Некроз зубов - симптомы и лечение

Некроз зубов, или некроз твёрдых тканей зуба (Pulp necrosis), — это поражение твёрдых зубных тканей (эмали, дентина и цемента), при котором на эмали появляются пятна, дырочки, наросты, полости и другие дефекты.

Некроз зуба [21]

Некроз зубов — это редкая стоматологическая патология, которая не является следствием кариеса. На неё приходится не более 9 % болезней некариозного происхождения . Так как заболевание редкое, сейчас нет систематизированных статистических данных о заболеваемости, распространённости и распределении по полу и возрасту.

Причины развития некроза зубов

Выделяют внешние и внутренние причины развития некроза зубов. К внешним причинам относятся:

• радиологическое излучение — обычно при лечении онкологических болезней с помощью облучения или химиотерапии, при этом в зону риска попадают как пациенты, так и медицинский персонал;
• длительные контакты с токсическими веществами — аэрозолями кислот и тяжёлых металлов;
• приём лекарств, в составе которых есть вредные для эмали зубов вещества — шипучих препаратов с витамином С, Хилака форте, препаратов тетрациклинового ряда, противовоспалительных и обезболивающих средств, например Ибупрофена);
• чрезмерное употребление кислотосодержащих продуктов — цитрусовых и кисломолочных продуктов .

Среди внутренних причин выделяют:

• нарушение в работе желёз внутренней секреции, что ведёт к изменению гормонального фона (хотя на сегодняшний день нет исследований, которые доказывают влияние конкретных гормонов и/или эндокринных болезней на развитие некроза зубов);
• заболевания пищеварительной системы .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У пациентов в первую очередь пропадает блеск зубной эмали, после чего на поверхности появляются меловидные пятна. Если не обратиться к врачу, со временем такие пятна приобретают тёмно-коричневый оттенок. В центре некротических поражений твёрдые ткани размягчаются, эмаль становится хрупкой и образуется дефект .

Меловидные пятна на зубах [22]

Основными симптомами, из-за которых люди обращаются к врачу, является повышенная чувствительность при механическом, химическом и температурном воздействии. Обычно некроз поражает сразу несколько зубов, при этом они могут не соседствовать друг с другом.

Некротические поражения в основном развиваются на участках рядом с дёснами со стороны губ. Некротические очаги чаще растут в ширину, что отличает некроз от кариеса, который развивается в глубину.

Первостепенными симптомами патологии являются вяжущее чувство во рту, повышенная чувствительность зубов, ощущение, будто зубы прилипают друг к другу, когда смыкаются. Далее при прогрессировании некроза эмаль становится шероховатой и полностью матовой, часто теряет белизну, темнеет и приобретает грязно-серый оттенок .

Заподозрить некроз можно в случае:

• меловидных пятен или потемнений на эмали;
• повышенной чувствительности к горячему, холодному, кислому и сладкому;
• болезненности зубов при чистке или контакте с твёрдыми продуктами;
• потери блеска и гладкости зубов, они становятся матовыми и шероховатыми;
• хрупкости эмали (в запущенных случаях пациент замечает на зубах отломы);
• чувства слипания при смыкании зубов;
• потери естественной белизны зубов (обычно они приобретают грязно-серый оттенок, но при контакте или длительном воздействии соляной кислоты зубы становятся жёлто-серыми, при контакте с серной кислотой цвет меняется от серого до чёрного).

Здоровые зубы имеют ровную гладкую белую эмаль с естественным блеском без дефектов, пятен, потемнений и пигментации. Твёрдая и прочная эмаль способствует нормальной работе зубного ряда, при которой контакт с любыми раздражителями, в том числе температурными, механическими или химическими, не причиняет боль.

Сегодня нет исчерпывающих научных данных о том, как именно предполагаемые причины некроза приводят к видимым проявлениям болезни. Некроз твёрдых тканей зуба считают самостоятельной болезнью, не связанной с кариесом. Однако в ряде исследований было выявлено, что некроз и кариес могут одновременно развиваться при радиационном лечении . Предполагается, что к развитию некроза зубов после лучевой терапии приводит ксеростомия и угнетение иммунитета.

Также по мнению учёных, радиационное излучение угнетает ферментные системы, в том числе содержащие железо, которые участвуют в дыхании зубных тканей (кислородной фазе обмена веществ). Из-за нарушения дыхания продукты обмена веществ, которые ещё не закончили процесс окисления, скапливаются в зубных тканях. Это приводит к стойкому нарушению окисления продуктов обмена веществ .

Читать далееАбсцесс десны: причины, симптомы и лечение

Если причиной патологии становятся токсические вещества, в этом случае некроз обычно поражает центральные зубы и клыки, реже — моляры и премоляры. Это связано с тем, что перечисленные зубы больше контактируют с воздухом.

При нарушениях работы эндокринной системы и желёз внутренней секреции происходит изменение минерального состава зубных тканей, в результате чего развивается некроз. У пациентов с проблемами пищеварения повышается кислотность слюны. Контакт с ней и с кислотой желудочного сока также приводит к некротическому поражению зубов.

Некроз, вызванный внешними причинами, обычно проходит 5 этапов:

• определённые факторы подавляют иммунитет ротовой полости;
• кислотность слюны снижается до 5 pH;
• микроциркуляция в пульпе (мягкой части зуба, которая состоит из сосудов и нервов) существенно ухудшается;
• нарушается питание твёрдых тканей, дентин и эмаль не получают нужное количество минералов;
• зубные ткани истончаются, что ведёт к повреждению эмали.

При этом некроз всегда начинается с пришеечной области — у основания зуба.

Некроз твёрдых тканей входит в группу «Некариозные поражения зубов». Она включает в себя болезни, появление и развитие которых не связано с микробами, например повышенную чувствительность зубов, наследственные нарушения развития зубов, травмы, гиперплазию и гипоплазию тканей, эрозию, медикаментозные нарушения развития и повышенную стираемость зубов.

Некроз обычно классифицируют по причинам, которые спровоцировали его, и по стадиям поражения тканей.

По причинам некроз может быть:

• радиационным — развивается после радиационного лечения или получения ионизирующего излучения при разных обстоятельствах (например, на работе или при чрезвычайных ситуациях);
• кислотным — формируется из-за воздействия кислот (серной, азотной, кислоты желудочного сока и других) .

Врачи-стоматологи чаще используют классификацию, основанную на характере поражения:

• образующееся меловидное пятно — на эмали появляются пятна, теряется естественный блеск;
• сформированное меловидное пятно, которое обнажает дентин, — наблюдается светлый участок поражения дентина;
• пришеечный дефект — развивается у основания зуба с углублением в форме воронки .

Пришеечный дефект [23]

Выделяют 4 стадии развития некроза твёрдых зубов:

• деминерализация эмали в пришеечной области — эмаль, которая находится у десны, теряет ценные минералы, в результате чего становится хрупкой и начинает скалываться;
• поражение дентина — в очагах, где скололась эмаль, дентин поражается и также становится мягким;
• увеличение площади поражения — прогрессирование болезни приводит к увеличению площади некроза;
• осложнённый некроз — при отсутствии своевременного адекватного лечения некроз твёрдых тканей зачастую сопровождается прогрессирующим кариесом и другими осложнениями.

Основное осложнение — это повреждение эмали и дентина. Если не лечить болезнь, поражение с внешней стороны зуба распространяется на поверхность со стороны языка, т. е. процессы горизонтального и вертикального стирания и разрушения постепенно распространяются на весь зуб. При этом коронка зуба укорачивается и принимает клиновидную форму . Симптомами этого процесса является повышенная чувствительность зубов и болезненные ощущения во время еды и в ходе чистки.

Стадии клиновидного дефекта [24]

При некрозе одновременно страдают несколько зубов. Эти зубы почти полностью теряют способность измельчать пищу, что проявляется острой болью при жевании .

Первичной диагностикой некроза является сбор анамнеза и клинический осмотр. Анамнез в этом случае имеет особенную важность, так как позволяет установить, был ли у пациента длительный контакт с радиационным излучением и токсичными веществами. Также врач уточняет, где и кем работает пациент, есть ли у него сопутствующие болезни и какие принимает лекарства.

Читать далееАбсцесс зуба: причины, симптомы и лечение

При некрозе зондирование (прощупывание с помощью стоматологического зонда) полостей повреждения сопровождается болью, но простукивание безболезненно .

В ходе диагностики важно определить, поражён ли корень зуба и ткани вокруг его верхней части. Для этого используют рентгенографическую диагностику. В зависимости от местоположения некроза применяют прицельную рентгенографию зуба, ортопантомограммау или компьютерную томографию .

Чтобы разработать план лечения, стоматологу важно выявить причину болезни, поэтому он может направить пациента на консультацию к узкоспециализированным врачам: гастроэнтерологу, эндокринологу, кардиологу и другим специалистам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими типами некариозных поражений зубной эмали, основными из которых являются эрозия эмали и клиновидный дефект. Среди отличительных диагностических признаков радиационного или кислотного некроза зуба выделяют: отсутствие естественного блеска, нечёткие границы очага поражения, пятна на эмали меловидного типа и серо-тёмный цвет эмали.

Тактика лечения напрямую зависит от стадии болезни и степени поражения зуба. Если некроз выявлен на начальном этапе, пациенту необходимо:

• исключить воздействие вредного фактора, который вызывает поражение, — радиационного излучения, кислот, лекарств;
• исправить рацион питания — исключить или свести к минимуму потребление кислой и сладкой пищи, в том числе цитрусовых, кисломолочных продуктов и др.;
• использовать фосфатосодержащие пасты — направлены на восстановление эмали, применяется курсом, длительность которого зависит от ситуации и выбранного средства;
• пройти курс процедур по реминерализации эмали препаратами с высоким содержанием кальция — восстанавливают эмаль с помощью наполнения минералами и необходимыми питательными веществами, обычно курс длится от 3 до 6 месяцев .

Если болезнь обнаружили на поздних стадиях, когда наблюдается обширная площадь поражения, назначают эстетическую реставрацию эмали: полости и повреждения заполняют пломбировочным материалом.

Если зона поражения превышает треть площади зуба, он не подлежит лечению и восстановлению. В этом случае зуб удаляют, затем проводят протезирование или устанавливает стоматологические ортопедические конструкции .

В зависимости от причины развития болезни после лечения пациенту могут назначить дополнительное наблюдение у гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога и др.

Чтобы укрепить иммунную систему и повысить способность организма адекватно реагировать на изменения внешней среды, также необходимо есть больше овощей и фруктов и принимать витамины с высоким содержанием кальция.

Благополучный исход болезни возможен при сочетании двух факторов: своевременного лечения и устранения фактора, который привёл к развитию некроза (радиации, воздействия кислот и т. д.). Если не лечить патологию, зона поражения распространится на весь зуб, после чего он потеряет способность измельчать пищу. Так как некроз встречается редко, сейчас нет достоверных сведений относительно прогноза болезни, включая случаи лечения и отсутствия терапии .

Профилактика некроза зуба

Чтобы предупредить развитие патологии, необходимо:

• соблюдать правила безопасности при работе с токсическими веществами;
• применять средства индивидуальной защиты при контакте с радиационным излучением и токсичными веществами;
• проходить профилактические осмотры, раз в полгода посещать стоматолога и постоянно наблюдаться у врачей в зависимости от имеющейся болезни;
• тщательно следить за гигиеной рта;
• раз в полгода выполнять профессиональную санацию ротовой полости;
• надевать индивидуальную свинцовую каппу при неизбежном контакте с радиационным излучением;
• посетить стоматолога после лучевой терапии для профилактического осмотра, даже если нет симптомов.

1. Боровский Е. В. Некариозные поражения зубов, клиника и лечение: методические рекомендации. — М.: ММСИ, 1978. — 16 с.
2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 840 с.
3. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. — 416 с.
4. Галонский В. Г., Радкевич А. А. и др. Электроодонтометрия при комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области // СМЖ. — 2011. — № 4. — С. 90–95.
5. Meschi N., EzEldeen M., Garcia A. E. T. et al. Regenerative Endodontic Procedure of Immature Permanent Teeth with Leukocyte and Platelet-rich Fibrin: A Multicenter Controlled Clinical Trial // J Endod. — 2021. — № 11. — Р. 1729–1750.ссылка
6. Галонский В. Г., Радкевич А. А. и др. Распространённость и интенсивность поражения твёрдых тканей зубов после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области // Сибирское медицинское обозрение. — 2012. — № 3.
7. Хаджибрагимов М. С. Влияние электромагнитного излучения компьютеров на твёрдые ткани зуба // БМИК. — 2018. — № 4. — С. 144–145.
8. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие. — 9-е издание. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 928 с.
9. Demant S., Dabelsteen S., Bjørndal L. A macroscopic and histological analysis of radiographically well-defined deep and extremely deep carious lesions: carious lesion characteristics as indicators of the level of bacterial penetration and pulp response // Int Endod J. — 2021. — № 3. — Р. 319–330.ссылка
10. Дмитриева Е. Ф., Нуриева Н. С. Лучевой кариес: клиническая картина, вопросы лечения // Проблемы стоматологии. — 2014. — № 2. — С. 9–12.
11. Faustino I. S. P., Georgaki M. et al. Head and neck radiotherapy leading to extensive late oral soft-tissue necrosis // Oral Oncol. — 2022.ссылка
12. Канаев С. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи // Практическая онкология. — 2003. — № 1. — С. 15–24.
13. Лепский В. В., Осик С. В. Некроз тканей как осложнение местного обезболивания в стоматологии // Український стоматологічний альманах. — 2015. — № 5.
14. Attin T. Influence of acidified fluoride get on abrasion resistance of eroded enamel // Caries Research. — 1999. — № 2. — Р. 135–139. ссылка
15. Li H., Watson T. F., Sherriff М., Curtis R., Bartlett D. W. The influence of fluoride varnish on the attrition of dentin // Caries Research. — 2007. — № 3. — P. 219–222. ссылка
16. Козел О. А. Влияние дефектов развития эмали зубов на предрасположенность к кариесу // Здравоохранение. — 2009. — № 8. — С. 25–26.
17. Naeem Z. J., Salman A. M., Faris R. A., Al-Janabi A. Highly efficient optical fiber sensor for instantaneous measurement of elevated temperature in dental hard tissues irradiated with an Nd:YaG laser // Appl Opt. — 2021. — № 21. — Р. 6189–6198.ссылка
18. Волгин М. Клиновидные дефекты. Этиология, патогенез и методы лечения // Дент Арт. — 2006. — № 3. — С. 59–63.
19. Погабало И. В. Импеданс зуба и его изменения при некариозных поражениях твёрдых тканей зубов // Стоматолог. — 2005. — № 7. — С. 8–9.
20. Федоров Ю. А. Результаты лечения некариозных поражений зубов, развившихся в период их формирования (до прорезывания) // Институт стоматологии. — 2007. — № 1. — С. 80–82.
21. Barnes P. L., Rossi-Fedele G. Excessive heat-associated gingival necrosis: a case report // Aust Dent J. — 2017. — № 3. — Р. 382–385.ссылка
22. Khayat У. Traitement des lésions amélaires déminéralisées sur dents permanentes // Dumas. — 2018. — 48 р.
23. Príčiny, znaky a liečba klinového defektu zubu // Smile Stomatology Biz
24. Louise Griffith. Tooth Wear // Geeky Medics. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 22.07.2022.