Феохромоцитома - симптомы и лечение

Феохромоцитома — это злокачественная гормонально-активная опухоль, которая выделяет катехоламины: адреналин и в меньших количествах норадреналин. В 90 % случаев она образуется в мозговом веществе надпочечников. Основные симптомы заболевания: рост артериального давления, головная боль и повышенная потливость.

Ранее феохромоцитомы относили как к доброкачественным, так и к злокачественным опухолям, но по последней классификации (ВОЗ, 2017), они все считаются злокачественными .

Что такое надпочечники

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек. Каждый из них состоит из двух слоёв: коркового и мозгового. В корковом слое образуются кортикостероиды, среди которых — эстрогены и андрогены. В мозговом слое вырабатываются катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин .

Феохромоцитома

Распространённость

Ежегодная заболеваемость феохромоцитомами составляет 0,4–9,5 случаев на 1 миллион населения . Они могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего выявляются в 20–50 лет. Среди мужчин и женщин феохромоцитомы встречаются примерно с одинаковой частотой.

До 60 % опухолей обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости.

Причины феохромоцитомы

Единственная известная причина феохромоцитомы — наследственная предрасположенность .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Большинство симптомов вызвано избыточным производством катехоламинов с последующим их высвобождением в кровоток.

Клинические проявления

Основной симптом феохромоцитомы — артериальная гипертензия.

Другие признаки феохромоцитомы:

• тахикардия;
• стенокардия;
• повышенное выделение липкого холодного пота;
• резкое снижение артериального давления при принятии вертикального положения;
• одышка;
• сильная головная боль;
• тошнота, рвота и запор;
• боль в верхней части живота;
• ухудшение зрения;
• нарушения чувствительности — покалывание, жжение и ощущение «ползания мурашек» .

Катехоламиновые кризы

Катехоламиновый криз — это патологическое состояние, вызванное выбросом катехоламинов. При этом повышается артериальное давление, возникает головная боль и сердцебиения, усиливается потоотделение.

Катехоломиновый криз — наиболее опасное проявление феохромоцитомы, которое часто становится причиной тяжёлых осложнений: отёка лёгких, инфаркта миокарда, инсульта и смерти пациента. Чтобы предотвратить эти последствия требуется немедленное лечение .

Спровоцировать криз могут различные факторы – физические нагрузки, психоэмоциональные переживания, переохлаждения и т. д.

Феохромоцитома у беременных

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

Феохромоцитома при беременности встречается крайне редко. У 87 % пациенток она сопровождается значительным повышением артериального давления. Однако оно может расти и при гестационной гипертонии, преэклампсии и эклампсии, поэтому отличить гормонально-активную опухоль от этих заболеваний по клиническим симптомам очень сложно .

Феохромоцитому можно заподозрить при сочетании артериальной гипертензии с головной болью, сердцебиением, потливостью, повышенным уровнем глюкозы в крови и кардиомиопатией, а также при наличии следующих заболеваний и симптомов:

• медуллярный рак щитовидной железы;
• первичный гиперпаратиреоз (при деформации скелета);
• ганглионейроматоз;
• гемангиомы ЦНС и сетчатки;
• рак почки;
• кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы;
• опухоль эндолимфатического мешочка среднего уха;
• папиллярная цистаденома придатка яичка и широкой связки матки;
• гиперпигментация подмышечной и/или паховой области;
• пигментные пятна цвета «кофе с молоком»;
• гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша) .

Гамартома радужки

У пациентов с опухолями часто выявляется генетическая предрасположенность к их развитию. Появление феохромоцитом связано со следующими генам: протоонкогеном RET, генами супрессоров опухоли фон Гиппеля — Линдау (VHL), нейрофиброматоза типа 1 (NF1), TMEM127 и MAX, а также генами, кодирующими комплексные субъединицы сукцинатдегидрогеназы (SDHА, SDHB, SDHC и SDHD) и фактора её сборки (SDHAF1 и SDHAF2) . Мутации в генах семейства SDH — наиболее распространённая причина наследственной формы заболевания.

Основные патофизиологические изменения в организме при феохромоцитоме связаны с высоким уровнем катехоломинов в крови. Они вырабатываются клетками опухоли, а некроз её ткани, изменение кровотока и другие причины приводят к их выбросу.

Развитие феохромоцитомы

Взаимосвязь феохромоцитомы с другими опухолями

Обнаружена взаимосвязь феохромоцитомы с аденомой гипофиза, почечно-клеточным раком и опухолью желудочно-кишечного тракта. Эти открытия позволят с помощью молекулярно-генетического типирования выявить предрасположенность и предупредить развитие в будущем других опухолей. Такой подход называется персонализированной медициной.

По локализации:

1. Надпочечниковые (90 % случаев):
2. двусторонние;
3. односторонние.
4. Вненадпочечниковые:
5. в околопозвонковых симпатических ганглиях — скоплениях нервных клеток, которые проходят по обе стороны спинного мозга;
6. в брюшной полости — 53 % вненадпочечниковых феохромоцитом выявляются в органе Цукеркандля, расположенном на брюшной аорте у начала нижней брыжеечной артерии ;
7. в области шеи.

Орган Цукеркандля

По клиническому течению:

1. Бессимптомная:
2. «немая» форма — артериальное давление и уровень катехоламинов в норме;
3. «скрытая» форма — повышенный уровень катехоламинов и нормальное артериальное давление.
4. Клинически выраженная форма:
5. пароксизмальная — артериальная гипертензия с кризами, возникает примерно у половины взрослых пациентов;
6. персистирующая — постоянная артериальная гипертензия, встречается у 50 % взрослых и у 60–90 % детей ;
7. смешанная.
8. Атипичная форма:
9. с пониженным артериальным давлением;
10. в сочетании с гиперкортицизмом — повышенным уровнем глюкокортикоидов.

По тяжести течения:

• лёгкое — бессимптомная форма или с редкими кризами;
• среднее — частые кризы, но без осложнений;
• тяжёлое — осложнения со стороны почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, развитие сахарного диабета.

• острое нарушение мозгового кровообращения;
• острый инфаркт миокарда;
• отёк лёгких;
• во время беременности: отслойка плаценты, гипоксия и задержка роста плода, его смерть и/или матери.

Помимо осложнений, причиной летального исхода при феохромоцитоме может стать распространение опухолевого процесса в другие органы. Чаще всего феохромоцитома метастазирует в кости и печень.

Лабораторные анализы

Самый надёжный лабораторный тест для выявления феохромоцитомы — определение уровня метанефринов мочи . Для подтверждения диагноза феохромоцитомы значение метанефрина или норметанефрина должно минимум в два раза превышать верхнюю границу нормы. Однако его незначительное повышение может быть ложноположительным, особенно на фоне приёма метилдопы и лабеталола.

В большинстве случаев причиной ложноположительного результата является нарушение техники проведения исследования, что требует повторной сдачи анализов. При повторном незначительном повышении метанефринов возможно проведение подавляющего теста с клонидином .

Инструментальные методы исследования

Для визуализации феохромоцитомы применяется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

Также используется функциональная визуализация с помощью сцинтиграфии 123I-МИБГ (с метайодбензилгуанидином). При сцинтиграфии в организм вводят радиоактивные изотопы, испускаемое ими излучение позволяет получить двухмерное изображение.

Cцинтиграфия 123I-МИБГ

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и помогает подтвердить диагноз в спорных случаях. Он предпочтителен для выявления метастазов феохромоцитомы или дополнительных параганглиом — опухолей вненадпочечниковой ткани, выделяющих катехоламины.

Новое направление функциональной диагностики — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) с препаратами 18F-FDOPA и 68Ga-DOTATATE. С их помощью можно обнаружить даже микроскопические опухоли, но эти методы ещё изучаются и широко не распространены.

Генетические тесты при феохромоцитоме

Наследственные мутации присутствуют у 30–100 % больных феохромоцитомой. По этой причине генетические исследования рекомендовано проводить всем пациентам с этой опухолью, и особенно беременным женщинам — это позволит информировать их о риске передачи ребёнку повреждённого гена .

Современные технологии позволяют выполнить экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с генетической диагностикой до имплантации и исключить рождение ребёнка с мутантным геном .

Дифференциальная диагностика

Проводится, прежде всего, с гипертонической болезнью, которая возникла по неизвестной причине. Чётких симптомов, позволяющих их различить, нет.

Медикаментозное лечение

Лечение феохромоцитомы только хирургическое. Медикаментозная терапия используется для подготовки к операции. Для этого минимум за 10–14 дней до неё назначают безопасные селективные α-адреноблокаторы. Цель лечения — постепенно снизить артериальное давление, при необходимости плавно увеличивая дозу препарата . Если, несмотря на приём α-адреноблокаторов, тахикардия сохраняется, то назначают β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

По возможности следует прекратить приём глюкокортикоидов, опиоидов, метоклопрамида, тиопентала, кетамина и эфедрина, так как они могут спровоцировать гипертонический криз .

Для лечения метастазов феохромоцитомы показана терапия радиоактивными изотопами, а именно 131I-МЙБГ (метайодбензилгуанидином, меченным йодом-131).

В большинстве случаев можно применять радиотаргетную терапию препаратами 177Lu-DOTA-octreotate и 90Y-DOTA-octreotate. В отличие от химиотерапии, которая воздействует на все клетки организма, таргетное лечение блокирует только определённые факторы роста опухоли.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения используется адреналэктомия — удаление одного или обоих надпочечников. Операция может проводиться:

• ретроперитонеоскопическим доступом — хирургические инструменты вводятся через поясничную область без вскрытия брюшной полости;
• лапароскопическим — через небольшие разрезы.

При больших размерах опухоли, метастазах и опухолевых тромбах допустима открытая операция. При выявлении двухсторонних феохромоцитом для снижения риска осложнений адреналэктомию можно выполнять в два этапа с интервалом в 2–3 месяца .

Ретроперитонеоскопия

После двухсторонней адреналэктомии пациенты вынуждены пожизненно принимать заместительную терапию — глюкокортикоиды.

Противопоказания к операции

Удалить опухоль нельзя лишь в одном случае — когда она неоперабельная, то есть проросла в соседние органы, сосуды, имеется множество метастазов. В такой ситуации показана симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления.

Прогноз зависит от возможности удалить феохромоцитому и её генетического профиля. Единственный надёжный метод лечения — полное удаление опухоли.

Наследственные мутации SDHB связаны с самым высоким риском метастазирования, имеют худший прогноз и более низкую продолжительность жизни, чем другие генетические нарушения.

Если феохромоцитома выявлена и удалена до того, как распространилась на другие органы, пятилетняя выживаемость составляет 95 %, при появлении метастазов — 34–60 % и, как правило, менее пяти лет, если они поражают печень или лёгкие .

Местное распространение опухоли является плохим прогностическим фактором, её неполное удаление или разрушение капсулы при операции может привести к рецидиву.

Поэтому до операции запрещено проводить биопсию любых новообразований надпочечников, чтобы не повредить капсулу опухоли, если она окажется феохромоцитомой. 

Раннее генетическое тестирование на наследственные мутации поможет подобрать подходящие таргетные методы лечения метастазов.

Профилактика заболевания не разработана. Генетические тесты могут выявить мутантные гены, повышающие вероятность развития феохромоцитомы, а технология ЭКО поможет не передать их потомству.

1. Harrington J.L., Farley D.R., van Heerden J.A., Ramin K.D. Adrenal tumors and pregnancy. World J Surg, 1999; 23: 182-186
2. Schenker J.G., Granat M. Phaeochromocytoma and pregnancy an updated appraisal. Obstet Gynaecol, 1982; 22: 1-10
3. Sarathi V., Lila A.R., Bandgar T.R., Menon P.S., Shah N.S. Pheochromocytoma and pregnancy: a rare but dangerous combination. Endocr Pract, 2010; 16: 300-309
4. Visintin C., Mugglestone M. A., Almerie M. Q., Nherera L. M., James D., Walkinshaw S. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. British Medical Journal, 2010; 341 (2207): 2207
5. Kloos R.T., Eng C., Evans D.B., Francis G.L., Gagel R.F., Gharib H., Moley J.F., Pacini F., Ringel M.D., Schlumberger M. Medullary thyroid cancer: management guidelines of theAmerican Thyroid Association. Thyroid, 2009; 19: 565–612
6. Biggar M.A., Lennard T.W. Systematic review of phaeochromocytoma in pregnancy. Br J Surg, 2013; 100: 182-190
7. Wing L.A., Conaglen J.V., Meyer-Rochow G.Y., Elston M.S. Paraganglioma in Pregnancy: A Case Series and Review of the Literature. Clin Endocrinol Metab, 2015; 100: 3202-3209
8. Киселева Н.И. Артериальная гипертензия и беременность: подходы к лечению. Охрана материнства и детства, 2006; 1(7): 33-39
9. Malha L., August P. Secondary Hypertensionin Pregnancy. Curr Hypertens Rep, 2015; 53
10. Kamoun M., Mnif M.F., Charfi N., Kacem F.H., Naceur B.B., Mnif F., Dammak M., Rekik N., Abid M. Adrenal diseases during pregnancy: pathophysiology, diagnosis and management strategies. Am J Med Sci, 2014; 347: 64-73
11. Lenders J.W., Duh Q.Y., Eisenhofer G., Gimenez-Roqueplo A.P., Grebe S.K., Murad M.H., Naruse M., Pacak K., Young W.F., Jr. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2014; 99: 1915-1942
12. Юкина М.Ю., Трошина Е.А. Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа. Поликлиника, 2016; 3: 20-24
13. Лысенко М.А. Диагностика, предоперационная подготовка и интраоперационное ведение больных феохромоцитомой: автореф. дис. д-ра мед. наук, 2013; 36
14. Hamidi O., Young W.F. Jr, Iñiguez-Ariza N.M., Kittah N.E., Gruber L, Bancos C, Tamhane S. Bancos I Malignant Pheochromocytoma and Paraganglioma: 272 Patients over 55 Years.J Clin Endocrinol Metab, 2017; 2: 110-125
15. Pheochromocytoma // NIH, National Cancer Institute, 2020.
16. Lindsay J. R., Nieman L. K. Adrenal disorders in pregnancy. Endocrinol Metab Clin, 2006; 35: 231-233
17. Мельниченко Г.А. Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия, 2015; 9(3): 15-33
18. Vest A.R., Cho L.S. Hypertension in pregnancy. Curr Atheroscler Rep, 2014; 16395
19. Lenders JW. Pheochromocytoma and pregnancy: a deceptive connection. Eur J Endocrinol, 2012; 166: 143-150
20. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ, 1990; 301: 587-589
21. Prete A., Paragliola R.M., Salvatori R., Corsello S.M. Management of Catecholamine-Secreting Tumors in Pregnancy: A Review. Endocr Pract, 2015; 12: 12-15
22. Poon L. C. Y., Kametas N. A., Maiz N., Akolekar R., Nicolaides K. H. First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension, 2009; 53(5): 812–818
23. Podolsky E. R., Feo L., Brooks A. D., Castellanos A. Robotic resection of pheochromocytoma in the second trimester of pregnancy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2010; 14(2): 303–308
24. van der Weerd K., van Noord C., Loeve M., Knapen M.F., Visser W., de Herder W.W., Franssen G., van der Marel C.D., Feelders R.A. Pheochromocytoma in pregnancy: caseseries and review of literature. Eur J Endocrinol, 2017; 177(2): 49-R58
25. Гурьева В., Бритвин Т., Бурумкулова Ф., Петрухин В., Давыдова Т., Сидорова А. Параганглиома и беременность: клинический случай, тактика ведения. Врач, 2013; 1: 2-5
26. Садриев О.Н., Гаибов А.Д., Калмыков Е.Л. Феохромоцитома при беременности. Анналы хирургии, 2016; 21(6): 407-410
27. Alesina P.F., Hinrichs J., Meier B., Minimally invasive cortical-sparing surgery for bilateral pheochromocytomas. Langenbecks Arch Surg, 2011; 397(2): 233-238
28. Aoun, F., Peltier, A. van Velthoven, R. J. Head docking for single stage robotic cortical sparing adrenalectomy for bilateral pheochromocytoma. Robotic Surg, 2015; 9(79): 11701-117014
29. Chenshan Jiang, Jianguo Zhao, Li Sun, Bing Cai. A case report of rare ectopic pheochromocytoma adjacent to pancreas // Medicine (Baltimore). — 2020; 99(25). ссылка
30. Samuel M. Zuber et al. Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment // Endocrinol Metab Clin North Am. — 2011; 40 (2): 295–311.ссылка
31. Supparerk Prichayudh et al. An extra-adrenal pheochromocytoma of the organ of Zuckerkandl: report of a case // J Med Assoc Thai. — 2009; 92 (11): 1532-1537.ссылка
32. Galan SR, Kann PH. Genetics and molecular pathogenesis of pheochromocytoma and paraganglioma. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Feb;78(2):165-75
33. Надпочечники // Большая Медицинская Энциклопедия, издание третье, онлайн версия.
34. What causes pheochromocytoma? // National Institutes of Health (NIH), 2016.
35. Феохромоцитома // MSD, 2020.
36. Elisabeth Joye Petr, Tobias Else Pheochromocytoma and Paraganglioma in Neurofibromatosis type 1: frequent surgeries and cardiovascular crises indicate the need for screening // Clin Diabetes Endocrinol, 2018.ссылка
37. Фритц Э., Перси К., Джек Э. и др. Международная классификация болезней – онкология (МКБ-О), 3 издание, 1 пересмотр. — СПб.: Издательство «Вопросы онкологии», 2017. – 352 с. ссылка