Фиброма молочной железы - симптомы и лечение

Фиброма молочной железы (Вreast fibroma) — это доброкачественная опухоль, которая возникает из волокнистой соединительной ткани (стромы) молочной железы, часто развивается медленно и бессимптомно.

Фиброма молочной железы

Единой доказанной причины возникновения фибромы нет, но среди факторов риска исследователи выделяют травму и гормональные нарушения, например гиперэстрогению, недостаток прогестерона при нарушении менструального цикла, эндокринные болезни щитовидной железы и надпочечников, которые влияют на выделение гормонов.

Фиброма не является истинной опухолью, её трактуют как фиброзное разрастание, т. е. разрастание соединительной ткани . Она может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностные фибромы

Поверхностная, или кожная, фиброма молочной железы представляет собой плотный узел в виде шара или дольки, который появляется из-за повышенной активности клеток соединительной ткани.

К доброкачественным образованиям ткани, которые развиваются в глубоких тканях относят фиброматоз, десмоидную фиброму и миофибробластому.

Глубокие фибромы

Фиброматоз — это редкий доброкачественный процесс, при котором веретенообразные клетки (фибробласты и миофибробласты) начинают активнее размножаться и врастают в окружающие ткани. Может возникнуть как в 13, так и в 80 лет. Хотя гормональный фактор играет важную роль в развитии фиброматоза, с беременностью болезнь обычно не связана. У некоторых пациентов перед развитием патологии была травма.

Агрессивный фиброматоз называют десмоидной фибромой, так как она быстро растёт и часто рецидивирует после удаления.

Десмоидная фиброма [6]

Такая опухоль встречается крайне редко: в 2–4 случаях на 1 млн человек в год. В молочной железе она возникает в 0,2% от всех случаев болезни . В возрасте 12–15 лет среди пациентов преобладают мальчики. В более зрелом возрасте мужчины болеют очень редко . У молодых женщин и девушек развиваются опухоли, которые зависят от эстрогенной активности.

C 2009 по 2018 год в Германии такую фиброму диагностировали у 14 женщин и 1 мужчины от 22 до 72 лет. Средний размер опухоли составлял 2,2 см, при этом диапазон варьировался от 0,8 до 4,2 см .

Миофибробластома — редкая доброкачественная опухоль, которая растёт медленно и безболезненно. Её можно встретить как у женщин, так и у мужчин в любом возрасте .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Часто фиброма молочной железы протекает без симптомов, но в некоторых случаях может возникнуть дискомфорт, боль в груди и другие неспецифические признаки

Симптомы поверхностной фибромы

Как правило, такая фиброма — это ответная реакция на травму, поэтому её можно увидеть невооружённым глазом. Такой косметический дефект доставляет пациентам дискофморт. Часто фиброма выглядит как округлый плотноэластический узел с чёткими границами. Цвет окружающей кожи отличается от цвета участка над фибромой, например кожа может потемнеть и приобрести коричневый или синеватый оттенок. Размер кожной фибромы может отличаться, но обычно она вырастает от 1 до 2 см.

Кожная фиброма [17]

Читать далееАбсцесс молочной железы: причины, симптомы и лечение

Если фиброму сдавливает одежда, это приносит дискомфорт и боль, также есть риск повреждения, после которого кожа начинает шелушиться и краснеть. Чем плотнее кожная фиброма, тем выше риск повреждения.

Смещение кожной фибромы также может сопровождаться незначительной болью, покраснением и шелушением.

Симптомы глубоких фибром

Симптомы появляются в случае:

• крупной фибромы (более 2 см);
• сдавления окружающих тканей или нервных окончаний;
• нарушения сосудистой системы или лимфооттока.

Когда в строме развивается крупная фиброма, она сдавливает нервы, что вызывает боль. После нарушения нормального оттока лимфы и венозной крови боль усугубляется из-за недостатка кислорода в тканях, однако боль — не обязательный, а скорее, возможный симптом.

Даже если фиброма никак не беспокоит пациента, чаще всего он может нащупать среднее и крупное образование в груди при самообследовании.

При любом появившемся уплотнении нужно сразу обратиться к терапевту, гинекологу, хирургу или врачу общей практики, который после обследования направит к нужному специалисту (маммолог наблюдает пациенток с доброкачественными изменениями, а крупная фиброма, тем более впервые выявленная, — компетенция онколога).

Механизм возникновения и развития фибром до конца не изучен, однако известно, что важную роль играют генетические нарушения, гиперэстрогения и травмы, в том числе полученные при операции, например эндопротезировании молочных желёз. Также опухоль может развиться в послеоперационных рубцах.

Гормональные нарушения

Часто к патологическому изменению ткани молочной железы приводят гормональные нарушения, которые затрагивают все звенья нервной и эндокринной системы, регулирующих работу организма.

В молочной железе есть специфические рецепторы, которые привлекают свободные половые гормоны. При нарушении гормонального баланса клетки начинают быстро делиться и разрастаться.

Среди факторов, которые вызывают такие изменения, ведущее место отводят гиперэстрогении (абсолютной или относительной), возникающей на фоне отсутствия или дефиците прогестерона, который подавляет влияние эстрогена. Оба этих гормона активно выделяются в разные промежутки менструального цикла, поэтому важно следить, чтобы цикл был регулярным и состоял из двух фаз с переменным доминированием обоих гормонов. Так, при дефиците прогестерона во второй фазе цикла наблюдается патологический рост эпителия и соединительной ткани молочной железы, а также эпителия альвеол, окружающих протоки.

Альвеолы молочной железы

На повышенную концентрацию эстрогенов дополнительно могут влиять нейрогуморальные расстройства и нарушение обмена веществ. Например, одним из факторов риска является ожирение, при котором андрогены преобразуются в эстрогены. Также ожирение сопровождается комплексом метаболических сдвигов, которые создают потенциальные условия для развития опухолей. При этом чем больше степень ожирения, тем сильнее разрастаются клетки.

При гипотиреозе повышается уровень гормона пролактина, который увеличивает количество пролактиновых и эстрогеновых рецепторов, что также ведёт к патологии молочных желёз . При этом пролактин мешает прогестерону связаться с рецепторами. В конечном итоге гиперпролактинемия приводит к нарушению менструального цикла и дефициту прогестерона.

Читать далееБолезнь грудных имплантов: причины, симптомы и лечение

Отдельного внимания заслуживают опухоли, которые вне независимости от своего местонахождения выделяют чрезмерное количество андрогенов, эстрогенов и гормонов надпочечников. Это повышает риск разрастания ткани молочных желёз.

Генетические нарушения

Генетические факторы влияют на наследование таких эндокринных болезней, как синдром поликистозных яичников (СПЯ), болезнь Иценко — Кушинга и врождённая дисфункция коры надпочечников. Они увеличивают выделение андрогенов, что косвенно или напрямую воздействует на ткань молочной железы, меняя нормальные циклические процессы. При этом увеличивается риск разрастания ткани и опухолевого роста.

Риск также повышается при активности коры надпочечников в менопаузе и относительной гиперандрогении.

Множественные фибромы встречаются при синдроме Гарднера. Это генетически обусловленная болезнь, которая характеризуется предраковым кишечным полипозом, кистами, развивающимися в дерме, множественными фибромами, доброкачественными костными опухолями (остеомами) и стремительным разрастанием костной ткани (гиперостозами) .

Кроме того, что фиброма бывает поверхностной и глубокой (развиваться в мягких тканях или строме), она может быть:

• единичной и множественной;
• мягкой, когда в толще опухоли образуется слизь (фибромиксома), и плотной, иногда напоминая хрящ (в такой опухоли могут откладываться соли и костные ткани)

Среди глубоких фибром выделяют:

• фиброматоз молочной железы;
• миофибробластому;
• десмоидную фиброму.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фиброма молочной железы относится к нескольким рубрикам:

• D24 Доброкачественное образование молочной железы.
• D22.5, D23.5 Доброкачественное новообразование кожи молочной железы.
• N63 Образование в молочной железе неуточнённое (узел в молочной железе).
• N64 Другие болезни молочной железы.

После гистологического заключения ставят более точный код, от которого зависит тактика лечения.

Чёткого разделения на стадии развития фибромы не существует. В этом случае врачи используют классификацию по системе BI-RADS, с помощью которой трактуют результаты диагностики и определяют тактику лечения . BI-RADS включает в себя шесть категорий:

• 0 — неуточнённое образование, требует дообследования;
• 1 — результат отрицательный (без изменений);
• 2 — доброкачественные изменения;
• 3 — вероятно доброкачественные изменения;
• 4, 5 — высокая вероятность малигнизации (перерождения в злокачественную опухоль);
• 6 — малигнизация, подтверждённая морфологически с помощью биопсии.

Категории BI-RADS едины для всех методов обследования молочной железы: маммографии, УЗИ и МРТ.

Категории 1 и 2 — доброкачественные изменения, к 3-ей категории относятся доброкачественные очаговые патологии и впервые выявленные узловые образования молочной железы. При выявлении опухоли 3-ей категории показана консультация онколога.

Поверхностные фибромы не имеют серьёзных осложнений, кроме возможного дискомфорта из-за косметического дефекта.

Основные осложнения возникают при десмоидной фиброме, так как она может вырасти до больших размеров, а после удаления возникает снова в 23–40 % случаев . Крупная опухоль может нарушить работу соседних органов и вызвать боль.

Фиброматоз молочной железы представляет собой серьёзное одиночное образование, которое при распространении может вовлечь грудную фасцию, покрывающую большую грудную мышцу. Он также иногда провоцирует втяжение соска и имитирует рак груди .

Втяжение соска

Установлено, что только массовый скрининг или обследование на наследственные болезни может снизить заболеваемость и смертность от рака. Онконастороженность не подразумевает патологической боязни болезни, поэтому проводить самообследование — нормальная практика, главное соблюдать правила и консультироваться с врачом. После того как медработник или сам пациент находит образование в молочной железе, врач назначает дополнительную диагностику, которая поможет оценить образование и риск развития опухоли.

Объективное обследование молочных желёз проходит в несколько этапов:

• визуальный осмотр — врач осматривает грудь, пока пациент сидит или стоит, при этом руки находятся на талии;
• пальпация молочных желёз — ощупывание груди спереди и сбоку с помощью разных техник: по спирали, скользящая и радиальная методика;
• пальпация областей подмышечных и надключичных лимфатических узлов.

При этом врач уточняет жалобы и историю болезни: есть ли уплотнение, как давно оно появилось и как быстро развивалось, что предшествовало его появлению, возникает ли боль, выделения из груди и другие симптомы .

Инструментальная диагностика

Первым и широко распространённым методом инструментального исследования является УЗИ молочных желёз, которое выявляет патологию в 85–90 % случаев. Его могут назначить молодым пациенткам и беременным женщинам. Оно выявляет патологию в 85–90 % случаев, но иногда оно даёт ложноположительные результаты на рак (около 66 %), не всегда помогает обнаружить отложения солей (кальцинаты) и оценить состояние млечных протоков .

При этом УЗИ является методом выбора у молодых беременных пациенток.

Среди методик УЗ-диагностики выделяют:

• автоматизированное панорамное ультразвуковое сканирование — обследование с более широким датчиком УЗИ (14 см), его может провести средний персонал, например медсестра, после чего информация передаётся на рабочую станцию врача ;
• допплеросонографию — методику, которая передаёт цветовое изображение кровотока, что важно для дифференциальной диагностики сомнительных образований;
• соноэластографию — обследование, оценивающее эластичность ткани, также помогает обнаружить воспаление и проанализировать состояние близлежащих лимфоузлов, для соноэластографии необходима соответствующая аппаратура и навыки врача УЗИ.

Помимо УЗИ врачи используют:

• Цифровую маммографию — позволяет детально и точно рассмотреть любой участок с помощью настроек разных характеристик, например уровня яркости и контрастности, выделения и увеличения.
• Томосинтез молочной железы — метод трёхмерной визуализации, который делает серию снимков, выполненных под разными углами при перемещении рентгеновской трубки по дуге над неподвижным детектором. Это исключает влияние окружающих тканей на изображение, позволяет увидеть контуры образований и кальцинатов, уточняет их количество и плотность. Метод используют при более углублённом анализе и трудностях в диагностике.
• Контрастная двухэнергетическая спектральная маммография (CESM) — технология, которая дополняет другие методы, улучшает диагностические возможности и часто является определяющей при выявлении маленьких образований, особенно если есть подозрение на онкологию. Пациенту вводят контрастное йодсодержащее вещество и выполняются снимки в двухэнергетическом режиме. CESM противопоказана пациентам с аллергией на йод, наличием имплантов или гибких компрессионных пластин.

Томосинтез молочной железы

Лабораторные исследования

Фиброма молочной железы — это доброкачественное новообразование, что требует обязательного подтверждения с помощью инструментальных методов диагностики. Если на догоспитальном этапе диагноз установить не получилось, характер опухоли определяют с помощью гистологического исследования, которое проводят после биопсии:

• толстоигольная аспирационная биопсия — после обезболивания врач берёт биологический материл из новообразования с помощью специальной иглы под контролем УЗИ, последующее гистологическое исследование позволяет узнать природу патологического процесса;
• эксцизионная биопсия (секторальная резекция) — новообразование удаляют вместе с участком окружающих тканей, после чего проводят лабораторные исследования, чтобы определить характер опухоли, такое вмешательство может быть лечебно-диагностическим.

Выбор метода биопсии зависит от размера, местонахождения и характера образования. Например, при жидкостном образовании (кисте молочной железы) возможна тонкоигольная биопсия, при плотном узловом образовании — только толстоигольная или трепанбиопсия.

Чаще всего при подозрении на фиброму молочной железы проводят УЗИ, маммографию и биопсию. Дополнительные методы применяются по показаниям.

Если есть подозрение на рак молочной железы, доктор может направить пациента на анализ крови, чтобы определить мутации в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2. Такой анализ назначают при наличии одного из показаний:

• более трёх случаев рака яичников или груди у близких родственников (родителей, сестёр, братьев и детей);
• более двух случаев рака молочной железы в семье, диагностированных до 50 лет;
• рак груди у мужчин в семейной истории болезни;
• случай двустороннего рака молочной железы в семейном анамнезе.

Эти факторы не являются абсолютным доказательством рака груди, но отражают возможный риск.

Дифференциальная диагностика

Кожную или поверхностную фиброму дифференцируют с дерматофибромой, пигментным невусом и фибропапилломой. Для этого назначают консультацию у дерматолога.

Фиброму молочной железы также дифференцируют с фиброаденомой, липомой, одиночными кистами, фиброаденолипомой, гамартомой, хондромой и раком (особенно в случае десмоидной фибромы).

Важно отличить фиброму от узловой формы мастопатии и локального фиброза, который наблюдается у 50 % женщин от 40 до 49 лет, у 38 % в возрасте в от 30 до 39 лет и иногда в других возрастных группах . На рентгенограмме локальный фиброз выглядит как участок неправильной или округлой формы с нечёткими контурами, часто не такой плотный, как фиброаденома или рак. В 63 % случаев на его фоне прослеживается структурный рисунок окружающих тканей, что важно при дифференциальной диагностике с фиброаденомой . Боль также не характерна для локального фиброза. Фактором риска развития этой патологии, как правило, являются гормональные нарушения (изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном).

При множественных фибромах (подозрении на синдром Гарднера) обследуют кишечник, чтобы своевременно найти и назначить лечение полипоза.

Наиболее эффективный метод лечения — это удаление новообразования с чистыми краями резекции, в которых не останется опухолевых клеток.

Хирургическое лечение

Выбор методики зависит от размера и местонахождения узла, результатов биопсии и степени разрастания. Поэтому результат зависит от ранней диагностики и своевременной операции: чем меньше образование, тем легче его удалить. Это также повлияет на размер операционной раны и время заживления. Поэтому результат зависит от ранней предоперационной диагностики и своевременного удаления с хорошо спланированным объёмом операции.

Десмоидную опухоль трудно отличить от рака, поэтому окончательный диагноз устанавливают только с помощью гистологического исследования после удаления новообразования. При этом широкое иссечение с чистыми краями резекции исключает возможность рецидива.

Большинству пациентов с фиброматозом молочной железы проводят местную операцию, которая позволяет полностью удалить опухоль..

Консервативная терапия

Когда операция невозможна из-за размеров опухоли и других факторов, например сопутствующей болезни сердечно-сосудистой или нервной системы, применяют лучевую или системную терапию (при десмоидном фиброзе).

При неосложнённых простых единичных маленьких фибромах возможно динамическое наблюдение. Частоту исследований определяют на основе таблицы категорий BI-RADS. В ней указаны все необходимые методы обследования и частота их выполнения с учётом динамики процесса. Например, при впервые выявленном образовании (3-я категория) показана консультация онколога, затем через 6 месяцев после консервативного лечения необходима повторная консультация, по результатам которой врач определит новую категорию — 2-ю или 4-ю .

Как правило, прогноз благоприятный. Напрямую он связан со своевременным выявлением и проведённым лечением. Если новообразование небольшое, выявлено рано и его клетки не проникли в окружающие ткани (мышцы, фасцию груди), объём хирургического вмешательства также будет небольшим, послеоперационный рубец незаметным, а риск рецидива минимальным. При этом врач сможет полностью контролировать болезнь.

Для поверхностных или маленьких фибром, которые требуют только динамического наблюдения, прогноз также благоприятный, если пациент точно соблюдает все предписания врача и регулярно проходит обследования.

Профилактика фибромы молочной железы

Чтобы предупредить развитие болезни, важно раз в полгода посещать гинеколога. Также необходимо проводить самообследование после каждой менструации. Это поможет снизить частоту патологии с выраженными проявлениями.

Обнаружить маленькую глубокую опухоль (до 1 см в диаметре) можно только при проведении скрининг-программ. Скрининг включает в себя:

• маммографию в двух проекциях раз в 2 года у всех женщин от 40 до 75 лет;
• УЗИ молочных желёз раз в 2 года у женщин до 40 лет без факторов риска;
• УЗИ молочных желёз раз в год при наличии факторов риска (раннего менархе, поздней менопаузы, отсутствии родов, ожирении в постменопаузе, употреблении алкоголя).

Также важно заниматься спортом (но нужно помнить о защите молочных желёз от ударов), исключить курение, поддерживать нормальную массу тела, избегать избыточного потребления кофе, красного мяса и воздействия солнечных лучей. Чтобы справиться с хроническим стрессом, необходимо создавать позитивные психологические установки с помощью релаксации, техники дыхания, спорта и хобби.

По данным последних исследований, риск новообразований связан с дефицитом витамина D, при этом плотность молочной железы снижается после его приёма. Таким же эффектом обладает кальций у женщин в пременопаузе. Поэтому исследователи продолжают изучать защитный эффект витамина D при доброкачественных новообразованиях молочной железы .

1. Российская ассоциация маммологов. Маммология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2021. — 384 с.
2. Янушевич О. О. Онкология: учебник / под ред. Л. З. Вельшера, Г. П. Генс, А. Ю. Дробышева. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. — 592 с.
3. Рожкова Н. И., Шерстнева Т. В., Зубовская А. Г. Диагностика редких форм десмоидной опухоли молочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2013. — № 3. — С. 9–14.
4. Российская ассоциация маммологов. Маммология: национальное руководство / под ред. В. П. Харченко, Н. И. Рожковой. — М.: ГЕОТАР- Медиа, 2009. — 328 с.
5. Lorenzen J., Cramer M., Buck N. et al. Desmoid Type Fibromatosis of the Breast: Ten-Year Institutional Results of Imaging, Histopathology, and Surgery // Breast Care (Basel). — 2021. — № 1. — Р. 77–84. ссылка
6. Огнерубов Н. А., Улитина Е. Д., Огнерубова М. А. Десмоид молочной железы // Вестник ТГУ. — 2013. — Т. 18, № 4. — 1320–1323.
7. Гайворонских Д. И., Силаева Е. А., Шмидт А. А. Доброкачественная дисплазия молочных желёз: практическое руководство для врачей / Н. Г. Пугачева. — СПб.: СпецЛит, 2018. — 78 с.
8. Фисенко Е. П., Постнова Н. А., Ветшева Н. Н. Классификация BI-RADS в ультразвуковой диагностике новообразований молочной железы: методическое пособие для врачей ультразвуковой диагностики. — М.: Стром, 2018. — 36 с.
9. Inic Z., Pupic G., Buta M. et al. Десмоидная опухоль молочной железы // Онкохирургия. — 2013. — № 3. — С 39–43.
10. Овсянникова Т. В. Доброкачественная дисплазия молочной железы: реалии клинического протокола // Общероссийская школа: Интенсив по эндокринной гинекологии, 2019. — 94 с.
11. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. – СПб.: Фолиант, 2002. — 542 с.
12. Мальцева Л. И., Гарифуллова Ю. В. Клинико-генетические параллели обеспеченности витамином Д и доброкачественных заболеваний молочных желёз // Акушерство и гинекология. — 2018. — № 1. — С. 91–95.
13. Ядрина А. В. Десмоидные фибромы // МНИОИ им. П. А. Герцена. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 20.04.2022.
14. Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: Медицинское информационное агенство, 2004. — 516 с.
15. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике: справочное пособие. — Минск: Вышэйшая школа, 1994. — 336 с.
16. 2D vs. 3D Mammography: What’s the Difference? // Fox Chase. — 2020.
17. Предлагаю вторую картинку заменить на эту. Источник: Bezzant J. L. Dermatofibroma // Spencer S. Eccles Health Sciences Library. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 10.06.2022.