Инородное тело прямой кишки - симптомы и лечение

Инородные тела в желудочно-кишечном тракте — часто встречающаяся ситуация в клинической практике. С данной проблемой сталкиваются пациенты всех возрастных групп.

Чаще всего инородные тела проникают в прямую кишку через анус. В большинстве случаев пациенты добровольно вводят объекты в прямую кишку в сексуальных целях. Инородными телами, как правило, являются стеклянные и пластиковые бутылки, овощи, секс-игрушки, деревянные или латексные предметы .

Баклажан, введённый в прямую кишку

В прямую кишку также могут попадать проглоченные инородные тела, которые предварительно проходят через весь желудочно-кишечный тракт . В таких случаях инородными предметами могут быть куриные и рыбные кости, зубочистки, зубные протезы. Нередко дети глотают мелкие игрушки или батарейки. К инородным телам также относятся безоары (плотные комки из косточек или волос), желчные и каловые камни.

Проглатывание инородных тел чаще всего происходит случайно. Однако встречаются случаи, когда люди с психиатрическими заболеваниями преднамеренно проглатывают или вводят инородные предметы в прямую кишку.

Если инородное тело прошло пищевод, который является наименее растяжимым отделом пищеварительного тракта, то оно выйдет из организма через 4-6 дней. В редких случаях время прохождения инородного предмета может растянуться до четырёх недель .

Иногда инородные тела задерживаются в организме. Это происходит в местах естественных физиологических или аномальных сужений и изгибов желудочно-кишечного тракта . Более склонны к задержке инородных тел пациенты с врождёнными особенностями пищеварительного тракта или те, кто ранее перенёс операцию на органах данной системы .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Пациенты с инородными телами, введёнными в анус, обычно смущены своим состоянием и неохотно приходят на приём к врачу . В большинстве случаев они обращаются за неотложной медицинской помощью только после множественных безуспешных попыток самостоятельно извлечь инородный предмет . В некоторых случаях период между введением инородного тела в прямую кишку и обращением в медпункт достигает двух недель .

Часто пациенты с инородными предметами в пищеварительном тракте (проглоченными или введёнными) не предъявляют жалоб. Однако в ряде случаев их беспокоят различные симптомы:

• болевой синдром в прямой кишке и животе;
• запор;
• болезненность дефекации в сочетании с жидким стулом;
• кровотечение из прямой кишки;
• недержание кала
• вздутие живота, тошнота, рвота;
• повышение температуры тела и др.

Все эти признаки, как правило, связаны с осложнениями. Характер жалоб зависит от локализации, физических характеристик и состава инородного тела .

Для рационального подхода к выбору метода лечения при проникновении инородного тела в пищеварительный тракт требуется понимать естественный ход проглоченных или введённых объектов. Данные знания позволяют оценить необходимость быстрого вмешательства.

Как показывают наблюдения, в 80 % случаев проглоченные инородные тела проходят через все органы пищеварительного тракта и спонтанно выходят во время дефекации, не требуя вмешательства . В редких случаях инородные предметы задерживаются в местах естественных физиологических сужений и изгибов.

Желудочно-кишечный тракт и прямая кишка

Одним из естественных участков сужений является анус. При введении инородного предмета в прямую кишку растягиваются анальные сфинктеры — кольцевые мышцы, расположенные у входа в прямую кишку. После проникновения предмета глубже в кишечник мышцы сжимаются, препятствуя извлечению инородного тела.

Читать далееАнальная бахромка: причины, симптомы и лечение

Все задержавшиеся инородные тела могут привести к развитию различных осложнений с тяжёлыми последствиями. Поэтому подобные задержки инородных тел должны рассматриваться как потенциально опасные .

Риск задержки и последующих осложнений зависит от вида инородного тела. Например, острые и неровные объекты, кости рыб и животных, фольга и магниты чаще становятся источниками перфорации (разрыва) стенки органа, в котором «застрял» инородный предмет . Магниты являются особо опасными, так как они могут притягивать другие одновременно проглоченные инородные тела . Вследствие своих магнитных свойств объекты могут прикрепляться друг к другу через стенки различных частей желудочно-кишечного тракта, приводя к потенциально фатальным осложнениям: завороту кишок, кишечной непроходимости, пролежням, свищу прямой кишки, перфорации и др. .

По локализации инородные тела желудочно-кишечного тракта бывают пищеводными, желудочными, тонкокишечными и колоректальными.

По механизму проникновения инородные предметы прямой кишки классифицируются на проглоченные или введённые.

Проглоченные инородные тела дополнительно подразделяются на тупые, острые, длинные предметы, пищевые конгломераты из проглоченных косточек или волос (безоары) и объекты, содержащие ядовитые вещества (батарейки, наркотики). Данная классификация необходима для определения тактики лечения .

Инородные тела в прямую кишку попадают как при добровольном введении, так и недобровольном, т. е. в результате насилия. По своей цели введение инородных предметов может носить сексуальный или несексуальный характер. Основываясь на данных классификациях, типы введения инородных предметов в прямую кишку подразделяют на четыре группы:

• добровольно сексуальные (встречаются чаще всего);
• добровольно несексуальные;
• недобровольно сексуальные;
• недобровольно несексуальные.

Случаи недобровольного введения объектов в прямую кишку с сексуальной целью в основном связаны с изнасилованиями .

Недобровольное введение объектов с несексуальной целью происходит случайно и встречается у пожилых людей, детей или пациентов с психическими заболеваниями. Инородными объектами в подобных случаях могут быть термометры или наконечники от клизмы .

Добровольное введение объектов в прямую кишку с несексуальной целью используется при контрабанде наркотиков . Нелегальные препараты (кокаин или героин) упаковывают в латексные презервативы, затем проглатывают их или вводят в прямую кишку . Такие инородные тела очень опасны для здоровья: разорвавшись, они вызывают тяжёлую интоксикацию, которая может привести к смерти.

Инородные тела могут травмировать ткани прямой кишки и других отделов толстого кишечника. Симптомы осложнений зависят от размеров инородного тела, наличия у него острых краёв, длительности его нахождения в прямой кишке, развития инфекции и других факторов.

В Соединённых Штатах Америки от осложнений, вызванных проглоченными инородными телами, ежегодно умирают от 1500 до 2750 пациентов . Хотя последние исследования показывают, что в большинстве случаев проглоченные инородные тела не приводят к смерти либо к тяжёлым осложнениям .

Одним из осложнений является кишечная непроходимость . Она возникает в связи с застреванием инородного предмета. Обычно он располагается на уровне аноректальной линии или выше неё . Непроходимость сопровождается мучительной болью при попытках опорожнить кишечник. Дефекация либо полностью невозможна, либо резко затруднена: отходит только жидкая часть каловых масс. Другими грозными признаками непроходимости становятся вздутие, схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота.

Читать далееАнальная трещина: причины, симптомы и лечение

Инородное тело может перфорировать (разорвать) стенку прямой кишки. Такое опасное осложнение сопровождается сильными болями в прямой кишке и внизу живота, кровянистыми или слизистыми выделениями из анального отверстия. Слизистые выделения с неприятным запахом из прямой кишки также могут являться признаком некроза и/или сепсиса .

Вследствие перфорации может возникнуть парапроктит (гнойное воспаление тканей вокруг прямой кишки) или перитонит (воспаление брюшины). Эти осложнения сопровождаются учащённым сердцебиением, повышением температуры тела, сильными болями в области прямой кишки и живота.

Острый парапроктит

В отдельных случаях проглоченный или введённый в прямую кишку инородный предмет может оказать системное токсическое влияние. Чаще всего токсическими инородными телами являются батарейки или пакеты с наркотиками, введённые с целью контрабанды. Их содержимое, попадая в организм человека, отравляет его и может привести к смерти. Наличие подобных инородных тел требует проведения дополнительных клинических и лабораторных исследований.

История заболевания очень важна в определении тактики лечения пациента с инородным телом в прямой кишке. От информации, которую он сообщит, зависит планирование диагностических процедур и оценка необходимости неотложного лечения. Важно учитывать тип инородного тела, давность заболевания, наличие осложнений .

Наибольшую сложность представляют случаи, когда пациент отказывается обсуждать подробности своего заболевания. Часто он настолько смущён из-за своего состояния, что отказывается сообщать какие-либо важные факты . Процесс диагностики и лечения такого пациента очень сложен. Все медицинские работники, участвующие в оказании помощи, должны быть готовы предоставить такому пациенту психологическую поддержку во время обследования.

Врачу необходимо быть деликатным и обладать высоким профессионализмом, чтобы аккуратно и детально выяснить важную для лечения информацию:

• вид инородного тела;
• давность его введения;
• способ его проникновения в организм: был ли он проглочен или введён;
• попытки самостоятельного извлечения — это крайне важно, так как иногда прямую кишку повреждает не само инородное тело, а предметы, которые пациент использовал, пытаясь его извлечь .

Во время беседы с пациентом необходимо уточнить, не было ли введение инородного предмета результатом насилия. При подтверждении данного факта необходимо связаться с правоохранительными органами. При этом выполняется фото- и видеофиксация инородных тел, извлечённых из прямой кишки .

Обследование пациента также должно включать в себя бережную пальпацию живота для выявления симптомов перитонита и пальпацию инородного тела через переднюю брюшную стенку . Если инородный предмет не пальпируется, расположен в верхнем отделе прямой кишки либо выше ректосигмовидного изгиба (перехода сигмовидной кишки в прямую), необходимо выполнить ректороманоскопию — визуальный осмотр прямой и сигмовидной кишки жёстким или гибким эндоскопом.

Ректороманоскопия

Перед пальпацией живота обычно проводится пальцевое исследование прямой кишки. При этом оценивается расстояние от анального отверстия до инородного тела и целостность анального сфинктера. В случае добровольного введения инородного тела сфинктер повреждается редко. В то же время мышечный спазм, вызванный инородным предметом, может увеличить тонус анального сфинктера. Иногда сфинктер имеет очевидные признаки наружного и внутреннего повреждения, что требует бережного обследования . В большинстве случаев пальцевое исследование позволяет обнаружить инородные тела в прямой кишке, так как местом их обычной локализации является ампула прямой кишки.

Многие авторы советуют перед пальцевым исследованием выполнять рентгенографию: это позволит избежать случайной травмы хирурга острым инородным телом .

Рентгенологическое исследование — ключевой момент диагностики после беседы и осмотра пациента. Простая рентгенография является методом выбора. Она недорогая и не связана с высокой лучевой нагрузкой. Чтобы выявить продвижение инородного тела и произошедшие вследствие этого осложнения, необходимо выполнить серию снимков .

Большинство инородных тел рентген-позитивны, т. е. видны на рентгеновском снимке, но маленькие тонкие объекты выявляются не всегда. Металлические объекты обычно легко идентифицировать, однако костные, стеклянные и деревянные объекты небольших размеров с трудом можно выявить при рентгенологическом исследовании.

Если пациент сообщил о введённом или проглоченном инородном теле, но на рентгенограмме ничего не определяется, необходимо выполнить рентгенографию в боковой проекции. При возникших осложнениях на рентгенограммах могут быть выявлены признаки свободного газа в полости живота. Рентгенографию с контрастированием (пассажем бария по кишечнику) у пациентов с инородными телами проводить нежелательно, так как бариевая взвесь, которая используется в качестве контрастного вещества, препятствует визуализации при повторной эндоскопии .

Если инородное тело является рентген-негативным, т. е. не определяется при простой рентгенографии, пациенту показана компьютерная томография брюшной полости и таза . Данное исследование успешно заменяет все остальные контрастные методы. Оно позволяет визуализировать форму, размер, локализацию, глубину проникновения инородного предмета, а также состояние окружающих тканей, что важно для определения тактики лечения. Компьютерная томография особенно необходима, если инородное тело находится на одном месте более 24 часов: в подобном случае возрастает риск потенциальных осложнений .

Ценность лабораторных исследований при подозрении на инородное тело в прямой кишке невелика. Она ограничивается базовыми показателями, которые могут потребоваться для предоперационной подготовки при необходимости оперативного лечения .

Все инородные тела, находящиеся в прямой кишке, должны быть удалены . Выбор наилучшей техники удаления во все времена являлся дилеммой для клиницистов. Всё зависит от ряда факторов: вида инородного тела, места его расположения, длительности нахождения в желудочно-кишечном тракте, токсичности и возникших осложнений. Критерии доказательной медицины требуют при выборе тактики лечения использовать методы, которые уменьшат риск осложнений.

Существуют различные алгоритмы лечения пациентов с инородными предметами в прямой кишке . При выборе тактики удаления необходимо двигаться от простого к сложному, от малоинвазивных процедур (простого ручного извлечения) к более инвазивным (сложным хирургическим вмешательствам). Такой подход обеспечивает наилучшие шансы на успех с наименьшим риском для пациента .

В 63-76 % случаев инородные тела удаётся удалить эндоскопически: при помощи специальных гибких инструментов, введённых в желудочно-кишечный тракт через анальное отверстие. В 12-16 % случаев необходимо хирургическое вмешательство .

Пациенту с перфорацией и перитонитом следует соблюдать полный голод. Ему назначают внутривенное введение жидкостей и антибактериальных препаратов. Перед операцией пациенту вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь для контроля функции почек .

У пациента с перфорацией и перитонитом повышен риск воспаления и возникновения тромбов в венах нижних конечностей. Подобные тромбы могут оторваться и попасть в систему лёгочной артерии, вызывая смертельно опасную тромбоэмболию лёгочной артерии. По этой причине необходимо как можно раньше начать профилактику тромбоэмболических осложнений и продолжать её до выписки, особенно у пожилых пациентов. С этой целью назначают специальные медикаменты и эластическое бинтование нижних конечностей. Также важно как можно раньше начать активизацию пациентов после операции.

Даже в случае очевидных показаний к неотложной лапаротомии (операции в брюшной полости), при наличии признаков перитонита рекомендовано в первую очередь попытаться извлечь инородный предмет из прямой кишки иным способом, и только потом приступать к операции . В 60-75 % случаев попытка извлечения приносит успех. При удалении инородных тел могут использоваться различные вспомогательные инструменты: акушерские и кольцевые щипцы, аспиратор, зажим Кохера и другие зажимы.

Инструменты для извлечения инородных предметов из прямой кишки

Выбор инструмента зависит от характеристик конкретного случая. Например, можно использовать катетер Фолея, чтобы продвинуть инородное тело ближе к анусу . Данный катетер вводят в прямую кишку чуть дальше локализации инородного тела, затем раздувают его и осторожно подтягивают к анусу вместе с инородным телом. Эта техника особенно удобна при обструкции (закупорке) просвета прямой кишки гладким инородным телом. Наличие инородного предмета приводит к отрицательному перепаду давления в проксимальном отделе прямой кишки. Введение катетера Фолея помогает устранить перепад давления и облегчить процесс удаления объекта. В другом случае для захвата и удаления объекта из прямой кишки может быть использован акушерский вакуум-экстрактор .

Извлечение инородного предмета из прямой кишки с помощью катетера Фолея

Такие инородные тела, как контейнеры с наркотиками, крайне токсичны. Их необходимо удалять только при пальцевом исследовании прямой кишки. Использовать какие-либо инструменты или эндоскопические приборы запрещено из-за опасности повреждения контейнера и проникновения токсичного содержимого в организм пациента. При подозрении на повреждение контейнера необходимо выполнить лапаротомию и последующую интенсивную терапия от передозировки наркотического вещества.

После удаления инородного тела эндоскопическим или ручным способом без технических затруднений пациент может быть отпущен домой . В некоторых случаях пациенту может потребоваться дальнейшее клиническое наблюдение. Особенно это касается пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, а также после технически сложного удаления инородного тела.

Для пациентов, перенёсших хирургическое удаление инородного тела, очень важен послеоперационный контроль боли, раннее передвижение и приём пищи для стимуляции работы кишечника.

Для аноректальных инородных тел в первую очередь необходимо эндоскопическое обследование отделов толстой кишки, чтобы исключить любые непреднамеренные повреждения в случае успешного удаления . Также важно оценить функцию сфинктера . Его значительное повреждение может привести к недержанию кала от лёгкой до тяжёлой степени.

При травмировании слизистой оболочки прямой кишки может возникнуть перфорация, приводящая к сепсису и полиорганной недостаточности . Компьютерная томография с водорастворимым контрастом может обнаружить это потенциально опасное для жизни осложнение .

В случаях сексуального насилия очень важно участие психиатра и психолога в оказании помощи, так как у пострадавших могут возникнуть долгосрочные психологические последствия .

1. Pfau P. R. Removal and management of esophageal foreign bodies // Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. — 2014;16 (1): 32-39.
2. Lyons M. F., Tsuchida A. M. Foreign bodies of the gastrointestinal tract // The Medical Clinics of North America. — 1993; 77 (5): 1101-1114. ссылка
3. Clerf L. H. Historical aspects of foreign bodies in the air and food passages // Southern Medical Journal. — 1975; 68 (11): 1449-1454. ссылка
4. Ikenberry S. O., Jue T. L., Anderson M. A., et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions // Gastrointestinal Endoscopy. — 2011; 73 (6): 1085-1891.ссылка
5. Erbil B., Karaca M. A., Aslaner M. A., et al. Emergency admissions due to swallowed foreign bodies in adults // World Journal of Gastroenterology. — 2013; 19 (38): 6447-6452. ссылка
6. Ayantunde A. A. Approach to the diagnosis and management of retained rectal foreign bodies: clinical update // Techniques in Coloproctology. — 2013; 17 (1): 13-20. ссылка
7. Cologne K. G., Ault G. T. Rectal foreign bodies: what is the current standard? // Clinics in Colon and Rectal Surgery. — 2012; 25 (4): 214-218. ссылка
8. Kasotakis G., Roediger L., Mittal S. Rectal foreign bodies: a case report and review of the literature // International Journal of Surgery Case Reports. — 2012; 3 (3): 111-115.ссылка
9. Clarke D. L., Buccimazza I., Anderson F. A., et al. Colorectal foreign bodies // Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. — 2005; 7 (1): 98-103. ссылка
10. Akhtar M. A., Arora P. K. Case of unusual foreign body in the rectum // Saudi Journal of Gastroenterology: Official Journal of the Saudi Gastroenterology Association. — 2009; 15 (2): 131-132.ссылка
11. Carp L. Foreign bodies in the intestine // Annals of Surgery. — 1927; 85 (4): 575-591. ссылка
12. Birk M., Bauerfeind P., Deprez P. H., et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline // Endoscopy. — 2016; 48: 1-8. ссылка
13. Butterworth J., Feltis B. Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm // Journal of Pediatric Surgery. — 2007; 42 (12): e3-5. ссылка
14. Control C. D. Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children — United States, 2003–2006 // Morbidity and Mortality Weekly Report. — 2006; 55 (48): 1296-1300. ссылка
15. Coskun A., Erkan N., Yakan S., et al. Management of rectal foreign bodies // World Journal of Emergency Surgery. — 2013; 8 (1): 11. ссылка
16. Lancashire M. J., Legg P. K., Lowe M., et al. Surgical aspects of international drug smug‐ gling // British Medical Journal. — 1988; 296 (6628): 1035-1037. ссылка
17. Kurer M. A., Davey C., Khan S., et al. Colorectal foreign bodies: a systematic review // Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. — 2010; 12 (9): 851-861. ссылка
18. Goldberg J. E., Steele S. R. Rectal foreign bodies // The Surgical Clinics of North America. — 2010; 90 (1): 173-184. ссылка
19. Losanoff J. E., Kjossev K. T. Rectal «oven mitt»: the importance of considering a serious underlying injury // The Journal of Emergency Medicine. — 1999; 17 (1): 31-33.ссылка
20. Mackinnon R. P. Removing rectal foreign bodies: is the ventouse gender specific? // The Medical Journal of Australia. — 1998; 169 (11-12): 670-671.ссылка
21. Johnson S. O., Hartranft T. H. Nonsurgical removal of a rectal foreign body using a vacuum extractor. Report of a case // Diseases of the Colon and Rectum. — 1996; 39 (8): 935-937.ссылка
22. Feigelson S., Maun D., Silverberg D., et al. Removal of a large spherical foreign object from the rectum using an obstetric vacuum device: a case report // The American Surgeon. — 2007; 73 (3): 304-306.ссылка
23. Diwan V. S. Removal of 100‐watt electric bulb from rectum // Annals of Emergency Medicine. — 1982; 11 (11): 643-644.ссылка
24. Yaman M., Deitel M., Burul C. J., et al. Foreign bodies in the rectum. Canadian Journal of Surgery // Journal Canadien de Chirurgie. — 1993; 36 (2): 173-177.ссылка
25. Safioleas M., Stamatakos M., Safioleas C., et al. The management of patients with retained foreign bodies in the rectum: from surgeon with respect // Acta Chirurgica Belgica. — 2009; 109 (3): 352-355.ссылка
26. Manimaran N., Shorafa M., Eccersley J. Blow as well as pull: an innovative technique for dealing with a rectal foreign body // Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. — 2009; 11 (3): 325-326.ссылка
27. Hughes J. P., Marice H. P., Gathright J. B. Jr. Method of removing a hollow object from the rectum // Diseases of the Colon and Rectum. — 1976; 19 (1): 44-45.ссылка
28. Koornstra J. J., Weersma R. K. Management of rectal foreign bodies: description of a new technique and clinical practice guidelines // World Journal of Gastroenterology. — 2008; 14 (27): 4403-4406. ссылка