Эндофтальмит - симптомы и лечение

Эндофтальмит — это тяжёлое воспаление внутри глазного яблока, вызванное проникновением бактерий, грибков, паразитов или иной причиной . Сопровождается воспалением стекловидного тела и/или внутриглазной жидкости. Может привести к потере зрения и самого глаза. Требует незамедлительного лечения и регулярного наблюдения.

Воспаление стекловидного тела

Эндофтальмит встречается редко. Его частота зависит от причины заболевания. Например, после удаления катаракты эндофтальмит развивается примерно в 0,1 % случаев, а после проникающей травмы глаза — в 3-10 % случаев . Болеют им как мужчины, так и женщины.

Воспаление бывает инфекционным и неинфекционным (стерильным). Первая форма намного опаснее, требует проведения операции. Вторая форма менее грозная. Она возникает гораздо реже. Её можно устранить медикаментозно.

Инфекционный эндофтальмит может быть экзогенным и эндогенным. При экзогенном эндофтальмите инфекция проникает в глаз из внешней среды, при эндогенном — распространяется внутри организма через кровь или лимфу. Вероятность развития болезни зависит от состояния иммунитета, степени агрессивности патогена и других факторов .

Эндогенный эндофтальмит может возникнуть на фоне ослабленного иммунитета после стоматологического лечения, общехирургической операции или внутривенных инъекций. Этому способствует:

• длительный приём иммуносупрессоров и глюкокортикостероидов;
• сахарный диабет;
• хроническая почечная недостаточность;
• СПИД;
• очаги воспаления и хронической инфекции: эндокардит, синусит, тонзиллит, абсцессы и др.

К причинам экзогенного эндофтальмита относят:

• офтальмологические операции по удалению катаракты и глаукомы;
• хирургическое лечение диабетической ретинопатии, отслойки сетчатки, язвы роговицы или кератоконуса;
• инъекции в стекловидное тело;
• проникающую травму глаза.

Наиболее частыми возбудителями инфекционного эндофтальмита являются бактерии, в частности стрептококковая и стафилококковая инфекция, которые проникают в глаз после операции по удалению катаракты. Реже развитие болезни провоцируют грибы рода Candida или простейшие . Как правило, это происходит на фоне ослабленного иммунитета.

Причины неинфекционного эндофтальмита пока неизвестны. Зачастую он развивается после инъекций в стекловидное тело. Предполагается, что он возникает как реакция иммунитета на компоненты препарата, вводимого в полость глаза. К этому может предрасполагать просроченность препарата или нарушение условий его хранения .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Проявления эндофтальмита разнообразны. Заболевание может развиваться как остро с внезапной интенсивной глазной болью и быстро прогрессирующей потерей зрения, так и в форме хронического вялотекущего процесса. При этом постепенно ухудшается зрение, покраснеет конъюнктива, мутнеет роговица, образуется гипопион — скопление гноя в передней камере глаза.

Скопление гноя и покраснение глаза при эндофтальмите

Наиболее распространёнными симптомами эндофтальмита являются: снижение остроты зрения и боль в глазу. Степень и вариации их проявлений и сочетаний зависят от причины заболевания, остроты течения и времени оказания медицинской помощи. Важно отметить, что 25 % людей могут не испытывать боль .

Послеоперационный эндофтальмит может быть ранним и поздним. Ранний возникает спустя несколько недель после операции, поздний — через несколько месяцев или лет .

Ранние симптомы могут включать в себя:

• резкое снижение остроты зрения на стороне поражённого глаза;
• глазную боль, усилившуюся после операции;
• покраснение глаз различной интенсивности;
• отёк или припухлость век.

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

Поздние симптомы более мягкие и менее выраженные. Они могут включать в себя:

• затуманенное зрение;
• повышенную чувствительность к яркому свету или светобоязнь;
• слабую тупую боль в глазах.

Посттравматический эндофтальмит, как правило, проявляется ярко. К его симптомам относятся:

• резкое снижение зрения на стороне поражённого глаза;
• глазная боль, усиливающаяся с каждым днём;
• покраснение глаз;
• отёк век.

Гематогенный эндофтальмит вызван распространением инфекции через кровоток и её оседанием в глазу. Симптомы могут развиваться постепенно и быть довольно незначительными. К ним относятся:

• лёгкое снижение зрения в течение нескольких недель;
• появление «поплавков» — тёмных, полупрозрачных плавающих фигур в поле зрения.

«Поплавки» перед глазами

Глаз человека состоит из трёх камер: передней, задней и витреальной. Через переднюю и заднюю камеры циркулирует внутриглазная жидкость, которая питает роговицу и хрусталик и поддерживает внутриглазное давление. Витреальная камера заполнена стекловидным телом. Оно представляет собой студенистый прозрачный гель, состоящий на 98 % из гиалуроновой кислоты и воды .

Камеры глаза

Источником патогенов при экзогенном эндофтальмите становятся бактерии, находящиеся на поверхности глаза или в окружающей среде. При эндогенном эндофтальмите инфекция проникает либо из временного очага (например, через центральный венозный катетер или антиглаукомный дренаж в глазу), либо из постоянного очага (абсцесс печени и др.).

Воспалительный процесс, как правило, начинается в передней и задней камерах глаза. Через некоторое время в него вовлекается стекловидное тело.

Из-за своей низкой дренажной способности и плотности в стекловидном теле быстро скапливается воспалительная жидкость — экссудат. Вместе с бактериями он заполняет всю витреальную камеру. В результате формируется гнойный выпот по типу абсцесса, а затем — фиброзный сгусток. Фиброзная ткань разрастается, образуя спайки между стекловидным телом и сетчаткой.

Вовлечение сетчатки в воспалительный процесс приводит к разрушению её нейрорецепторов. Этому способствуют медиаторы воспаления, такие как гистамин, серотонин, гидроперекись, простагландины, а также продукты жизнедеятельности бактерий. И чем глубже сетчатка вовлекается в процесс воспаления, тем меньше вероятность, что зрение удастся восстановить .

Развитие эндофтальмита после имплантации искусственной роговицы или хрусталика может быть связано с биоплёнками — сцепленными между собою бактериями. Их образование зависит от материала искусственной роговицы или хрусталика.

Согласно исследованию, биоплёнки стафилококка образуются на искусственном хрусталике из силикона, полиметилметакрилата (ПММА), гидрофильного и гидрофобного акрила. Больше всего бактерий было обнаружено на силиконовом имплантате, меньше всего — на искусственном хрусталике из гидрофильного акрила .

Однако роль биоплёнок в развитии послеоперационного эндофтальмита до сих пор остаётся неясной. Предполагается, что они встречаются на искусственных хрусталиках в неинфицированных глазах .

По причине возникновения эндофтальмит подразделяют на:

• острый послеоперационный — развивается в течение двух недель после операции с проникновением в полость глаза;
• хронический послеоперационный — развивается медленно с чередующимися периодами обострения и ремиссии, отличается слабо выраженной, но нарастающей симптоматикой;
• посттравматический — развивается при попадании бактерий после проникающей травмы глаза;
• эндогенный — развивается на фоне сниженного иммунитета или иммунодефицита при распространении патогенной флоры из хронических очагов инфекции через кровь или лимфу (например, при абсцессе печени, уреаплазмозе или сахарном диабете).

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

В клинической практике для послеоперационных и эндогенных эндофтальмитов применяется классификация, предложенная российским офтальмологом А. М. Южаковым в 1983 году. Согласно этой классификации, выделяют четыре типа эндофтальмита:

• очаговый — приводящий к развитию абсцесса стекловидного тела и ограниченному воспалению;
• диффузный — выходящий за пределы стекловидного тела;
• смешанный — переходящий на соседние ткани и структуры (сетчатку, хрусталик и радужку), вызывающий их воспаление и нарушение функций;
• панофтальмит — гнойное воспаление, затрагивающее все структуры глазного яблока и окологлазную клетчатку .

Панофтальмит является последней стадией заболевания. Как правило, протекает бурно, агрессивно. Сопровождается выраженной болью, гнойным расплавлением роговицы, склеры и других оболочек глаза. При воспалении окологлазной клетчатки глазное яблоко отекает, в орбите ему становится тесно, нарушается подвижность, в итоге глаз смещается вперёд, т. е. «выпячивается» (развивается экзофтальм). Может привести к гибели глаза.

Панофтальмит

В отдельно группу по причине возникновения можно отнести ещё три редких вида эндофтальмита: постинъекционный, bleb-родственный и кератит-родственный .

Постинъекционный эндофтальмит связан с интравитреальными инъекциями, т. е. введением препаратов напрямую в стекловидное тело. Если в 2004 году количество таких инъекций, по данным Medicare, достигало 83000, то в 2012 их число увеличилась до 2,4 млн .

Чаще всего в стекловидное тело вводят анти-VEGF препараты, которые замедляют рост новых сосудов в сетчатке. Они показаны при тяжёлой миопии, диабетической ретинопатии, макулодистрофии и др.

Риск развития эндофтальмита при одной инъекции анти-VEGF составляет около 0,05 %. Но поскольку при некоторых заболеваниях препарат вводят повторно с регулярными интервалами (обычно ежемесячно), риск является накопительным .

Другие виды препаратов, такие как кортикостероиды при воспалительных заболеваниях глаз, также используют с возрастающей частотой. Однако в этом случае признаки эндофтальмита может имитировать стерильное воспаление: при использовании кортикостероидов неинфекционный эндофтальмит возникает чаще, чем при введении анти-VEGF .

Bleb-родственный эндофтальмит обычно развивается остро после операции по поводу глаукомы. Отличается образованием в склере такого дефекта, как bleb — фильтрующего сгустка, покрытого тонкой конъюнктивой. Она является единственным барьером, который отделяет внутриглазную жидкость от внешнего мира в месте образования bleb (своеобразной «подушки»). Это несёт постоянный риск развития эндофтальмита .

Bleb-родственный эндофтальмит

Кератит-родственный эндофтальмит связан с роговичной инфекцией, т. е. кератитом. До эндофтальмита он прогрессирует редко. Обычно это происходит при распространении инфекции через роговицу в водную среду глаза.

Значительным фактором риска для такого прогрессирования является грибковый кератит — кератомикоз. Более половины случаев такого развития эндофтальмита вызывают плесневые грибки. В отличие от бактерий, они приводят к образованию инфильтрата роговицы с нечёткими краями.

Кератит-родственный эндофтальмит

Эндофтальмит сам по себе является тяжёлым осложнением. Тем не менее, без адекватного и своевременного лечения он может привести к глаукоме, полной безвозвратной слепоте и гнойному расплавлению глаза, что часто заканчивается удалением глазного яблока и установкой протеза.

Гнойное расплавление глаза

Помимо прочего, может развиться симпатическая офтальмия. Это воспаление внутренних оболочек здорового глаза после травмы или хирургического вмешательства на парном глазу. Причины симпатической офтальмии до конца не изучены. Считается, что это происходит из-за нарушения работы иммунной системы: она заставляет своих агентов агрессивно реагировать как на поражённые оболочки больного глаза, так и на здоровые ткани парного. Параллельно к симптомам эндофтальмита в этом случае присоединяются снижение зрения и плавающие помутнения в здоровом глазу.

Для лечения симпатической офтальмии применяют стероиды и иммуносупрессоры. В крайних случаях приходится прибегать к удалению глаза .

Диагноз выставляется на основании тщательно собранного анамнеза и детального офтальмологического обследования. Для уточнения и подтверждения диагноза применяется ультразвуковое исследование глаза, окраска по Граму, а также исследование биологического материала, взятого из стекловидного тела.

При сборе анамнеза обязательно нужно уточнить время возникновения первой симптоматики, была ли у пациента травма глаза, проводилась ли офтальмологическая операция или большое количество инструментальных обследований (биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаза в А- и В-режиме). Также необходимо определить остроту зрения и установить, вовлечены ли в процесс воспаления глубжележащие ткани.

Выполнять лабораторные исследования крови, мочи и каловых масс при эндофтальмите не обязательно, так как они не имеют диагностической ценности, но иногда они требуются для выявления скрытых очагов инфекции (например, абсцесса печени) .

Дополнительно, кроме УЗИ глаза, назначаются инструментальные обследования:

• Биомикроскопия — осмотр глаза с помощью микроскопа или щелевой лампы. Позволяет обнаружить признаки воспаления: смешанную инъекцию глазного яблока, клеточные отложения на задней поверхности роговицы, гной в передней камере, покраснение и отёк тканей, образование спаек между краем радужки и хрусталиком.
• Диафаноскопия в проходящем свете — просвечивание тканей глаза. При наличии абсцесса в стекловидном теле зрачковый рефлекс (отсвет от глазного дна) будет желтовато-серым. При самостоятельном регрессе эндофтальмита на месте абсцесса образуется соединительная ткань, поэтому рефлекс в этом случае будет молочно-белым.
• Тонометрия — измерение внутриглазного давления. Выполняется с помощью специального тонометра. При эндофтальмите давление, как правило, снижено.
• Периметрия — определение поля зрения. Обычно оно сужено или вовсе отсутствует.
• Прямая и обратная офтальмоскопия — осмотр глазного дна с использованием офтальмоскопа или фундус-линзы. Также позволяет выявить гной и клеточные отложения в передней камере глаза.
• Электроретинография — регистрация активности светочувствительных клеток в ответ на световое раздражение. С её помощью можно оценить функциональное состояние сетчатки. При очаговом эндофтальмите показатели могут быть в пределах нормы или близкими к ней, при диффузной или смешанной форме болезни — значительно снижены, а иногда полностью отсутствуют.

Тонометрия и электроретинография

В случае подозрения на кератит-родственный эндофтальмит и кератомикоз подтвердить диагноз можно с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). Она позволяет обнаружить листовидные выступы, простирающиеся от задней части роговицы в водную среду, или толстый комковатый материал в водной среде.

Оптическая когерентная томография

Дифференциальная диагностика эндофтальмита

Для перехода инфекции в заднюю камеру глаза и накопления там медиаторов воспаления требуется не меньше двух дней. Если воспалительный процесс в глазу развился на 1-2-й день после операции, то следует предполагать экссудативно-воспалительную реакцию глаза (ЭВР). За рубежом её называют токсическим синдром переднего сегмента, или TASS-синдром. Это заболевание отличается от эндофтальмита неинфекционным характером воспаления и требует, как правило, медикаментозного лечения.

У детей последствия эндофтальмита необходимо дифференцировать с ретинобластомой — злокачественной опухолью сетчатки. Она отличается очерченными границами на В-сканировании, ограничивает глазное яблоко в движении, вызывая косоглазие. Для неё характерна белая непрозрачная область на зрачке (лейкокория), которая возникает при отражении света от поверхности опухоли .

Свечение зрачка при ретинобластоме

Сразу после постановки диагноза назначают местные и системные антибактериальные препараты, а также гормональную противовоспалительную терапию. В случаях, угрожающих зрению, проводится операция по удалению стекловидного тела — витрэктомия. Пациентам с неинфекционным эндофтальмитом показана терапия стероидами.

Антибиотики вводятся непосредственно в стекловидное тело (интравитреально). Дело в том, что глаз защищён гематоофтальмическим барьером — своеобразной преградой между местными кровеносными сосудами и внутренними тканями глаза. Она не только препятствует проникновению бактерий или токсинов, но и лекарственных веществ. Такая особенность строения сосудистой оболочки глаза не позволяет накопить достаточную концентрацию препарата непосредственно в очаге воспаления при введении антибиотиков через вену или внутримышечно.

Введение антибиотиков в полость глаза

Лечение кератит-родственного эндофтальмита включает в себя внутриполостные и/или интравитреальные антибиотики, топические антибактериальные препараты. При кератомикозном эндофтальмите показаны вспомогательные системные противогрибковые антибиотики. При необходимости выполняется витрэктомия .

Оптимальный метод лечения послеоперационного эндофтальмита в России на сегодняшний день — удаление стекловидного тела с введением антибактериальных препаратов в полость глаза. Возможные осложнения витрэктомии: кровотечение, гемофтальм (частичное кровоизлияние в полость глаза), катаракта (помутнение хрусталика), глаукома (повышение внутриглазного давления) и отслоение сетчатки.

Витрэктомия

Несмотря на разнообразие антибактериальных препаратов и их возможных комбинаций, нет универсального сочетания, перекрывающего весь спектр возможных возбудителей заболевания .

При выборе антибиотика необходимо учитывать широту его спектра действия. Поэтому доза должна быть достаточной для подавления роста микроорганизмов и безопасной для пациента.

Исход эндофтальмита зависит от многих факторов и в первую очередь от времени оказания медицинской помощи. Только своевременное адекватное лечение поможет предотвратить тяжёлые осложнения и сохранить пациенту зрение. Однако удаётся это не всегда: даже при своевременном обращении к офтальмологу восстановить остроту зрения, которая была до заболевания, получается в 57 % случаев. Окончательная острота зрения выше 0,05 достигается в 17-54 % случаев . Чем выше острота зрения была при госпитализации, тем эффективнее будет лечение .

В пользу хорошего прогноза будет свидетельствовать хороший иммунный фон пациента, отсутствие вредных привычек и стрессов, сбалансированное питание, установленный режим сна, а также регулярные плановые посещения узких специалистов, которые помогут выявить скрытые очаги инфекции.

Ухудшить результат лечения может работа на вредном производстве (в условиях горячего цеха, рентгеновского и УФ-излучения), хронические заболевания (гипертония, инфекции, передающиеся половым путём, ларингит, абсцесс печени, сахарный диабет), игнорирование рекомендаций лечащего врача и самолечение.

Специфической доказано эффективной профилактики эндофтальмита пока не существует. Однако есть ряд мероприятий, которые позволяют снизить риск развития болезни. К ним можно отнести использование повидон-йода и местных антибиотиков. Их назначает врач во время операций на глазах.

Антибиотики, вводимые в полость глаза, всё чаще применяют в качестве профилактики при удалении катаракты. По данным Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, риск послеоперационного эндофтальмита после внутрикамерной профилактики цефуроксимом в конце операции в пять раз меньше, чем в контрольной группе пациентов . Однако результаты исследования были подвергнуты сомнению в США, поскольку частота эндофтальмитов в контрольной группе была примерно в 3 раза выше, чем в большинстве американских центров.

Помимо прочего, профилактическим использованием цефуроксима были вызваны редкие случаи анафилактического шока, а профилактическое введение ванкомицина стало причиной редкого, но серьёзного осложнения — геморрагического окклюзионного ретинального васкулита. Первые признаки этого заболевания возникли у пациентов в течение первого месяца после неосложнённой операции по поводу катаракты с внутрикамерным введением препарата. Оно сопровождалось безболезненным снижением зрения с умеренными воспалительными изменениями со стороны переднего отрезка глаза и витреальной полости .

Однако при хирургическом лечении проникающей травмы глаза и 48-часовом введении профилактических системных антибиотиков широкого спектра действия (ванкомицина и цефтазидима) частота развития посттравматического эндофтальмита была очень низкой.

Для снижения риска развития постинъекционного эндофтальмита многие медучреждения используют маски или соблюдают строгую политику молчания во время инъекций.

Чтобы предотвратить возникновение bleb-связанного эндофтальмита, пациенты с фильтрующими сгустками (bleb) должны быть немедленно пролечены от блебита, иначе инфекция из фильтрационной подушки распространится на стекловидное тело. Также рекомендуется вакцинация от пневмококка.

Эндогенный бактериальный эндофтальмит обычно нельзя предвидеть или предотвратить. Исключением является кандидозный эндофтальмит: его можно предотвратить путём скрининга и фундоскопии (исследования глазного дна). Скрининг рекомендуется пациентам, в крови которых обнаружены грибки Candida, но только при наличии факторов риска (недавней операции на брюшной полости, длительном пребывании в больнице или внутривенном питании) .

Фундоскопия

1. Durand M. L. Endophthalmitis // Clin Microbiol Infect. — 2013; 19 (3): 227-234.ссылка
2. El-Abiary M., Jones B., Williams G., Lockington D. Fundoscopy screening for intraocular candida in patients with positive blood cultures—is it justified? // Eye (Lond). — 2018; 32 (11): 1697-1702.ссылка
3. Witkin A. J., Chang D. F., Jumper J. M., Charles S. Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis: Clinical Characteristics of 36 Eyes // Ophthalmology. — 2017; 124 (5): 583-595.ссылка
4. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors // J Cataract Refract Surg. — 2007; 33 (6): 978-988.ссылка
5. Lundström M., Wejde G., Stenevi U., Thorburn W., Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location // Ophthalmology. — 2007; 114 (5): 866-870.ссылка
6. Фролычев И. А. Экспериментальное обоснование этапного лечения послеоперационных эндофтальмитов с применением перфторорганического соединения с растворами антибактериальных препаратов / Дисс… канд. мед. наук. — М., 2019. — С. 14-29.
7. Lemley C. A., Han D. P. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management // Retina. — 2007; 27 (6): 662-680.ссылка
8. Сомов Е. Е. Клиническая офтальмология. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 416 с.
9. Yamamoto T., Sawada A., Mayama C., Araie M., et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2 // Ophthalmology. — 2014; 121 (5): 1001-1006.ссылка
10. Williams G. A. IVT injections: health policy implications // Rev Ophthalmol. — 2014; 21: 62-64.
11. Fileta J. B., Scott I. U., Flynn H. W. Meta-analysis of infectious endophthalmitis after intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor agents // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. — 2014; 45 (2): 143-149.ссылка
12. VanderBeek B. L., Bonaffini S. G., Ma L. The Association between Intravitreal Steroids and Post-Injection Endophthalmitis Rates // Ophthalmology. — 2015; 122 (11): 2311-2315.ссылка
13. Henry C. R., Flynn Jr H. W., Miller D., Forster R. K., Alfonso E. C. Infectious keratitis progressing to endophthalmitis: a 15-year study of microbiology, associated factors, and clinical outcomes // Ophthalmology. — 2012; 119 (12): 2443-2449.ссылка
14. Thompson W. S., Rubsamen P. E., Flynn H. W., Schiffman J., Cousins S. W. Endophthalmitis after penetrating trauma. Risk factors and visual acuity outcomes // Ophthalmology. — 1995; 102 (11): 1696-1701.ссылка
15. Durand M. L. Bacterial and Fungal Endophthalmitis // Clin Microbiol Rev. — 2017; 30 (3): 597-613.ссылка
16. Астахов Ю. С., Белехова С. Г., Литвинова Е. А. Инфекционный и стерильный эндофтальмит после интравитреальных инъекций: дифференциальная диагностика, профилактика и лечение // Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10, № 1. — С. 62-69.
17. García-Sáenz M. C., Arias-Puente A., Fresnadillo-Martinez M. J., Matilla-Rodriguez A. In vitro adhesion of Staphylococcus epidermidis to intraocular lenses // J Cataract Refract Surg. — 2000; 26 (11): 1673-1679.ссылка
18. Kowalski R. P., Nayyar S. V., Romanowski E. G., Shanks R. M. Q. The Prevalence of Bacteria, Fungi, Viruses, and Acanthamoeba From 3,004 Cases of Keratitis, Endophthalmitis, and Conjunctivitis // Eye Contact Lens. — 2020; 46 (5): 265-268.ссылка
19. Safneck J. R. Endophthalmitis: A review of recent trends // Saudi J Ophthalmol. — 2012; 26 (2): 181-189.ссылка
20. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group // Arch Ophthalmol. — 1995; 113 (12): 1479-1496.ссылка