое исследование

Для диагностики функциональных и структурных нарушений необходимо выполнить комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) и иногда цистоскопию (осмотр мочевого пузыря специальной камерой).

В КУДИ входят:

• урофлоуметрия (оценка скорости потока мочи);
• цистометрия (измерение давления в мочевом пузыре при наполнении и опорожнении);
• профилометрия (изменение давления в мочеиспускательном канале);
• исследование «давление-поток» ( оценка того, как изменяется давление в мочевом пузыре при опорожнении);
• электромиография мышц тазового дна (оценка их способности сокращаться);
• определение остаточного объёма мочи.

Урофлоуметрия

Результаты КУДИ помогут определить тактику лечения и/или подобрать более адекватную терапию после операции.

Ультразвуковое исследование

УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря с определением остаточной мочи помогут исключить сопутствующие гинекологические заболевания и более точно описать степень нарушения мочеиспускания.

УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря

Проктография и магнитно-резонансная томография

При выраженных сопутствующих симптомах со стороны прямой кишки для исследования степени сопутствующего ректоцеле может быть выполнено исследование с контрастным препаратом (проктография). Также для планирования оперативного лечения может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) области таза .

Эти и другие исследования позволяют не только оценить степень тяжести цистоцеле, но и степень опущения соседних органов, так как цистоцеле не всегда бывает изолированным.

Анализ мочи

Анализ мочи может быть назначен для исключения острого воспалительного процесса, но никакие специфические маркеры цистоцеле в общем анализе мочи не определяются. В ряде случаев, для чистоты результата, общий анализ мочи может быть собран врачом с помощью катетера, который вводится в мочевой пузырь.

Лечение пролапса тазовых органов, в частности цистоцеле, может быть консервативным (без проведения операции) или хирургическим.

Консервативное лечение

При выявлении цистоцеле важно скорректировать образ жизни, чтобы уменьшить избыточное давление на органы малого таза. Для этого нужно снизить вес, исключить тяжёлые физические нагрузки, вылечить запор и заболевания, сопровождающиеся кашлем .

Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля) оказывают как лечебный эффект, так и профилактический. При регулярных тренировках уменьшается выраженность симптомов цистоцеле и уменьшается степень тяжести пролапса по POP-Q на 1–2 см. При правильных тренировках мышц тазового дна может быть достигнут выраженный эффект в отношении недержания мочи. Эффективность занятий напрямую зависит от правильной техники выполнения, поэтому начинать тренировки необходимо под наблюдением врача. С этой целью упражнения могут проводиться под контролем УЗИ и/или тренировки по принципу биологической обратной связи (БОС). БОС-терапия заключается в преобразовании мышечного сокращения в визуальный и/или акустический сигнал, чтобы пациенту было легче понять, как правильно выполнять упражнение .

БОС-терапия

При цистоцеле во влагалище может быть установлен пессарий, который создаёт механическую поддержку органов малого таза. Пессарий подбирается индивидуально, за ним требуется определённый уход и регулярное наблюдение у гинеколога. Многие пессарии можно самостоятельно снимать и обрабатывать.

Рекомендуется:

• промывать пессарий как минимум раз в неделю либо чаще;
• перед повторной установкой после промывания и высушивания необходимо смазывать пессарий водным лубрикантом.

Основные показания для установки пессария: нежелание проходить хирургическое лечение, повторное появление пролапса (рецидив), подготовка к беременности в ближайшее время, беременность или послеродовый период .

Пессарии

Хирургическое лечение

Основной хирургический метод лечения цистоцеле — это передняя кольпорафия (ушивание передней стенки влагалища с удалением излишков ткани при необходимости). По разным данным, эффективность операции варьируется от 35 до 70 %.

Кроме того, может быть выполнена лапароскопическая сакровагинопексия, при которой синтетический сетчатый имплант фиксируют к стенкам влагалища и подтягивают к стенкам таза. При этой операции риск развития болезненного полового акта и/или укорочения влагалище ниже, эффективность составляет от 60 до 89 %, но после операции требуется продолжительный восстановительный период . Он длится около 3–4 недель, в это время необходимо исключить физическую нагрузку, половую жизнь, прогревания и купания в водоёмах. Также хирург даст рекомендации по уходу за операционной раной в зависимости от того, какие швы он накладывал.

Выбор той или иной операции индивидуален. Пациентки принимают решение совместно с врачом после объяснения им всех плюсов и минусов каждого метода. Кроме того, может выполняться комбинированное лечение.

Цистоцеле не угрожает жизни, более того — на начальных стадиях большинство пациенток не испытывают каких-либо симптомов. При первых проявлениях заболевание, как правило, хорошо поддаётся консервативной терапии. С другой стороны, примерно у 30 % женщин после операции цистоцеле развивается повторно. При этом почти половина рецидивов наблюдается среди пациенток, которым выполнена пластика органов таза местными тканями (передняя кольпорафия). Операции с использованием сетчатых имплантов также не лишены недостатков: среди имплант-ассоциированных симптомов можно выделить эрозии слизистой влагалища — 1–19 % по разным данным, синехии влагалища — 0,3 %, эрозию мочевого пузыря — 0,2 %, формирование свищей — 0,15 %, хронический болевой синдром — 2,9–18,3 %, впервые возникшую диспареунию — 2,2–27,7 %; инфицирование — 0,6 % . В США и Великобритании стараются избегать установки сетчатых имплантов, но в Европе и в России — это широко распространённая операция.

Профилактика цистоцеле

Для профилактики нужно корректировать факторы риска развития пролапса тазовых органов и регулярно наблюдаться у врача.

При возникновении симптомов цистоцеле необходимо обратиться к доктору. Такое состояние не является нормой, в том числе для пожилых женщин, — коррекция возможна в любом возрасте .

1. Iglesia C. B., Smithling K. R. Pelvic Organ Prolapse // Am Fam Physician. — 2017. — № 3. — Р. 179–185.ссылка
2. Wu J. M., Hundley A. F., Fulton R. G., Myers E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050 // Obstet Gynecol. — 2009. — № 6. — Р. 1278–1283.ссылка
3. Makajeva J., Watters C., Safioleas P. Cystocele // StatPearls Publishing. — 2022.ссылка
4. Giri A., Hartmann K. E., Hellwege J. N. et al. Obesity and pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Am J Obstet Gynecol. — 2017. — № 1. — Р. 11–26.ссылка
5. Kudish B. I., Iglesia C. B., Sokol R. J. et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse // Obstet Gynecol. — 2009. — № 1. — Р. 81–88.ссылка
6. Myers D. L., Sung V. W., Richter H. E. et al. Prolapse symptoms in overweight and obese women before and after weight loss // Female Pelvic Med Reconstr Surg. — 2012. — № 1. — Р. 55–59.ссылка
7. Swift S., Woodman P., O’Boyle A. et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects // Am J Obstet Gynecol. — 2005. — № 3. — Р. 795–806.ссылка
8. Kudish B. I., Iglesia C. B., Gutman R. E. et al. Risk Factors for Prolapse Development in White, Black, and Hispanic Women // Female Pelvic Med Reconstr Surg. — 2011. — № 2. — Р. 80–90. ссылка
9. Moalli P. A., Shand S. H., Zyczynski H. M. et al. Remodeling of vaginal connective tissue in patients with prolapse // Obstet Gynecol. — 2005. — № 5. — Р. 953–963.ссылка
10. Nygaard I., Barber M. D., Burgio K. L. et al. Pelvic Floor Disorders Network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. — 2008. — № 11. — Р. 1311–1316.ссылка
11. Sze E. H., Sherard G. B., Dolezal J. M. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse // Obstet Gynecol. — 2002. — № 5. — Р. 981–986.ссылка
12. Aboseif C., Liu P. Pelvic Organ Prolapse // StatPearls Publishing. — 2022.ссылка
13. International Continence Society (ICS). ICS Standart 2020–2021. — Р. 139.
14. DeLancey J. O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy // Am J Obstet Gynecol. — 1992. — Vol. 166. — P. 1717–1724.ссылка
15. Хитарьян А. Г., Праздников Э. Н., Дульеров К. А. и др. Двухуровневая пластика тазового дна в хирургическом лечении ректоцеле // Колопроктология. — 2016. — № 2. — С. 17–24.
16. Гвоздев М. Ю., Тупикина Н. В., Касян Г. Р., Пушкарь Д. Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога // Методические рекомендации. — 2016. — № 3. — С. 58.
17. Bump R. C. Norton P. A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction // Obstet Gynecol Clin North Am. — 1998. — № 4. — Р. 723–746.ссылка
18. Рахимова Б. С. Значимость провоцирующих и содействующих факторов риска развития пролапса тазовых органов у жительниц Таджикистана // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. — 2020. — № 1. — С. 75–79.
19. Weintraub A. Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int Braz J Urol. — 2020. — № 1. — Р. 5–14. ссылка
20. Hamahata Y., Akagi K., Maeda T. et al. Management of Pelvic Organ Prolapse (POP) and Rectal Prolapse // J Anus Rectum Colon. — 2022. — № 2. — Р. 83–91.ссылка
21. Handa V. L., Cundiff G., Chang H. H., Helzlsouer K. J. Female sexual function and pelvic floor disorders // Obstet Gynecol. — 2008. — № 5. — Р. 1045–1052.ссылка
22. Гвоздев М. Ю., Тупикина Н. В., Пушкарь Д. Ю., Касян Г. Р. Первый опыт применения в России бестроакарных сетчатых технологий в лечении больных с тазовым пролапсом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — № 5. — С. 57–63.
23. Буянова С. Н., Титченко Л. И., Яковлева Н. И. и др. Фенотипический комплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клиническая медицина. — 2003. — № 8. — С. 42–48.
24. Чурсин В. В., Жорова В. Е., Буралкина Н. А. и др. Взгляд хирурга на нерешённые вопросы пролапса тазовых органов // Гинекология. — 2018. — № 1. — С. 88–91.