Миелит - симптомы и лечение

Миелит (Myelitis) — это воспаление спинного мозга. Может быть первичным, т. е. возникающим как самостоятельное заболевание, чаще инфекционной природы, или вторичным, которое развивается при патологическом иммунном ответе, опухолях, травмах, сепсисе или демиелинизирующей болезни.

Миелит

При миелите повреждается спинной мозг, что приводит к неврологическому дефициту разной степени тяжести: снижается подвижность рук и ног, нарушается чувствительность, как глубокая — мышечная и суставная, так и поверхностная — болевая или температурная. Часто подобные изменения остаются на всю жизнь и нередко приводит к инвалидизации.

Не следует путать миелит, при котором повреждается спинной мозг, включая белое и серое вещество, с полиомиелитом — вирусным заболеванием, при котором поражаются только двигательные нейроны головного и спинного мозга и не нарушается чувствительность. Также миелит нужно отличать от воспаления костного мозга — остеомиелита.

Распространённость

По данным разных исследований, заболеваемость миелитом в мире варьирует от 1,34 до 10,8 случаев в год на 1 млн населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто .

В большинстве случаев поражается один или несколько близкорасположенных сегментов спинного мозга и проводящих путей. Реже отмечается многоочаговое поражение с развитием воспаления на нескольких уровнях.

Причины миелита

Часто причину миелита выяснить не удаётся. Заболевание может стать осложнением эпидемического паротита, кори и простого герпеса. К нему также может привести ВИЧ I типа. Поражение спинного мозга встречается и у пациентов без иммунодефицита, но в пожилом возрасте.

Крайне редко миелиты могут развиваться после вакцинации. В XX веке сообщалось о единичных случаях, связанных с прививками от оспы, краснухи и бешенства .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы, как правило, развиваются в период от нескольких часов до четырёх суток. Выделяют специфические и неспецифические проявления болезни.

К неспецифическим симптомам относится лихорадка, общая слабость, апатия, повышенная утомляемость, нарушение сна, боль в мышцах и костях. Эти симптомы появляются не всегда, но их наличие служит дополнительным маркером, позволяющим врачу заподозрить миелит и быстрее поставить верный диагноз.

К специфическим симптомам относятся проявления неврологического дефицита, так называемая очаговая симптоматика:

• Двигательные нарушения. Могут проявляться в виде пирамидного синдрома, при котором полные или неполные параличи рук и ног сочетаются с повышением тонуса и патологическими рефлексами (как, например, при рассеянном склерозе и нарушении мозгового кровообращения). Либо могут возникать вялые параличи, при которых тонус не повышен и патологические рефлексы отсутствуют (как, например, при синдроме Гийена — Барре).
• Нарушения чувствительности. Проявляются выпадением чувствительности, когда пациент не ощущает землю под ногами, не различает прикосновения горячих и холодных предметов. Также нарушение может протекать в виде повышенной чувствительности, например покалывания или боли от воздействия, при котором она обычно не возникала.
• Нарушения тонуса. При повреждении спинного мозга в нижележащих отделах может повышаться тонус по спастическому типу, или по типу «складного ножа». При таком нарушении сокращение мышц становится более напряжённым, а попытка двигать рукой или ногой вызывает сильное сопротивление в начальной фазе движения, и конечность как будто «складывается» под сопротивлением. Впоследствии у пациентов с тяжёлым миелитом из-за длительного согнутого положения рук или ног могут сформироваться спастические контрактуры — стойкое повышение тонуса с ограничением сгибания или разгибания в суставах.
• Нарушения работы тазовых органов. Чаще всего отмечается острая задержка мочи и невозможность опорожнить мочевой пузырь. Отдельно выделяют парадоксальную ишурию — состояние, при котором мочевой пузырь наполнен, но моча выделяется по каплям.

При повреждении шейного отдела чаще всего наблюдается полный или частичный паралич (слабость) и снижение чувствительности в обоих руках и ногах, острая задержка мочи, невозможность стоять или ходить, нарушения дыхания, связанные со слабостью дыхательной и грудной мускулатуры, что требует госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При повреждении грудного отдела слабость и снижение чувствительность развивается только в ногах. Руки остаются неповреждёнными, и пациент может выполнять привычные манипуляции, например писать и кушать. При этом дыхательная мускулатура может быть частично ослаблена, что зависит от конкретного места повреждения спинного мозга. Также могут присоединиться тазовые нарушения в виде острой задержки мочи.

Читать далееАбсцесс мозга: причины, симптомы и лечение

При повреждении поясничного отдела пациенты, как правило, жалуются на слабость в ногах, нарушение ходьбы и недержание мочи .

Первичные инфекционные миелиты возникают при заражении нейротропными вирусами, такими как Herpes zoster (вирус герпеса 3-го типа, вызывающий ветрянку и опоясывающий лишай) и Poliovirus hominis (вызывает полиомиелит). Особенность нейротропных вирусов заключается в том, что они заражают нейрон, который становится первичным очагом инфекции. Вирусы при этом «невидимы» для иммунной системы из-за наличия гематоэнцефалического барьера.

Вторичные инфекционные миелиты развиваются при миграции инфекции из первичного очага. Часто они возникают на фоне ослабления иммунной системы при ВИЧ-инфекции. Привести к развитию миелита в таком случае могут Treponema pallidum (возбудитель сифилиса), Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловирусная и менингококковая инфекция. Миелиты также могут быть осложнением сепсиса и остеомиелита позвоночника.

Травматические миелиты сопряжены с наличием открытой раны, являющейся «входными воротами» для инфекции.

К другим видам миелита относят:

• Токсический/лекарственно индуцированный. Развивается при попадании в организм токсинов — при работе на вредном производстве, приёме психотропных веществ и алкоголя, воздействии радиации и химиотерапии, инфекционной интоксикации. Однако последний случай не относят к инфекционным миелитам, так как причиной болезни является не сам инфекционный агент, а продукты его метаболизма. Токсические миелиты не поражают спинной мозг напрямую и чаще всего рассматриваются как осложнение или симптом интоксикации. Они проявляются симптомами не только миелита, но и поражения головного мозга, черепных и периферических нервов.
• Паранеопластический миелит. Возникает из-за роста и/или метастазирования опухоли, связан с её системным влиянием на организм и имеет преимущественно иммунный механизм.
• Миелиты как осложнения аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, саркоидоз, васкулит, синдром Шёгрена и антифосфолипидный синдром. Патогенез в этом случае связан с иммунным ответом — воздействием на нервную систему аутоантител и провоспалительных цитокинов.
• Миелит, связанный с аутоиммунными нейродегенеративными заболеваниями, например с рассеянным склерозом. При рассеянном склерозе наблюдается аутоиммунный нейродегенеративный ответ с воспалением, которое распространяется на спинной мозг и приводит к развитию симптомов миелита.
• Острый миелит, ассоциированный с COVID-19. Точных данных по механизму развития пока нет, однако считается, что миелит либо связан с прямым проникновением SARS-CoV в нервную клетку, поскольку вирус имеет на своей поверхности рецепторы, в том числе родственные рецепторам головного и спинного мозга, либо — с очень сильным воспалительным ответом организма.

Отдельно стоит выделить два заболевания:

• Болезнь Фуа — Алажуанина (подострый некротический миелит). Возникает из-за патологии сосудов, расположенных внутри и на поверхности спинного мозга. Это приводит к хронической ишемии спинного мозга — состоянию, при котором нарушается кровоснабжение, возникает недостаток кислорода и питательных веществ, что может привести к повреждению спинного мозга. Часто локализуется в нижнегрудном или поясничном отделах. Развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет.
• Оптикомиелит Девика — редкое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, связанное с наличием в крови антител, характерных только для этой патологии. Очаги воспаления затрагивают зрительный нерв и спинной мозг, часто на уровне грудных и шейных сегментов .

По распространённости воспалительного процесса:

• поперечный миелит — воспаление охватывает спинной мозг горизонтально, в поперечном направлении;
• продольно-распространённый миелит — воспаление затрагивает два и более сегмента спинного мозга в продольном направлении .

По длительности течения:

• острый — длится до трёх недель;
• подострый — от трёх недель до трёх месяцев;
• хронический — более трёх месяцев.

По механизму развития:

• первичный — связан с инфекцией, повреждающей спинной мозг;
• вторичный — связан с иммунным ответом, сепсисом или демиелинизирующим заболеванием.

По причине:

• бактериальный;
• вирусный;
• паразитарный;
• грибковый;
• лучевой;
• на фоне аутоиммунных заболеваний;
• идиопатический (причина миелита не выяснена).

По степени распространённости:

• очаговый — поражает не более одного сегмента спинного мозга;
• многоочаговый (рассеянный, диссеминированный) — очаги локализуются в различных отделах спинного мозга;
• диффузный — поражён весь спинной мозг;
• оптикомиелит — сочетанное поражение зрительного нерва и спинного мозга;
• энцефаломиелит — сочетанное поражение головного и спинного мозга (эта болезнь является отдельной нозологией, в классификацию миелитов она включена, чтобы продемонстрировать общность заболеваний). 

По клинической форме:

• острый очаговый миелит — возникает внезапно и поражает не более одного сегмента спинного мозга;
• острый диссеминированный миелит — тоже возникает внезапно, но поражает различные отделы спинного мозга;
• подострый некротический миелит (болезнь Фуа — Алажуанина);
• оптикомиелит (болезнь Девика).  

Читать далееАбузусная головная боль (головная боль от обезболивающих): причины, симптомы и лечение

Стадии развития острого миелита:

1. Стадия острого развития — воспалительный процесс быстро прогрессирует, неврологический дефицит нарастает. Длится от нескольких часов до нескольких дней.
2. Ранний восстановительный период — длится до шести месяцев.
3. Поздний восстановительный период — около 1,5–2 лет с момента завершения предыдущего периода .

Основными осложнениями миелита являются:

• Гипостатическая (застойная) пневмония. Если пациент длительно находится в лежачем положении, то движение воздуха в лёгких замедляется, что приводит к застою крови и жидкости. В результате может присоединиться инфекция и разовьётся долевая пневмония или сепсис.
• Острая сердечно-лёгочная недостаточность. Также может развиться у лежачих пациентов.
• Инфицирование мочевыделительной системы. Развивается при нарушении мочеиспускания и может привести к уросепсису, когда инфекция мочевыводящих путей распространяется в кровоток, вызывая системное воспаление. На развитие септических осложнений указывают судороги на фоне высокой температуры, учащённое сердцебиение, тошнота, головные боли и общая слабость. В тяжёлых случаях возникает угнетение сознания, снижается уровень артериального давления и бледнеет кожа.
• Пролежни. Появляются, когда человек не может ходить и длительно пребывает в лежачем положении. Пролежни возникают из-за сдавления кожи в точках соприкосновения массивного участка тела с жёсткой постелью, что приводит к покраснению и отёку, а затем к некрозу кожи, подкожной клетчатки и более глубоких тканей.
• Тревожные и депрессивные расстройства. Нередко у пациентов, которые не могут двигаться и нуждаются в постоянном уходе, снижается общий фон настроения и развиваются расстройства психики .

При диагностике миелита в первую очередь необходимо исключить другие повреждения спинного мозга. Чаще всего заболевание следует отличать:

• от вертеброгенной патологии (нарушений, связанных с позвоночником);
• спинальной миелопатии и спинального стеноза (сужения спинномозгового канала);
• первичных интра- и эстрамедуллярных опухолей (внутри и вне спинного мозга);
• дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты;
• сосудистых спинальных или мозговых катастроф (инсульта).

Диагностика миелита основывается:

• на изучении анамнеза (истории болезни) и жалоб пациента;
• физикальном осмотре — общем осмотре, пальпации (ощупывании) и аускультации (выслушивании);
• оценке неврологического статуса — функций нервной системы, таких как сознание, движения, чувствительность, тонус и др.;
• лабораторных и инструментальных методах исследования.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза врач спросит:

• Возникали ли эпизоды кашля и нарушения дыхания, в том числе за несколько недель или месяцев до развития заболевания. Это поможет выявить другие причины возникновения симптомов, например проблемы с лёгкими.
• Страдает ли пациент от беспричинной икоты, тошноты и рвоты. Такие проявления позволят заподозрить желудочно-кишечную патологию.
• Наблюдался ли кашель, лихорадка, высыпания на коже и другие признаки инфекционного процесса незадолго до появления неврологических симптомов.
• Есть ли в истории болезни травмы или онкологическое заболевание.
• Предшествовали ли развитию симптомов эпизоды очаговых неврологических проявлений, например слабость в руке, ноге и асимметрия лица, в том числе проходящие без лечения.
• Возникали ли эпизоды одно- или двустороннего снижения зрения.

Физикальный осмотр

При осмотре доктор обращает внимание на наличие лихорадки, увеличение лимфоузлов, кожные высыпания, признаки поражения лёгких или сердца: патологические дыхательные и сердечные шумы, хрипы, учащение пульса и изменчивость артериального давления.

Оценка неврологического статуса

Также доктор оценит уровень, объём и характер поражения спинного мозга, двигательные, рефлекторные и чувствительные параметры. Это обследование включает проверку силы мышц, координации движений, оценку слабости в руках и ногах, рефлексов, проведение тестов для оценки чувствительности.

Если наблюдаются симптомы поражения на шейном или грудном уровне, а именно слабость в руках и дыхательной мускулатуре, то нужно оценить наличие и степень дыхательной недостаточности. Для этого исследуется сатурация и газы крови.

Лабораторная диагностика

При диагностике миелита нужно сдать общий и биохимический анализы крови (в том числе коагулограмму), общий анализ мочи, определить уровень витамина В12 и фолиевой кислоты. Эти исследования позволят исключить другие причины неврологического дефицита, поскольку он может быть лишь симптомом системного заболевания.

Инструментальная диагностика

Чтобы исключить сердечные и лёгочные заболевания, выполняют ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

ЭКГ

На следующем этапе обследования важно исключить компрессионную или спондилогенную миелопатию, т. е. поражение спинного мозга в результате сдавливания (компрессии) или дегенеративных изменений в позвоночнике (спондилёза). Для этого потребуется пройти МРТ позвоночника и спинного мозга. При подозрении на опухоли или спинальную форму рассеянного склероза это обследование выполняется с контрастированием.

Люмбальная пункция

Если компрессионная миелопатия не подтвердилась, то проводится исследование на воспалительный характер поражения спинного мозга. Для этого выполняется люмбальная пункция — забор спинномозговой жидкости для анализа.

Люмбальная пункция

При инфекционном миелите в спинномозговой жидкости повышен уровень иммунных клеток: лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов. Чтобы уточнить, какая именно инфекция вызвала воспаление, проводятся серологические пробы и ПЦР ликвора. Перечень возможных возбудителей основывается на общей клинической картине, изменениях в ликворе, эпидемической обстановке и других данных анамнеза.

При подтверждении воспалительной причины заболевания и исключении инфекционной этиологии выполняется МРТ головного мозга. Это позволяет оценить распространённость процесса, в том числе исключить энцефаломиелит. Также проводится анализ ликвора на олигоклональные антитела, а при подозрении на паранеопластический синдром — поиск онкологических заболеваний .

Лечение проводится в круглосуточном стационаре, начинать терапию следует сразу после постановки диагноза.

При воспалительных миелопатиях (например, миелите аутоиммунной природы) проводится пульс-терапия глюкокортикоидами, в частности Метилпреднизолоном. Если положительного эффекта нет, то выполняется плазмаферез — очистка крови от воспалительных иммунных компонентов.

Плазмаферез

При неэффективности или противопоказаниях к вышеперечисленным методам лечения используется иммуносупрессивная терапия цитостатиками.

При инфекционных миелитах основное лечение — это антибактериальная терапия. Как правило, лечение начинается с высоких доз антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости добавляется противовоспалительная терапия глюкокортикоидами.

Чёткой тактики лечения постлучевой миелопатии пока нет, однако в ряде клинических случаев были эффективны инъекции Метилпреднизолона в комбинации с цитостатическими препаратами (Митоксантроном).

При посттравматических миелитах показано оперативное лечение с санацией, дренированием и удалением костных секвестров (участков омертвевшей ткани, отделившейся от здоровой).

Особенности лечения

При лечении миелита важное значение имеет:

• Коррекция водно-солевого баланса. Проводится при госпитализации после определения электролитного баланса. Для этого внутривенно вводят кристаллоидные (раствор Рингера, Дисоль, Трисоль) или коллоидные растворы (Реополиглюкин).
• Контроль дыхательной недостаточности. Проводится постоянно или ежедневно в зависимости от тяжести заболевания.
• Переход на искусственную вентиляцию лёгких. Показан при снижении сатурации, увеличении частоты дыхательных движений, снижения pO₂ и повышение pCO₂ газов крови.
• Своевременное назначение миорелаксантов (Тизанидина, Толперизона, Баклосана) при наличии спастического тонуса.
• Своевременное назначение инъекций ботулотоксина, массаж, лечебная физкультура.

Для профилактики инфекционных заболеваний мочевыделительной системы показана катетеризация мочевого пузыря. Если пациент может обслуживать себя сам, то часто применяют лубрицированный одноразовый жёсткий катетер типа Нелатон. При невозможности применять катетер самостоятельно, используется мягкий катетер типа Фолея, который устанавливают на срок до двух недель. Если катетер находится в мочевом пузыре дольше, то могут развиться катетер-ассоциированные циститы и пролежни уретры.

Катетер типа Фолея

Катетеризация показана до тех пор, пока сохраняются тазовые расстройства. Если симптомы долго не проходят, может применяться эпицистостома — трубка для оттока мочи, которую устанавливают внутрь мочевого пузыря, обычно над лобком.

Для профилактики пролежней необходимо соблюдать двигательный режим с поворотами на бок и присаживанием. Рекомендуется использовать функциональные кровати и противопролежневые матрасы. Также таким пациентам показан тщательный и профессиональный сестринский уход .

Реабилитация

Реабилитация должна начинаться сразу после постановки диагноза. К ранней реабилитации можно отнести активную или пассивную лечебную физкультуру и лечебную гимнастику. Объём реабилитации зависит от тяжести неврологического дефицита, сопутствующих заболеваний и физических возможностей пациента.

Прогноз во многом зависит от причины миелита и объёма повреждения спинного мозга. Чем больше объём повреждения и выше уровень неврологического дефицита, тем сложнее пациенту восстановиться. Как правило, прогноз тем хуже, чем быстрее прогрессирует патологический воспалительный процесс.

Нередко при купировании острой формы миелита остаётся стойкий неврологический дефицит. Прогноз в таком случае зависит от его степени. При лёгких остаточных изменениях пациент может продолжать полноценно работать, общаться и заниматься привычными делами.

Тяжёлыми формами являются шейные миелиты, поскольку они могут стать причиной паралича рук и ног, дыхательных нарушений и глубокой инвалидизации. Прогноз в таких случаях обычно неблагоприятный. При миелитах нижнегрудной и поясничной локализации прогноз тоже неблагоприятен, поскольку может присоединиться вторичная инфекция и развиться уросепсис.

Больничный при миелите

При обращении за медицинской помощью пациенту открывается лист временной нетрудоспособности (обычно на 60–90 дней) или присваивается инвалидность. При этом продолжительность больничного и группа инвалидности, а также обеспечение техническими средствами реабилитации (например, инвалидной коляской) обсуждается индивидуально с лечащим врачом, направляющим на медико-социальную экспертизу.

Миелит и воинская обязанность

Военнообязанным при сохранении грубых парезов после перенесённого миелита присваивается категория годности «Д» — не годен к военной службе, что освобождает пациента от воинской обязанности. При остаточных явлениях миелита в виде незначительных парезов, нарушений равновесия в положении стоя присваивается категория годности «В» — ограниченно годен к военной службе.

Профилактика миелита

Мер специфической профилактики миелита не существует. Однако важной мерой является вакцинация от заболеваний, способных вызывать миелит, например от кори, эпидемического паротита и вируса папилломы человека. При этом следует помнить об ограничениях и противопоказаниях к вакцинации, соблюдать осторожность при ВИЧ-инфекции или онкологических заболеваниях. Каждый случай обсуждается индивидуально с лечащим врачом и врачом прививочного кабинета.

Также для профилактики нужно стараться не переохлаждаться и снизить риск травм .

1. Papeix C., Vidal J. S., de Seze J. et al. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica // Mult Scler. — 2007. — № 2. — P. 256–259. ссылка
2. Tsoidras S., Kelesidis T., Kelesidis I. et al. Mycoplasma pneumoniae-associated myelitis: a comprehensive review // European Journal of Neurology. — 2006. — № 2. — P. 112–124. ссылка
3. Бакулин И. С., Брюхов В. В., Васильев А. В. и др. Дифференциальная диагностика миелитов при демиелинизирующих заболеваниях // Нервные болезни. — 2015. — № 4. – С. 9–17.
4. Гончарова З. А., Погребнова Ю. Ю., Ярош Н. М. Поздняя постлучевая миелопатия: механизмы возникновения демиелинизации, сложности диагностики // Практическая медицина. — 2017. — № 1. — С 173–176.
5. Григорьева В. Н., Руина Е. А., Лесникова А. А. Острый миелит, ассоциированный с COVID-19 // Неврология. Психиатрия. — 2021. — № 9. — С. 31–35.
6. Леманн-Хорн Ф., Лудольф А. Лечение заболеваний нервной системы. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — С. 181–220.
7. Чжуцзин Л., Скоромец А. А., Шулешова Н. В. Особенности клинического течения синдрома Фуа — Алажуанина (описание клинического наблюдения с обзором литературы) // Учёные записки Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. — 2014. — № 1. — С. 21–26.
8. Мументалер М., Маттле Х. Неврология. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 917 с.
9. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Е. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1892 с.
10. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия. В 2 томах. Том 1. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 624 с.
11. Фурсова Л. А., Лихачева Е. М. Паранеопластические спинальные синдромы (научный обзор и личное наблюдение) // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2017. — № 4 — С. 69–75.
12. Бакулин И. С., Васильев А. В., Брюхов В. В. и др. Дифференциальная диагностика миелитов при демиелинизирующих заболеваниях // Нервные болезни. — 2015. — № 4. — С. 9.