Эндокринная офтальмопатия (Endocrine ophthalmopathy) — это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание глаз. Чаще всего оно развивается из-за нарушений в работе щитовидной железы и проявляется воспалением тканей глаза, отёком, покраснением, выпячиванием глазного яблока и нарушением зрения.
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринную офтальмопатию ещё называют офтальмопатией Грейвса, тиреотоксическим или эндокринным экзофтальмом, инфильтративной, тиреоидной, эутиреоидной, дистиреоидной и аутоиммунной офтальмопатией.
Распространённость
Эндокринная офтальмопатия может развиться в любом возрасте, но чаще всего её выявляют:
- у женщин — в 40–44 и 60–64 года;
- у мужчин — в 45–49 и 65–69 лет.
Женщины болеют чаще, чем мужчины: ежегодно эндокринную офтальмопатию диагностируют у 16 женщин и у 2,9 мужчин на 100 000 населения .
Причины эндокринной офтальмопатии
В 80 % случаев заболевание развивается из-за болезни Грейвса (диффузного зоба), в 10 % — из-за аутоиммунного тиреоидита, и ещё в 10 % — на фоне нормального уровня гормонов и без аутоиммунной патологии (эутиреоидная болезнь Грейвса) .
Факторы риска развития эндокринной офтальмопатии:
- курение — повышает риск развития тяжёлой эндокринной офтальмопатии, снижает эффективность лечения;
- гипотиреоз и гипертиреоз;
- лечение гипертиреоза радиоактивным йодом — приблизительно у 15 % пациентов после такой терапии возникает или прогрессирует эндокринная офтальмопатия, но развитие болезни можно предотвратить, принимая курс глюкокортикостероидов ;
- генетическая предрасположенность — обнаружены гены, связанные с развитием эндокринной офтальмопатии.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы эндокринной офтальмопатии
Обычно первыми жалобами при эндокринной офтальмопатии становятся чувство давления и ощущение песка в глазах, светобоязнь, иногда слезотечение или сухость глаз . Пациентов может беспокоить двоение в глазах и ощущение пелены. Симптомы могут возникать спонтанно.
Характерные внешние признаки болезни — это отёк век и расширенные глазные щели (глаза «навыкат»).
Часто офтальмопатия развивается одновременно с тиреотоксикозом, поэтому часть симптомов связана с нарушением работы щитовидной железы. У пациентов дрожат руки и веки, возникают частые сердцебиения, вплоть до нарушения ритма (экстрасистолия, трепетание, фибрилляция предсердий и желудочков), снижается вес, часто меняется настроение, выпадают волосы и повышается потливость .
Патогенез эндокринной офтальмопатии
До конца непонятно, какой именно фактор запускает развитие эндокринной офтальмопатии. Известно только, что в тканях щитовидной железы и глазницы есть одинаковые антигены, поэтому антитела при токсическом зобе (болезни Грейвса) атакуют не только щитовидную железу, но и глазницу.
Антиген — это любое вещество, которое организм воспринимает как потенциально опасное и против которого запускает иммунный ответ, т. е. вырабатывает антитела. В норме этот механизм защищает нас, например от вирусов и бактерий, но при аутоиммунных заболеваниях организм начинает разрушать собственные ткани.
При эндокринной офтальмопатии обнаруживаются антитела к глазодвигательным мышцам, фибробластам и орбитальной клетчатке. Антитела к глазодвигательным мышцам есть не у всех пациентов, антитела к орбитальной клетчатке встречаются в 100 % случаев .
Выделяют две фазы эндокринной офтальмопатии:
1. Активное воспаление. Ретробульбарная клетчатка воспаляется, её объём увеличивается, из-за чего выпячивается глаз (возникает экзофтальм) и может быть сдавлен зрительный нерв. Одновременно идёт воспаление в глазодвигательных мышцах. Оно протекает неравномерно, что может привести к двоению в глазах (диплопии), а иногда к стойкому косоглазию.
Ретробульбарная клетчатка, мышцы глаза и зрительный нерв
2. Неактивная фаза. На фоне лечения тиреотоксикоза воспаление уменьшается. Лёгкие формы офтальмопатии могут пройти без дополнительного вмешательства, при тяжёлых — понадобится специфическая терапия. Если тиреотоксикоз не лечить, то офтальмопатия не пройдёт, даже при лёгком течении.
Классификация и стадии развития эндокринной офтальмопатии
Клиническая картина эндокринной офтальмопатии разнообразна, поэтому единая классификация не разработана.
Формы эндокринной офтальмопатии
В российских рекомендациях выделяют три формы заболевания:
- Тиреотоксический экзофтальм — всегда сопровождается избытком тиреоидных гормонов, ткани орбиты обычно не поражены, зрение не ухудшается, но возникает синдром сухого глаза. Состояние улучшается после специального лечения и нормализации работы щитовидной железы.
- Отёчный экзофтальм — самая распространённая форма эндокринной офтальмопатии . В зависимости от локализации выделяют три варианта:
- липогенный — поражена преимущественно клетчатка глазницы;
- миогенный — патологический процесс в основном протекает в глазодвигательных мышцах;
- смешанный вариант — одинаково страдают глазодвигательные мышцы и клетчатка.
- Эндокринная миопатия — может развиться самостоятельно или стать исходом отёчной формы. Чаще возникает при пониженном или нормальном уровне тиреоидных гормонов, более распространена среди мужчин . Обычно поражены оба глаза, болезнь протекает достаточно быстро: уже через 3–4 месяца от начала заболевания развивается фиброз.
Стадии эндокринной офтальмопатии
Согласно классификации, рекомендуемой Европейской группой по офтальмопатии Грейвса (EUGOGO), выделяют три степени тяжести эндокринной офтальмопатии:
- Лёгкая — качество жизни снижено незначительно, смещение века (ретракция) < 2 мм, мягкие ткани орбиты изменены слабо, экзофтальм < 3 мм, диплопия отсутствует совсем или быстро проходит.
- Средняя — ретракция ≥ 2 мм, мягкие ткани орбиты изменены умерено, есть экзофтальм, непостоянная или постоянная диплопия, но риска потерять зрение ещё нет.
- Тяжёлая — оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы, спонтанный вывих/подвывих глаза, пациент может потерять зрение и нуждается в экстренном лечении .
Степень тяжести определяется по результатам осмотра офтальмолога.
Активность офтальмопатии — это показатель, который указывает на выраженность воспалительного процесса. Она не учитывается при определении стадии болезни, но важна для выбора методов лечения. Её определяют по шкале клинической активности (CAS) на основе семи основных и трёх дополнительных критериев, выделяя неактивную и активную эндокринную форму .
Основные критерии:
- Спонтанная ретробульбарная боль (за глазным яблоком).
- Покраснение век.
- Боль при движении глаз.
- Отёк век.
- Воспаление и покраснение конъюнктивы (инъекция).
- Покраснение и отёк слёзного мясца и полулунной складки.
- Отёк конъюнктивы (хемоз).
Слёзное мясцо и полулунная складка
Дополнительные критерии можно определить, только регулярно посещая окулиста. К ним относятся:
- Увеличение экзофтальма больше чем на 2 мм за последние 2 месяца.
- Уменьшение подвижности глаза больше чем на 8° в любом направлении за последние 2 месяца.
- Ухудшение зрения больше чем на 1/10 остроты зрения за последние 2 месяца.
Эндокринная офтальмопатия считается активной при наличии трёх и более критериев, неактивной — при 1–2 критериях .
| Класс | Стадия | Клинические проявления |
|---|---|---|
| 0 | Патологические симптомы отсутствуют | |
| 1 | Ретракция верхнего века (смещение века, приводящее к обнажению склеры) | |
| a | Незначительно выражены | |
| b | Умеренно выражены | |
| c | Резко выражены | |
| 2 | Изменение мягких тканей орбиты (отёк, инъекция конъюнктивы) | |
| а | Незначительно выражены | |
| b | Умеренно выражены | |
| c | Резко выражены | |
| 3 | Экзофтальм | |
| а | Незначительно выражены (на 3–4 мм больше нормы) | |
| b | Умеренно выражены (на 5–7 мм больше нормы) | |
| c | Резко выражены (более 8 мм) | |
| 4 | Поражение мышц орбиты | |
| а | Диплопия (двоение в глазах) без ограничения движения глазных яблок | |
| b | Ограничение движения глазных яблок | |
| c | Фиксированное глазное яблоко (одно или оба) | |
| 5 | Поражение роговицы | |
| а | Сухость | |
| b | Изъязвления | |
| c | Помутнение, некроз, перфорация | |
| 6 | Поражение зрительного нерва | |
| а | Незначительно выражено (острота зрения 1,0–0,3) | |
| b | Умеренно выражено (острота зрения 0,3–0,1) | |
| c | Резко выражено (острота зрения менее 0,1) | |
Осложнения эндокринной офтальмопатии
Основные осложнения эндокринной офтальмопатии:
- поражение роговицы, вплоть до изъязвления — развивается из-за экзофтальма, при котором глазное яблоко сильно смещается вперёд и не получается полностью закрыть глаз;
- необратимое снижение зрения, иногда до полной потери — возникает при отёчной форме из-за повреждения зрительного нерва и/или роговицы (оптическая нейропатия и/или кератопатия);
- косоглазие — в основном развивается при поражении глазодвигательных мышц .
Диагностика эндокринной офтальмопатии
Диагностические исследования при эндокринной офтальмопатии очень важны: от их результатов зависит тактика лечения.
Сбор анамнеза
Для установления диагноза необходимо тщательно собрать анамнез. Важны не только симптомы, но и данные обследований щитовидной железы, информация о предшествующих болезнях и травмах. Также нужно выяснить, есть ли нехарактерные для эндокринной офтальмопатии жалобы.
Осмотр
Во время офтальмологического осмотра обязательно определяют объём движения, расположение и подвижность глаз, измеряют ширину глазных щелей, исследуют остроту зрения и выявляют специфические для эндокринной офтальмопатии симптомы.
| Cимптом | Описание |
|---|---|
| Симптом Грефе | Запаздывание верхнего века при медленном опускании взора |
| Симптом Далримпля | Широкое раскрытие глазных щелей |
| Симптом Кохера | Невозожность полностью зажмуриться |
| Симптом Розенбаха | Дрожь век при закрывании глаз |
| Симптом Мебиуса | Недостаточность конвергенции (при наблюдении за медленно приближающимся предметом глазное яблоко отходит в сторону) |
| Симптом Жоффруа | Отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх |
| Симптом Штельвага | Редкое и неполное моргание |
| Симптом Крауса | Чрезмерный блеск глаз |
| Симптом Еллинека | Усиленная пигментация век |
| Симптом Гифферда — Энроса | Отёк век |
Также проводится экзофтальмометрия, которая позволяет определить степень смещения глазного яблока и наличие экзофтальма, но этого обследования не достаточно, чтобы поставить диагноз. Ещё может выполняться тонометрия, биомикроскопия, определение полей зрения, исследование цветного зрения и офтальмоскопия.
Лабораторная диагностика
Эндокринная офтальмопатия часто сопровождается заболеваниями щитовидной железы, поэтому необходимо проверить уровень гормонов: ТТГ, свободных Т3 и Т4.
Инструментальная диагностика
К инструментальным методам диагностики эндокринной офтальмопатии относятся:
- оптическая когерентная томография;
- компьютерная периметрия;
- цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсная допплерография для исследования кровотока в сосудах орбиты и глаза;
- компьютерная томография орбит в двух проекциях .
Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это новый вид обследования, с помощью которого можно получить изображения внутренних структур глаза в высоком разрешении. ОКТ позволяет детально рассмотреть все структуры глаза, оценить состояние глазного дна и глазного нерва, наличие макулярных отёков, определить отслойку сетчатки и микроаневризмы. Обследование безопасно, его можно проводить достаточно часто, чтобы отслеживать результаты лечения.
Компьютерная периметрия — это офтальмологическое исследование на приборе периметре. После обследования в специальной программе создаётся карта с границами полей зрения и отметками абсолютных и относительных «слепых пятен», если они есть. С помощью этого метода можно подробно изучить поля зрения при заболеваниях сетчатки или зрительного нерва.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсная допплерография — это ультразвуковые методы, которые позволяют оценить нарушения кровотока. Его ухудшение может говорить о развитии ишемии в сетчатке глаза и оптической нейропатии. Также эти методы позволяют оценить, насколько высок риск, что при офтальмопатиии возникнет вторичная открытоугольная глаукома.
Компьютерная томография орбит — как правило, дополнительный метод исследования, который позволяет объективно оценить состояние глазницы и провести дифференциальную диагностику с другими патологиями. Также с помощью этого метода можно выявить толщину и плотность глазодвигательных мышц, что позволяет определить их поражение.
Дифференциальная диагностика
Экзофтальм при эндокринной офтальмопатии следует отличать от псевдоэкзофтальма при высокой степени близорукости, орбитальном целлюлите (флегмоне глазницы), опухолях (гемангиомах и саркомах орбиты, менингиомах и др.) .
Лечение эндокринной офтальмопатии
Выбор методов лечения зависит от степени тяжести и активности офтальмопатии .
| Степень тяжести | Метод лечения |
|---|---|
| При любой тяжести | ● не курить; ● защищать роговицу (глазными каплями «искусственная слеза», при неполном смыкании век — спать с повязкой для глаз); ● носить затемнённые очки; ● поддерживать нормальный уровень гормонов щитовидной железы |
| Лёгкая эндокринная офтальмопатия | наблюдать за течением болезни, активное лечение не требуется |
| Офтальмопатия умеренной тяжести, активная фаза | противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды внутривенно или в таблетках) и/или рентгенотерапия орбит |
| Офтальмопатия умеренной тяжести, неактивная фаза | реконструктивная хирургия (операция на веках и глазодвигательных мышцах, декомпрессия орбит) |
| Тяжёлая эндокринная офтальмопатия | пульс-терапия глюкокортикостероидами и декомпрессия орбит |
Все методы лечения, приведённые в таблице, достаточно безопасны и эффективны. Их часто комбинируют, у каждого из них свои показания и недостатки. Например, основной недостаток терапии глюкокортикостероидами — это относительно частые рецидивы после прекращения лечения. Лучевая терапия при офтальмопатии помогает только в 60 % случаев, но при сочетании с глюкокортикостероидами эффективность достигает 95 % .
При хирургическом лечении офтальмопатии необходимо соблюдать определённый порядок процедур:
- декомпрессия орбиты;
- операция на глазодвигательных мышцах;
- вмешательство на веках (одновременно или с последующей блефаропластикой).
Хирургическое лечение проводят через шесть месяцев после того, как состояние стабилизировалось. Однако в тяжёлых случаях, чтобы предотвратить слепоту из-за сдавления зрительного нерва, операция может быть проведена экстренно.
Орбитальная декомпрессия — это удаление части кости из глазницы, чтобы открыть одну или несколько пазух и освободить место для опухшей ткани. В результате глаз возвращается на место и освобождается сжатый зрительный нерв, который мог стать причиной серьёзных проблем со зрением.
При эндокринной офтальмопатии может проводиться так называемая «терапия отчаяния» — это лечение препаратами с недоказанной при этой болезни эффективностью: аналогами соматостатина, Азатиоприном, Циамексоном и иммуноглобулинами внутривенно. Эндокринную офтальмопатию также пытаются лечить ингибитором инсулиноподобного фактора роста 1. Препарат одобрен FDA, но зарегистрирован только в США и долгосрочных результатов лечения ещё нет .
Прогноз. Профилактика
Своевременно начатое лечение — основной фактор, который влияет на прогноз заболевания. Если офтальмопатия выявлена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика лечения, то можно достичь ремиссии и предотвратить развитие осложнений. Примерно у 1/3 пациентов состояние улучшается, у 2/3 — стабилизируется, но в 5–10 % случаев заболевание может прогрессировать несмотря на лечение.
Пациентам с эндокринной офтальмопатией необходимо встать на диспансерный учёт к эндокринологу и офтальмологу. Через полгода после терапии следует пройти контрольное обследование у офтальмолога. Также потребуется регулярно наблюдаться у эндокринолога и при необходимости лечить основное заболевание. Частота посещения эндокринолога зависит от длительности заболевания и состояния щитовидной железы. В начале болезни доктора нужно посещать каждую неделю, затем раз в две недели, потом каждый месяц, а позже раз в квартал. Длительность наблюдения до отмены лечения обычно составляет 1,5–2 года.
При неактивной эндокринной офтальмопатии посещать офтальмолога нужно раз в 2–3 месяца, при активной офтальмопатии — раз в месяц в течение первого года и раз в шесть месяцев спустя год после лечения. Длительность наблюдения зависит от состояния глаз и щитовидной железы .
Профилактика эндокринной офтальмопатии
Для профилактики нужно скорректировать факторы риска:
- бросить курить;
- при тиреотоксикозе принимать тиреостатики для восстановления нормального уровня гормонов, при рецидиве проводится радикальное лечение;
- при гипотиреозе показана заместительная гормональная терапия;
- при лечении радиоактивным йодом нужно профилактически принимать глюкокортикостероиды.
Воздействие на факторы риска — это первичная профилактика. Вторичная профилактика офтальмопатии — это раннее выявление заболевания, что осложняется отсутствием маркеров, по которым можно предположить развитие офтальмопатии. Пациентам с болезнью Грейвса нужно регулярно проходить осмотры у офтальмолога, даже если нет симптомов. Это поможет выявить заболевание на ранней стадии.
Для эндокринной офтальмопатии есть ещё третичная профилактика, которая позволит предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого при выявлении офтальмопатии нужно бросить курить и следовать лечению, назначенному офтальмологом согласно современным рекомендациям.
Список литературы
- Chen J., Xu N., Sun H., Xu N., Chen G. Efficacy and Safety of Different Intravenous Glucocorticoid Regimens in the Treatment of Graves’ Ophthalmopathy: A Meta-Analysis // Journal of Ophthalmology. — 2021. ссылка
- Iyer S., Bahn R. Immunopathogenesis of Graves’ ophthalmopathy: the role of the TSH receptor // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. — 2012. — № 3. — Р. 281–289. ссылка
- Bahn R. S. Graves’ ophthalmopathy // N Engl J Med. — 2010. — № 8. — Р. 726–738.ссылка
- Wang Y., Smith T. J. Current concepts in the molecular pathogenesis of thyroid-associated ophthalmopathy // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2014. — № 3.ссылка
- Никонова Л. В., Тишковский С. В., Гадомская В. И. и др. Эндокринная офтальмопатия: этиология, патогенез, клиника, диагностика // Журнал ГрГМУ. — 2018. — № 1. — С. 69–76.
- Павлова Т. Л. Эндокринная офтальмопатия // Тиронет. — 2000. — № 1.
- Петунина Н. А., Трухина Л. В., Мартиросян Н. С. Эндокринная офтальмопатия: современный взгляд // Проблемы эндокринологии. — 2012. — № 6. — С. 24–32.
- Smith T. J., Kahaly G. J., Ezra D. G. et al. Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy // N Engl J Med. — 2017. — № 18. — Р. 1748–1761. ссылка
- Самохвалова Н. М. Современные взгляды на этиопатогенез, терминологию и клинические формы эндокринной офтальмопатии (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. — 2013. — № 4. — С. 59–63.
- Stan M. N., Garrity J. A., Bahn R. S. The evaluation and treatment of graves ophthalmopathy // Med Clin North Am. — 2012. — № 2. — Р. 311–328. ссылка
- Fallahi P., Ferrari S. M., Elia G. et al. Cytokines as Targets of Novel Therapies for Graves’ Ophthalmopathy // Front Endocrinol (Lausanne). — 2021. — № 12. ссылка
- Российская ассоциация эндокринологов. Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. — М., 2014. — 35 с.
