Гигантизм - симптомы и лечение

Гигантизм (Gigantism) — это болезнь детей и подростков, при которой кости, внутренние органы и мягкие ткани чрезмерно увеличиваются, а сам ребёнок становится очень высоким: мальчики вырастают выше 200 см, девочки — выше 190 см.

Гигантизм

Гигантизм развивается в период активного роста, когда зоны роста костей открыты, т. е. когда кости растут в длину. В среднем у парней этот период завершается в 18–20 лет, у девушек — в 16–18. Если до этого возраста дети не получают адекватное лечение, после закрытия зон роста у них также развивается синдром акромегалии. 

Причины развития гигантизма и акромегалии

Основная причина этих патологий — это аденома гипофиза, которая вырабатывает слишком много гормона роста (соматотропина) .

Аденома гипофиза

Гигантизм и акромегалия обычно развиваются:

• на фоне нормального здоровья — в 50 % случаев;
• патологии ЛОР-органов — в 20 %;
• черепно-мозговой травмы — в 18 %;
• повторных абортов или родов (особенно при патологическом течении) — в 6 % .

Хотя некоторые учёные связывают развитие акромегалии и гигантизма с этими состояниями, до конца причинные факторы не изучены. Иногда к ним относят стресс, психические травмы, острые или хронические инфекции.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

К основным симптомам относят:

• слишком быстрый и высокий рост;
• нарушение углеводного обмена, сахарный диабет;
• утомляемость, слабость, снижение работоспособности;
• боли в суставах и костях;
• снижение зрения;
• ухудшение памяти;
• расстройства психики (снижение внимания, эмоциональная возбудимость, чувство неполноценности, безразличие, апатичность, депрессия);
• ранний климакс;
• гормональные нарушения;
• расстройства половой функции .

Клиническая картина может ярко проявляться уже в детском возрасте.

Ведущая роль в развитии гигантизма и акромегалии принадлежит выработке большого количества соматотропного гормона (СТГ) под влиянием различных внешних и внутренних факторов.

Нарушение выделения соматотропного гормона влечёт за собой различные нарушения в обменах веществ, так как этот гормон участвует во многих процессах:

• стимулирует доставку аминокислот в мышечные клетки;
• увеличивает содержание гликогена в печени;
• усиливает высвобождение глицерола и свободных жирных кислот, снижает способность к усвоению глюкозы и ускоряет процесс расщепления жиров, что приводит к уменьшению жировой ткани;
• активизирует продольный рост длинных костей и усиливает образование хрящевой ткани, у взрослых — обеспечивает рост длинных костей в ширину;
• стимулирует выработку молока после родов .

Действие соматотропного гормона

Гормон роста имеет суточную ритмичность: во время глубокого сна ночью он выделяется в 2–3 раза сильнее .

Чрезмерное выделение СТГ стимулирует выработку инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФП-1), который способствует отложению мукополисахаридов, усиливает производство коллагена и разрастание хрящевой ткани. Всё это приводит к росту и утолщению хрящей, костей и мягких тканей.

В зависимости от клинической картины выделяют следующие виды болезни:

• акромегалический гигантизм — черты лица грубеют, увеличиваются стопы и кисти, снижаются умственные способности, появляются головные боли и т. д., для этого вида характерно раннее проявление симптомов;
• гигантизм внутренних органов — увеличивается вес и размер лёгких, печени, поджелудочной железы и других внутренних органов;
• евнухоидный гигантизм — работа половых желёз сокращается или полностью прекращается (гипогонадизм), вторичные половые признаки (усы, борода, молочные железы) отсутствуют, ноги и руки непропорционально удлиняются, суставы продолжают расти при уже высоком росте ребёнка;
• истинный гигантизм — тело увеличивается пропорционально, внутренние органы работают нормально, нет нарушений психики;
• частичный гигантизм — увеличиваются отдельные части тела;
• половинный гигантизм — увеличивается одна половина туловища;
• церебральный гигантизм — вызван опухолью в головном мозге и сопровождается нарушением интеллекта .

Частичный гигантизм [26]

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

Гигантизм сопровождается:

1. Эндокринно-обменными осложнениями:
2. предиабетом (повышением сахара в крови от 6,1 до 10,9 ммоль/л) или сахарным диабетом;
3. увеличением щитовидной железы и развитием узлового зоба;
4. надпочечниковой недостаточностью и др.;
5. гипертриглицеридемией (повышением уровня триглицеридов);
6. нарушением менструации;
7. лактореей с гиперпролактинемией или без неё (выделением молока из молочных желёз c/без повышения уровня пролактина) .
8. Дыхательными расстройствами:
9. ночным апноэ;
10. реструктивными респираторными болезнями, при которых лёгкие не до конца наполняются воздухом, поскольку они не расширяются до нужного объёма (например, идиопатическим лёгочным фиброзом);
11. гиповентиляцией при ожирении.
12. Неврологическими изменениями:
13. головной болью;
14. нарушением чувствительности рук и ног (жжением, ощущением мурашек, покалываниям);
15. расстройством зрения;
16. мышечной слабостью в плечах и бёдрах;
17. мышечной дистрофией или боковым амиотрофическим склерозом (поражением двигательных нервных клеток в коре головного мозга и спинном мозге);
18. радикулитом (раздражением спинномозговых корешков);
19. параличом и полупараличом черепно-мозговых нервов;
20. нарушением мозгового кровообращения и др.
21. Костно-суставными нарушениями:
22. выдвижением челюсти вперёд и увеличением межзубных промежутков;
23. увеличением лба (в 60–80 % случаев);
24. синдромом запястного канала (защемлением срединного нерва в области запястья);
25. укрупнением рук, ног и лицевых костей;
26. остеоартритами;
27. остеопорозом;
28. кифозом (как на картинке ниже) и др.
29. Сердечно-сосудистыми расстройствами:
30. ишемической болезнью сердца;
31. увеличением сердца;
32. артериальной гипертензией;
33. сердечно-сосудистой недостаточностью.
34. Дерматологическими изменениями:
35. грубыми кожными складками;
36. акне и ростом волос на лице или теле у женщин;
37. гиперпигментацией;
38. сильной потливостью и гидраденитом (гнойным воспалением потовых желёз);
39. жирной себореей;
40. склонностью к бородавкам и др.
41. Сексуальными отклонениями:
42. снижением либидо;
43. потенцией (слабой способностью к половому акту);
44. бесплодием.
45. Нарушениями минерального обмена:
46. повышенным уровнем фосфатов в крови;
47. почечными камнями.

Искривления позвоночника

При подозрении на гигантизм врач в первую очередь обращает внимание на внешний вид пациента. При неестественно быстром росте ребёнка также быстро происходит его половое созревание.

Чтобы оценить показатели роста, педиатры используют специальные весоростовые таблицы. Отклонения выявляют исходя из скорости роста, которую определяют на основе двух точных измерений. Интервал между измерениями составляет не более 6 месяцев .

В качестве отличительного критерия используют рост родителей. Для этого рассчитывают целевой (генетический) рост по формуле Tanner:

• для мальчиков — (рост отца + рост матери + 13 см) : 2 ± 7 см;
• для девочек — (рост отца + рост матери — 13 см) : 2 ± 7 см .

Помимо педиатра ребёнка осматривают офтальмолог и невролог, так как для пациента с гигантизмом характерно нарушение полей зрения, отёчность зрительных нервов, полинейропатия, задержка или преждевременное развитие.

Лабораторная диагностика

Один из определяющих показателей гигантизма — повышенный уровень СТГ в сыворотке крови. Анализ проводят 3 раза с перерывами в 1–2 дня. Важно сдавать кровь натощак и примерно в одно и то же время. Это позволит минимизировать погрешности при определении среднего значения гормона.

Чтобы определить уровень ИФР-1, врач также назначает оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). При гигантизме и акромегалии уровень ИФР-1 повышен, а уровень СТГ не падает ниже 1 нг/мл .

Инструментальная диагностика

Для диагностики гигантизма назначают следующие исследования:

• рентгенографию черепа и кисти — определяет закрытие зон роста;
• КТ турецкого седла (области, где расположен гипофиз) — выявляет патологии и новообразования;
• МРТ гипофиза — выявляет аденому гипофиза .

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования исключаются другие формы ускоренного роста:

1. В перинатальном периоде (до родов):
2. синдром Беквита — Видемана — редкая генетическая аномалия, при которой плод становится слишком большим, характеризуется макроглоссией (большим языком) и гигантизмом паренхиматозных органов (печени, селезёнки, лёгких, почек, поджелудочной и щитовидной железы), пупочной грыжей, микро- и гидроцефалией (маленьким и большим черепом), а также черепом с выступающим затылком .
3. В постнатальном периоде (после родов):
4. семейная высокорослость — вариант нормы, обусловленный генетикой, когда ребёнок, обычно мальчик, быстро растёт; в отличие от гигантизма, при семейной высокорослости у ребёнка пропорциональное телосложение и нормальное умственное развитие, при рождении его вес и рост тоже соответствуют норме;
5. преждевременное половое развитие — повышенная выработка гонадотропных и гонадных (половых) гормонов;
6. первичный и вторичный гипогонадизм — патологическое снижение выработки половых гормонов и нарушение развития половых органов;
7. синдром Марфана — состояние, для которого характерны удлинённые руки и ноги, аневризма (расширение) корня аорты и смещённые хрусталики ;
8. синдром Пайла — врождённая болезнь, которая характеризуется утолщением длинных трубчатых костей, невозможностью сгибать локти, Х-образной формой ног, увеличением и деформацией черепа .

Синдром Пайла [27]

Акромегалия и гигантизм у больных могут быть проявлением других эндокринных синдромов:

• Множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1). Это наследственный синдром, при котором увеличиваются паращитовидные железы, развивается гиперкальциемия, опухоли гипофиза и кишечника, вырабатывающие разные гормоны. Основной признак МЭН-1 — повышенный уровень кальция .
• Синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева. Обычно развивается у девочек и проявляется разрастанием фиброзной ткани нескольких костей, светло-коричневыми пятнами на коже, преждевременным сексуальным развитием и усиленной работой эндокринных желёз (иногда с избыточным выделением гормона роста). Лабораторные исследования выявляют повышение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотропного гормона), паращитовидных желёз (паратиреоидного гормона), надпочечников (кортизола), а также гормона роста и пролактина .
• Комплекса Карни. Это врождённая наследственная болезнь с множественными опухолями в разных органах, в том числе в гипофизе, который вырабатывает СТГ .
• Болезни Педжета (деформирующей остеодистрофии). Сопровождается утолщением верхних областей длинных трубчатых костей и их дугообразным искривлением с грубой перестройкой внутреннего пространства этих костей. При этой патологии также увеличивается череп за счёт утолщения лобной и теменных костей, а лицевой скелет уменьшается (последнее не характерно для акромегалии). Основным лабораторным признаком болезни является высокая активность общей щелочной фосфатазы. При этом мягкие ткани и область турецкого седла остаются без изменений, а уровень СТГ и ИФР-1 находятся в пределах нормы .
• Пахидермопериостоза. Симптомы патологии напоминают акромегалию, однако эта болезнь также сопровождается симптомом барабанных палочек и утолщением нижних отделов длинных трубчатых костей, к которым относятся кости плеча, предплечья, бедра и голени. Нормальный уровень СТГ и отсутствие признаков аденомы гипофиза исключает диагноз акромегалии и гигантизма .
• Гипотиреоза. Для болезни характерны схожие симптомы, например утолщение кожи, отёчность лица и языка, повышенная дневная сонливость и снижение тембра голоса, однако в этом случае уровень СТГ и ИФР-1 остаются в пределах нормы, в то время как уровень тиреотропного гормона повышен .

Синдром «барабанных палочек» [29]

Чтобы привести уровень гормона роста к нормальному показателю, врач назначает аналоги Соматостатина, а чтобы ускорить закрытие зон роста костей — половые гормоны.

Лечение гигантизма при акромегалии сводится к хирургическому лечению — удалению аденомы гипофиза. Если операция небезопасна для пациента или опухоль признают неоперабельной, врач назначает медикаментозное лечение.

Удаление аденомы гипофиза

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

Лучевую терапию могут назначить на любом этапе лечения, но как основной метод используют, когда хирургическое вмешательство невозможно. Противопоказанием к проведению лучевой терапии является близкое расположение аденомы к перекрёсту зрительных нервов (менее 5 мм), особенно при нарушении полей зрения, так как после лучевой терапии возникает отёк, способный усугубить эти проблемы. В такой ситуации аденому сначала удаляют, а после проводят лучевую терапию.

Аденому также лечат с помощью медикаментов — агонистов дофамина .

Период ремиссии

В период ремиссии необходимо ежегодно проходить ЭХО-КГ, ЭКГ, УЗДГ. Мужчины сдают анализ на общий тестостерон и глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), женщины проверяют уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), 17β-эстрадиола и пролактина.

Каждые полгода необходимо проверять углеводный обмен и уровень гликированного гемоглобина. Раз в 6–12 месяцев нужно сдавать анализ на уровень ИФР-1 и СТГ.

При постоянно повышенном ИФР-1 назначают колоноскопию. Частота процедуры зависит от наследственных факторов, но обычно её проводят раз в 3–10 лет.

Колоноскопия

При наличии доброкачественной опухоли и адекватном лечении прогноз благоприятный, наступает длительная ремиссия.

При различных осложнениях и злокачественной аденоме (кортикотропиноме со злокачественной трансформацией, аденоме, которая продолжает расти после неполного хирургического удаления) прогноз неудовлетворительный.

У большинства пациентов, страдающих гигантизмом, сильно снижена трудоспособность. Степень трудоспособности зависит от стадии и течения болезни, а также наличия осложнений:

• зрительных и неврологических осложнений;
• выраженных изменений костей и суставов больного;
• сахарного диабета;
• прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточности;
• снижения концентрации гормонов, вырабатываемых гипофизом, с последующим развитием гипотиреоза, гипокортицизма и гипогонадизма вплоть до развития комы;
• уменьшения выработки пролактина после лучевой терапии и операции (вторичный пангипопитуитаризм) .

Профилактика гигантизма

Единственной мерой профилактики является динамическое наблюдение ребёнка и своевременное обращение к врачу при первых тревожных симптомах.

1. Аметов А. С., Доскина Е. В. Акромегалия: современные подходы к диагностике и медикаментозной терапии // Фарматека. — 2006. — № 3. — С. 90–96.
2. Аметов А. С., Доскина Е. В. Акромегалия. Лекция 12: избранные лекции по эндокринологии // Медицинское информационное агентство. — 2016. — С. 428–468.
3. Андрусенко А. Б. Эндокринные заболевания и синдромы. Классификация. — М.: Знание, 1998. — С. 16–18.
4. Hennessey J. V., Jackon I. M. Clinical features of pituitary tumurs // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — № 9. — P. 557–558. ссылка
5. Цициашвили Б. Ш., Бухман А. И., Панкова С. С. и др. О дифференциальной диагностике пахидермопериостоза // Проблемы эндокринологии. — 1989. — Т. 35, № 6. — С. 50–53.
6. Физическое развитие детей // Союз педиатров России. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 16.09.2022.
7. Charles J. F. Болезнь Педжета // MSD Manuals. — 2021.
8. Carmichael J. D. Гигантизм и акромегалия // MSD Manuals. — 2021.
9. Семичева Т. В., Коледова Е. Б., Кузнецова Э. С., Добрачева А. Д. Клинические варианты синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева у девочек // Проблемы Эндокринологии. — 1994. — № 2. — С. 44–46.
10. Российская ассоциация эндокринологов. Акромегалия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Клинические рекомендации. — М., 2014. — 36 с.
11. Голоунина О. О., Павлова М. Г., Белая Ж. Е. Функциональное состояние эндокринной системы и минеральная плотность костной ткани в отдалённом периоде после комбинированного лечения злокачественных опухолей головного мозга в детском и молодом возрасте // Проблемы Эндокринологии. — 2021. — № 1. — С. 31–40.ссылка
12. Липатенкова А. К., Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. и др. Клинический случай: синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН 1) // Ожирение и метаболизм. — 2012. — № 4. — С. 44–47.
13. Balest A. L. Крупный для гестационного возраста (LGA) младенец // MSD Manuals. — 2021.
14. Pessler F. Синдром Марфана // MSD Manuals. — 2020.
15. Pessler F. Краниотубулярные дисплазии // MSD Manuals. — 2020.
16. Hershman J. M. Гипотиреоз (Микседема) // MSD Manuals. — 2020.
17. Sam A. H., Tan T., Meeran K. Insulin-mediated «pseudoacromegaly» // Hormones. — 2011. — № 10. — Р. 156–161.
18. Florini J. R., Ewton D. Z., Coolican S. A. Growth hormone and the insulin-like growth factor system in myogenesis // Endocr Rev. — 1996. — № 5. — Р. 481–517. ссылка
19. Ben-Shlomo A., Melmed S. Skin manifestations in acromegaly // Clin Dermatol. — 2006. — № 4. — Р. 256–259.ссылка
20. Gradiser M., Matovinovic M., Vrkljan M. Decrease in growth hormone and insulin-like growth factor (IGF)-1 release and amelioration of acromegaly features after rosiglitazone treatment of type 2 diabetes mellitus a patient with acromegaly // Croat Med J. — 2007. — № 1. — Р. 87–91.ссылка
21. Hernández-Ramírez L. C. Potential markers of disease behavior in acromegaly and gigantism // Expert Rev Endocrinol Metab. — 2020. — № 3. — Р. 171–183.ссылка
22. Vilar L., Vilar C. F., Lyra R., Lyra R., Naves L. A. Acromegaly: clinical features at diagnosis // Pituitary. — 2017. — № 1. — Р. 22–32.ссылка
23. Wang X. L., Dou J. T., Lü Z. H. et al. Spontaneous remission of acromegaly or gigantism due to subclinical apoplexy of pituitary growth hormone adenoma // Chin Med J (Engl). — 2011. — № 22. — Р. 3820–3823.ссылка
24. Chanson P., Salenave S. Acromegaly // Orphanet J Rare Dis. — 2008. — № 3. — Р. 17.ссылка
25. Peeters R. P., Beld A. W., Toor H. et al. A polymorphism in type I deiodinase is associated with circulating free insulin-like growth factor I levels and body composition in humans // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2005. — № 1. — P. 256–263.
26. Bell D. J. Macrodystrophia lipomatosa // Radiopaedia. — 2021.
27. Soares D. X., Almeida A. M., Barreto A. R. F. et al. Pyle disease (metaphyseal dysplasia) presenting in two adult sisters // Radiology Case Reports. — 2016. — № 4. — P. 405–410.ссылка
28. Мкртумян А. М., Андреева А. В. Сандостатин ЛАР — эффективный и безопасный подход к терапии акромегалии // Эффективная фармакотерапия. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 22.09.2022.
29. Котов М. А. Поражение лёгких по типу матового стекла на КТ // Центр КТ «Ами». — 2020.