Врождённый гипотиреоз - симптомы и лечение

Врождённый гипотиреоз (Congenital hypothyroidism) — это частичное или полное нарушение работы щитовидной железы. Заболевание возникает с рождения и проявляется задержкой физического и нервно-психического развития, расстройством обмена веществ и неврологическими нарушениями .

Щитовидная железа

Врождённый гипотиреоз встречается примерно у одного из 2000–4000 новорождённых, в России — у одного из 3617 малышей. Девочки болеют в 2–2,5 раза чаще, чем мальчики. Заболевание относится к наиболее распространённым причинам умственной отсталости, которые можно предотвратить .

Причины врождённого гипотиреоза

К развитию болезни, как правило, приводит:

1. Дисгенезия щитовидной железы (в 50–60 % случаев):
2. эктопия — ткани щитовидной железы находятся в нетипичном месте, например в сердечно-сосудистой системе ;
3. гипоплазия — недоразвитие щитовидной железы;
4. агенезия — отсутствие щитовидной железы.
5. Дисгормоногенез — аномальная выработка гормонов щитовидной железы (30–40 % случаев) .

Дисгормоногенез возникает из-за мутаций в генах, контролирующих выработку гормонов щитовидной железы. К этим генам относятся DUOX2, SLC5A5, TG и TPO. Дисгенезия щитовидной железы также может быть связана с генетическими мутациями, но только в 2 % случаев, у остальных пациентов причина неизвестна.

В некоторых развивающихся странах, например в Боливии, Камеруне и Мексике, гипотиреоз у новорождённых возникает из-за дефицита йода у матери.

Другой редкой причиной врождённого гипотиреоза являются аномалии строения гипофиза, при которых понижен уровень тиреотропного гормона (ТТГ) или тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). У таких пациентов, как правило, выявляют дефицит и других гормонов гипофиза.

В редких случаях причинами транзиторного, т. е. временного, гипотиреоза являются:

• аутоиммунное заболевание матери;
• приём во время беременности препаратов, подавляющих выработку гормонов, например Амиодарона, Пропилтиоурацила и Тиамазола .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У 95 % младенцев с врождённым гипотиреозом симптомы незначительные или их нет совсем. Это связано с тем, что некоторое количество материнского тироксина (основного гормона щитовидной железы) проникает через плаценту. Поэтому даже у детей, у которых отсутствует щитовидная железа, концентрация этого гормона в сыворотке крови пуповины составляет примерно 25–50 % от нормы. Типичные симптомы врождённого гипотиреоза наблюдаются только в 5–10 % случаев .

Клиническая картина заболевания разнообразна и затрагивает все системы организма.

Так, характерны следующие проявления:

• беременность, длящаяся дольше 40 недель;
• плод весом больше 3500 г;
• пронзительный крик ребёнка;
• одутловатое лицо;
• полуоткрытый рот с широким, распластанным языком;
• позднее отхождение мекония, например на третий день после рождения или позже;
• позднее заживание пупочной ранки (обычно она заживает в течение двух недель);
• пупочная грыжа;
• длительная желтуха (обычно проходит через две недели, длительная желтуха может продолжаться 3–12 недель и дольше).

Младенец с врождённым гипотиреозом до начала лечения [10]

К 3–6 месяцам появляются следующие симптомы:

• апатия, слабость и сонливость;
• отставание в физическом и нервно-психическом развитии (например, задержка речи, нарушения памяти, внимания и поведения);
• сухость и шелушение кожи;
• увеличение языка;
• низкая температура тела, холодные кисти и стопы;
• запоры.

В 3–6 месяцев формируются необратимые соматические и метаболические патологии, например нарушается углеводный обмен, что выражается низким уровнем сахара в крови. Без своевременного лечения нарастает задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития .

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

Признаки, по которым можно понять, что ребёнок отстаёт в развитии:

• психомоторном — дети вялые, могут лежать спокойно часами, не интересуются игрушками, поздно начинают сидеть и ходить;
• физическом — ребёнок отстаёт в росте;
• половом — например, отсутствует оволосение и менструации у девочек.

Щитовидная железа имеет форму бабочки и состоит из двух долей, соединённых перешейком. В норме она расположена на передней поверхности нижней части шеи, сразу под перстневидным хрящом.

Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из фолликулярных клеток, которые вырабатывают два основных тиреоидных гормона:

• тетрайодтиронин (тироксин, T4);
• трийодтиронин (T3).

Их выработку контролирует тиреотропный гормон (ТТГ), который образуется в гипофизе. Повышенный уровень свободных T4 и T3 тормозит синтез и секрецию ТТГ, а низкий уровень, наоборот, стимулирует. На образование ТТГ влияет также тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который образуется в гипоталамусе .

Регуляция работы щитовидной железы

Для синтеза тиреоидных гормонов необходим йод. Он попадает в организм с водой и пищей в виде йодида и накапливается щитовидной железой. Затем под действием тиреоидной пероксидазы в фолликулярных клетках он превращается в органический йод, который нужен для образования тирозина — предшественника Т3 и Т4.

Т3 является более активным гормоном и прочнее связывается с рецепторами во всём организме, тем самым нормализуя обмен веществ и улучшая всасывание кислорода в тканях. T4 менее активен, но действует дольше и в большинстве тканей может превращаться в T3, т. е. косвенно является его источником.

Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития организма до и после рождения. Они влияют на все виды обмена веществ:

• усиливают всасывание глюкозы в кишечнике и способствуют распаду гликогена, который образуется из её остатков;
• способствуют распаду жиров;
• стимулируют белковый обмен.

При низком уровне Т4 нарушается обмен веществ, замедляются окислительные процессы, снижается активность ферментов и накапливаются недоокисленные продукты обмена. В целом при дефиците тиреоидных гормонов нарушается развитие всех тканей и органов.

У детей при врождённом гипотиреозе сильнее всего страдает центральная нервная система (ЦНС). Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития мозга, особенно во внутриутробном периоде и в первые годы жизни, когда формируются структуры, отвечающие за интеллект .

Максимально активно ЦНС развивается в первые шесть месяцев жизни ребёнка. Мозг в этот период особенно восприимчив к неблагоприятным воздействиям, в том числе к недостатку тиреоидных гормонов. При их дефиците в первые месяцы жизни с запозданием формируются миелиновые оболочки, окружающие отростки нервных клеток, а в самой нервной ткани уменьшаются запасы липидов и гликопротеидов. В результате нарушается работа нервных пучков, которые проводят импульсы к мозгу, и ребёнок постепенно начинает отставать в развитии.

Если в период активного развития мозга маленький пациент не получает заместительную терапию, тиреоидная недостаточность приводит к необратимой умственной отсталости .

По уровню поражения выделяют:

• Первичный гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов, возникающий из-за нарушения в работе именно щитовидной железы. Может развиваться из-за дисгенезии или дисгормоногенеза.
• Центральный гипотиреоз — нарушение синтеза тиреоидных гормонов из-за отсутствия стимулирующего действия тиреотропного гормона (ТТГ) на неизменённую щитовидную железу. Может быть связан с заболеванием гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамуса (третичный гипотиреоз). К развитию заболевания может приводить дефицит нескольких тиреоидных гормонов или нехватка только ТТГ.
• Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам (рТТГ) — уровень гормонов щитовидной железы повышен, но чувствительность тканей к нему снижена. Заболеванием страдает примерно 1 человек на 50 000 населения. В 80 % случаев болезнь наследуется аутосомно-доминантным путём, т. е. когда мутантный ген передаётся от обоих родителей, в 20 % случаев встречаются случайные мутации .
• Транзиторный гипотиреоз — временный дефицит тиреоидных гормонов. Возникает при аутоиммунном заболевании или болезнях щитовидной железы у матери, а также на фоне приёма лекарств, подавляющих выработку гормонов .

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

По степени компенсации врождённый гипотиреоз бывает компенсированным и декомпенсированным: уровень свободного Т4 нормальный на фоне лечения или понижен несмотря на заместительную терапию.

По степени тяжести врождённый гипотиреоз бывает:

• латентным — симптомы отсутствуют, ТТГ повышен, свободный T4 в норме;
• манифестным — есть симптомы, ТТГ повышен, T4 понижен;
• тяжёлым — ТТГ сильно повышен, Т4 снижен, ребёнок всё заметнее отстаёт в развитии, осложнения могут развиться даже после лечения .

При тяжёлом течении может развиться:

• задержка физического и психического развития, слабоумие;
• сердечная недостаточность;
• скопление жидкости в серозных полостях, например в плевре, перикарде и брюшной полости;
• вторичная аденома гипофиза.

Осложнённый гипотиреоз развивается в запущенных случаях, когда заболевание не было выявлено вовремя. Сроки развития осложнений индивидуальны: у одного ребёнка они могут развиться через месяц, у другого — через полгода.

Также при несвоевременно назначенной и неправильно подобранной заместительной гормональной терапии независимо от стадии болезни может развиться гипотиреоидная (микседематозная) кома, которая начинается с сильной вялости, заторможенности и апатии .

Заболевание диагностируют с помощью неонатального скрининга и/или анализа крови на тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный Т4. Неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз обязательно проводят всем новорождённым.

Обследование включает три этапа:

• Сбор образцов. Сотрудник родильного дома берёт кровь из пятки и наносит каплю на тест-бланк — специальную фильтровальную бумагу. Затем образцы крови высушивают и отправляют в лабораторию неонатального скрининга. У доношенных новорождённых анализ проводят на 4-й день жизни, у недоношенных детей — на 7-й день. В первые 1–2 дня после рождения ТТГ может быть в норме, поэтому результат в этот период бывает ложноотрицательным. У некоторых детей, особенно недоношенных, ТТГ начинает расти позднее. Отсроченное повышение ТТГ, т. е. определяемое при втором неонатальном скрининге после нормального результата при начальном скрининге, наблюдается у половины недоношенных новорождённых. Европейское и Американское педиатрические общества рекомендуют проводить повторный скрининг для детей с низкой массой тела при рождении, недоношенных (менее 37 недель гестационного возраста) и поступивших в отделение интенсивной терапии с заболеваниями.

Неонатальный скрининг

• Лабораторный анализ. Уровень ТТГ определяют в сухих пятнах крови из тест-бланка. Исследование должно проводиться только в специализированной автоматизированной лаборатории, оснащённой иммунофлюоресцентными анализаторами. Уровень ТТГ капиллярной крови ниже 9 мЕд/л считается нормой. При ТТГ от 9 до 40 мЕд/л в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при аналогичном результате срочно уведомляют поликлинику, что ребёнку нужно сдать венозную кровь для определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке. При ТТГ больше 40 мЕд/л алгоритм тот же, но ещё до получения результатов назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Если результаты будут в норме, её отменяют .

Интерпретация результатов исследования и необходимость применения заместительной гормональной терапии

• Отслеживание. Ребёнку с врождённым гипотиреозом, установленным по результатам неонатального скрининга, необходимо наблюдаться у врача-эндокринолога в детской поликлинике .

Дополнительно проводятся:

• УЗИ щитовидной железы — для диагностики аномалий развития, определения размеров щитовидной железы, выявления врождённого зоба.
• Сцинтиграфия, или радиоизотопное сканирование щитовидной железы (с 99mTc, 131I или 123I) — чтобы подтвердить результаты УЗИ при аплазии или эктопии щитовидной железы.
• Молекулярно-генетическая диагностика — проводится после медико-генетического консультирования, если в семье уже были случаи гипотиреоза, а также при сочетании с другой патологией. Исследование позволяет подтвердить диагноз и определить тактику наблюдения и лечения.

Врождённый гипотиреоз часто сочетается с генетическими заболеваниями. Одним из наиболее распространённых и известных является синдром Пендреда, который включает нейросенсорную глухоту, гипотиреоз и зоб. Чтобы исключить нейросенсорную глухоту, а также отёк слуховых труб и среднего уха, который встречается при гипотиреозе, проводится проверка слуха .

Аудиометрия

При врождённом гипотиреозе обязательно назначают заместительную терапию Левотироксином натрия. Доза подбирается индивидуально с учётом симптомов и результатов анализов.

Лекарство нужно давать утром за 30–60 минут до еды. Препарат принимают в форме таблеток, их можно измельчать и смешивать с водой. Грудным малышам и детям младше 3 лет таблетку растворяют в воде до тонкой взвеси непосредственно перед приёмом препарата.

Смешивать лекарство с грудным молоком или смесью для кормления нельзя. Вещество хуже всасывается при одновременном приёме с соей, абсорбентами, препаратами кальция и железа, поэтому их нужно принимать не раньше, чем через 4 часа после приёма Левотироксина натрия.

Заместительную терапию назначают незамедлительно после установки диагноза, так как даже неделя без лечения может привести к необратимым изменениям интеллекта. В большинстве стран лечение начинают на 8–9-й день жизни ребёнка .

Младенец с врождённым гипотиреозом после начала лечения [10]

При врождённом гипотиреозе заместительную гормональную терапию применяют пожизненно, дозу подбирают в амбулаторных условиях. Если не удаётся нормализовать уровень гормонов амбулаторно, потребуется лечь в больницу .

Транзиторный гипотиреоз может пройти самостоятельно, если исчезла его причина. На I этапе скрининга практически невозможно отличить врождённый и транзиторный гипотиреоз. Их различают на II этапе на фоне отмены заместительной гормональной терапии.

При транзиторном гипотиреозе:

• Необходимо начинать приём Левотироксина натрия как можно раньше, так как без своевременного лечения разовьются тяжёлые осложнения. Доза должна соответствовать возрасту, при лечении следует постоянно контролировать уровень гормонов.
• В сомнительных случаях диагноз уточняют после того, как малышу исполнится год. Ребёнку на 3–4-й неделе отменяют приём Левотироксина натрия и определяют уровни ТТГ и свободного Т4 в сыворотке.
• Если показатели ТТГ и свободного Т4 в пределах нормы, лечение не продолжают. Контрольные осмотры с анализом на ТТГ и Т4 проводят через две недели, месяц и полгода после прекращения лечения.

Если же диагноз врождённого гипотиреоза подтверждается, приём Левотироксина натрия возобновляют. При этом постоянно контролируют уровень гормонов.

Если на фоне приёма терапии уровень ТТГ когда-либо повышался, то не рекомендуется прерывать лечение, чтобы уточнить диагноз. В таком случае диагноз врождённого гипотиреоза не вызывает сомнений .

При правильном применении Левотироксина натрия под контролем врача побочные эффекты не возникают.

Сроки начала лечения влияют на уровень интеллектуального развития детей. Отсутствие или позднее начало заместительной гормональной терапии приводит к необратимой умственной отсталости .

Пациентам с врождённым гипотиреозом требуется:

• постоянное наблюдение у эндокринолога, невролога, врача-сурдолога, логопеда, медицинского психолога (нейропсихолога);
• оценка интеллектуального развития тестом Векслера (детский вариант);
• при нарушениях внимания и памяти, психических расстройствах и пороках развития — консультация психиатра, кардиолога и других специалистов.

Сроки диспансерного наблюдения при врождённом гипотиреозе

Профилактика врождённого гипотиреоза

Недостаточность йода у матери — главная причина гипотиреоза у новорождённых, особенно в регионах, где встречается эндемический зоб. В таком случае при планировании и во время беременности рекомендуется принимать профилактическую дозу йода (Калия Йодида) .

1. Лагкуева Ф. К. Врождённый гипотиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, неонатальный скрининг, эффективность скрининга в республике Северная Осетия — Алания // Педиатрия. — 2011. — № 4. — C. 146.
2. Connelly K., LaFranchi S. Clinical features and detection of congenital hypothyroidism // UpToDate. — 2021.
3. Дедов И. И., Безлепкина О. Б., Вадина Т. А. и др. Скрининг на врождённый гипотиреоз в Российской Федерации // Проблемы эндокринологии. — 2018. — № 1. — С. 14–20.
4. Barry Y., Bonaldi C., Goulet V. et al. Increased incidence of congenital hypothyroidism in France from 1982 to 2012: a nationwide multicenter analysis // Annals of Epidemiology. — 2016. — № 2.ссылка
5. Calabria A. Hypothyroidism in Infants and Children // MSD Manual. — 2020.
6. Fernández L. P., López-Márquez A., Santisteban P. Thyroid transcription factors in development, differentiation and disease // Nature Reviews Endocrinology. — 2015. — № 1. — Р. 29–42. ссылка
7. Peters C., van Trotsenburg A. S. P., Schoenmakers N. Congenital hypothyroidism: update and perspectives // European Journal of Endocrinology. — 2018. — № 6. — Р. R297–R317. ссылка
8. Szinnai G. Clinical genetics of congenital hypothyroidism // Endocrine Development. — 2014. — № 26. — Р. 60–78. ссылка
9. Ghfir I., Guerrouj H., M’hamedi F. et al. Double ectopie thyroïdienne explorée par imagerie scintigraphique en mode hybride TEMP/TDM: à propos d’un cas // Med Nucl. — 2013. — № 10. — Р. 511–515.
10. Maala D. Congenital Hypothyroidism // Medscape. — 2017.
11. Дедов И. И., Безлепкина О. Б., Петеркова В. А. Врождённый гипотиреоз у детей. Неонатальный скрининг, диагностика и лечение: пособие для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 31 с.
12. Miroshnikova I. V., Bakulina Y. G. 5th Meeting of the International Society for Neonatal Screening «Neonatal Screening from the Spot to Diagnosis and Treatment». — Geneva, 2002. — Р. 26.
13. Hershman J. M. Overview of Thyroid Function // MSD Manual. — 2020.
14. Синнаи Г. Детская тиреоидология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 304 с.
15. Lain S. J., Bentley J. P., Wiley V. et al. Association between borderline neonatal thyroid-stimulating hormone concentrations and educational and developmental outcomes: a population-based record-linkage study // Lancet Diabetes and Endocrinology. — 2016. — № 9. — Р. 756–765. ссылка
16. Zwaveling-Soonawala N., van Trotsenburg A. S., Verkerk P. H. The severity of congenital hypothyroidism of central origin should not be underestimated // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2015. — № 2. — Р. E297–E300. ссылка
17. Rovet J. F. The role of thyroid hormones for brain development and cognitive function // Endocrine Development. — 2014. — Р. 26–43. ссылка
18. Петеркова В. А., Безлепкина О. Б., Ширяева Т. Ю. и др. Врождённый гипотиреоз: клинические рекомендации // Проблемы эндокринологии. — 2022. — № 2. — С. 90–103.
19. Новиков П. В. Основные направления ранней диагностики и терапевтической коррекции наследственных заболеваний у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 6. — С. 66–72.
20. Мурзабаева С. Ш., Малиевский О. А., Печенина Г. В. и др. Эффективность неонатального скрининга на врождённый гипотиреоз в Республике Башкортостан // Медицинская генетика. — 2004. — № 11. — Р. 14–16.
21. Shigematsu Y., Hata I., Tanaka Y. Target diseases in newborn screening by tandem MS in Japan. 5th Meeting of the Intern. Society for Neonatal Screening «Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatment». — Genova, Italy, 2002. — Р. 118–120.
22. Юргель Н. В., Корнеев Д. А., Никонов Е. Л. Организация и контроль проведения массового обследования новорождённых на врождённые и наследственные заболевания в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. — 2007. — № 2. — С. 15–30.
23. Третьяк С. И. Современные методы лечения гипотиреоза: монография. — Минск: БГМУ, 2011. — 150 с.
24. Dimitropoulos A., Molinari L., Etter K. et al. Switzerland Childran with congenital hypothyroidism long-term intellectual outcome after early high-dose treatment // Pediatr Res. — 2009. — № 2. — Р. 242–248. ссылка
25. Koibuchi N. The Role of Thyroid Hormone on Cerebellar Development // Cerebel. — 2008. — № 4. — Р. 530–533.ссылка
26. LaFranchi S. Treatment and prognosis of congenital hypothyroidism // UpToDate. — 2021.
27. Calabria A. Growth Hormone Deficiency in Children (Pituitary Dwarfism) // MSD Manual. — 2020.
28. Bowden S. A., Goldis M. Congenital Hypothyroidism // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
29. Российское общество акушеров-гинекологов. Нормальная беременность: клинические рекомендации. — М., 2020. — 80 с.
30. Руяткина Л. А., Молчанова А. А., Руяткина А. С., Рожинская Л. Я. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам: трудности дифференциального диагноза // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2018. — № 1. — 39 c.
31. Смирнов В. В. Гипотиреоз у детей // Лечащий врач. — 2008.