Мукозит - симптомы и лечение

Мукозит (mucositis) — это поражение слизистых оболочек ЖКТ в виде воспаления и язв, которое развивается из-за лучевой или химиотерапии при лечении рака. Появляется чаще в области рта и глотки: в основном поражает слизистую оболочку мягкого нёба, боковой границы языка, стенки глотки, а также слизистую губ, щёк, средней части языка и дна полости рта .

Язвы на слизистой оболочке при мукозите

Мукозитом также называют воспаление мягких тканей вокруг зубного импланта, другое его название периимплантный мукозит. Но в этой статье речь пойдёт только об осложнении противоопухолевого лечения.

Это изнуряющее состояние, которое поражает более 40 % пациентов, получающих лучевую или химиотерапию . В тяжёлых случаях мукозит может быть настолько болезненным, что человек не может нормально питаться и принимать лекарства. Это не только ухудшает качество жизни, но и вынуждает врача уменьшить дозу препаратов или облучения или отложить курс, что снижает эффективность противоопухолевого лечения. Кроме того, поражение слизистой оболочки может привести к развитию инфекции.

Причины и факторы риска развития мукозита

Основная причина — ослабление иммунной системы, вызванное противоопухолевым лечением.

При лучевой и химиотерапии погибают не только быстро делящиеся раковые клетки, но и нормальные клетки, которые делятся более активно, например во рту или костном мозге. Поэтому и возникают такие побочные эффекты, как снижение иммунитета, мукозит, усталость, ухудшение аппетита и др.

Препараты, которые используются для лечения рака и могут привести к развитию мукозита:

• Антиметаболические и алкилирующие препараты. Они подавляют синтез ДНК, из-за этого эпителий слизистой оболочки не восстанавливается и, как правило, возникает мукозит.
• Противоопухолевые антибиотики, такие как Адриамицин. Агрессивно влияют на слизистые оболочки и подавляют выработку слюны, что способствует проникновению инфекции в слизистые оболочки у пациентов, ослабленных после лучевой и химиотерапии.
• Противоопухолевые препараты на основе алкалоидов растений (например, Винбластин или Винкристин). Они редко напрямую повреждают слизистую оболочку полости рта, но могут ослабить защитные свойства слизистой за счёт токсинов .

Чтобы увеличить эффективность терапии, часто увеличивают её интенсивность. Но так как химиотерапия токсична и приводит к серьёзным побочным эффектам, её применение ограничено: приходится уменьшать дозу препарата, что снижает реакцию опухолей на лечение .

При лучевой терапии побочные эффекты наблюдаются только в области облучения. В большинстве случаев пациенты выздоравливают через 2–3 недели после окончания лучевой терапии .

Тяжесть мукозита после лучевой и химиотерапии будет зависеть от множества факторов, включая дозу лекарства, интервал между дозами, тип облучения и объём обрабатываемой ткани.

К факторам риска развития мукозита также можно отнести курение, злоупотребление алкоголем, обезвоживание, заболевания почек, ВИЧ-инфекцию, СПИД, постоянные травмы слизистой из-за протезов, сухость во рту и низкий уровень лейкоцитов в крови .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мукозита могут возникнуть через 1–2 недели после лучевой или химиотерапии . Первый признак мукозита — эритема (покраснение), затем на месте эритемы появляются эрозии и язвы.

Здоровая слизистая, эрозия и язва

При язве нарушается целостность всех слоёв слизистой оболочки. Так как в слизистой много нервных волокон и окончаний, то её повреждение вызывает сильную боль. Она может быть настолько сильной, что человек не может нормально питаться и разговаривать. Это наиболее тяжёлая форма мукозита, обычно она наблюдается через 5–7 дней после приёма лекарств для химиотерапии .

Язва в полости рта [25]

Читать далееАбсцесс десны: причины, симптомы и лечение

Язвы обычно покрыты псевдомембраной. Эта мембрана состоит из эпителиальных клеток и разрушенного белка фибрина. Она выглядит как белый, непрозрачный налёт, но если присоединяется инфекция, может казаться желтоватой или зеленоватой. Еда, напитки или местные лекарства также могут окрашивать псевдомембрану в жёлтый или зелёный цвет. При тщательном осмотре часто обнаруживается слегка приподнятая мембрана над уровнем подлежащей слизистой оболочки. Из-за псевдомембран мукозит можно принять за кандидоз.

Псевдомембрана на язве [26]

Жёсткая пища может травмировать псевдомембрану, и если мембрана отделяется от слизистой, возникает кровотечение.

При облучении и химиотерапии эпителий разрушается и не успевает восстанавливаться, из-за этого слизистая оболочка истончается .

При поражении слизистой кишечника или мочеполовых путей может беспокоить диарея и боль при мочеиспускании.

У мукозита можно выделить четыре фазы развития:

1. Сосудистая (воспалительная) фаза.
2. Эпителиальная фаза.
3. Язвенная (бактериологическая) фаза.
4. Фаза восстановления .

Развитие мукозита

1. Сосудистая (воспалительная) фаза. В первую фазу лучевая или химиотерапия напрямую повреждают клетки эпителия. В ответ на повреждение вырабатываются провоспалительные цитокины, которые запускают воспалительный процесс. Цитокины усиливают разрушение тканей, расширяют кровеносные сосуды и повышают проницаемость их стенок. На этой фазе никаких симптомов на слизистой оболочке ещё нет.

2. Эпителиальная фаза. Начинается на 4–5 день противоопухолевого лечения. Из-за действия цитокинов замедляется репликация (удвоение) эпителиальных базальных клеток, поэтому снижается скорость обновления эпителия. К концу фазы появляется эритема и чувство жжения.

3. Язвенная (бактериологическая) фаза. Начинается примерно на седьмые сутки. Клетки слизистой отмирают и начинают медленнее обновляться, из-за этого слизистая оболочка рта истончается и разрушаются связи между эпителием и подслизистым слоем. Фаза характеризуется выраженными клиническими проявлениями с образованием язв на слизистой оболочке. Язвы инфицируются из-за травмы эпителия.

4. Фаза восстановления. Если у пациента не снижен уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови и курс противоопухолевого лечения завершён, выздоровление наступает через 2–3 недели после начала терапии. Крупные и глубокие либо инфицированные язвы обычно заживают на 1–2 недели дольше. В зависимости от степени повреждения слизистая оболочка на этой фазе может казаться бледной и истончённой.

Чем медленнее развивается мукозит и чем дольше не заживают язвы на слизистой, тем тяжелее будет течение болезни. Чтобы лучше изучить механизм развития мукозита, необходимы дополнительные данные об эпидемиологии и факторах риска .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мукозит полости рта кодируется как K12.3 Оральный мукозит (язвенный). Он делится на несколько видов:

• БДУ, т. е. неуточнённый;
• медикаментозный;
• лучевой (радиационный);
• вирусный.

Классы мукозита полости рта в соответствии с системой оценок Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• 0 — признаков мукозита нет;
• I — безболезненная язва, эритема или лёгкая чувствительность;
• II — болезненная эритема или язва, которые не мешают пациенту принимать пищу;
• III — сливающиеся болезненные язвы, которые мешают пациенту принимать твёрдую пищу;
• IV — тяжёлые симптомы, при которых приходится вводить питание через зонд или внутривенно . 

Читать далееАбсцесс зуба: причины, симптомы и лечение

Психологические проблемы. Из-за онкологического заболевания люди часто не могут работать и заниматься активным хобби, реже встречаются с друзьями и родными. Все их планы перестраиваются под болезнь. Если к основном диагнозу присоединяются осложнения терапии, например мукозит, то психологическое состояние пациента может ещё больше ухудшиться. Человек постепенно теряет силы и самостоятельность .

Перерыв в лечении или изменение режима. Если из-за лучевой или химиотерапии развивается тяжёлая степень мукозита, врачу приходится уменьшить дозу препаратов или радиации или отложить курс, что снижает эффективность лечения.

Тяжёлая степень мукозита [24]

Вторичная инфекция. Через поражённую слизистую оболочку полости рта в организм, ослабленный после лучевой или химиотерапии, могут попасть патогенные микроорганизмы. В этом случае на фоне мукозита развивается вторичная бактериальная, грибковая или вирусная инфекция. Проведённые исследования показывают, что у 29,1 % пациентов, проходящих лечение от рака, был выявлен простой герпес, который усугублял язвенный мукозит полости рта .

Сепсис. Если вторичную инфекцию не лечить, патогенные микроорганизмы могут массово попасть в кровоток и распространиться по всему организму. Такая тяжёлая системная инфекция называется сепсисом. Он может стать причиной смерти .

Сепсис

Диагностика мукозита основана на наличии лучевой или химиотерапии в анамнезе. Также важно, когда появились симптомы мукозита и где в полости рта расположены эрозии и язвы.

Мукозит, вызванный лучевой или химиотерапией, возникает на подвижных слизистых оболочках, т. е. в области щёк, губ и дна полости рта. Он редко поражает тыльную сторону языка, твердое нёбо или дёсны.

Вирусные инфекции, например кандидоз, в отличие от мукозита локальны и затрагивают слизистую оболочку твёрдого нёба, десневой и дорсальный язык. Кроме этого, их начало часто совпадает с лихорадкой. Чтобы отличить мукозит от вирусной инфекции, рекомендуется взять мазок со слизистой рта и определить с помощью бактериального посева или цитологического исследования, есть ли на её поверхности инфекция.

Важно оценить тяжесть мукозита, чтобы определить токсичность проводимого противоопухолевого лечения и дальнейшую тактику ведения пациента. Общепринятой шкалы, которая бы описывала тяжесть мукозита, не существует. Поэтому понять, насколько терапия вредит пациенту, бывает сложно. Чаще всего для описания токсичности терапии рака используют критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального института рака (NCI). Эти шкалы описывают общее состояние полости рта . Например, согласно шкале ВОЗ, нулевая степень тяжести — это отсутствие симптомов мукозита, а четвёртая соответствует тяжёлым симптомам, при которых пациент не может самостоятельно принимать пищу .

Терапия мукозита включает как местное воздействие (только на слизистую оболочку полости рта), так и системные лекарственные и нефармакологические методы лечения, которые действуют на весь организм.

Цели лечения орального мукозита: обеспечить питание, уменьшить болевой синдром и сухость во рту, предотвратить вторичное инфицирование и оральное кровотечение.

Лечение орального мукозита по большей части направлено на устранение симптомов и облегчение состояния пациента, но также разрабатываются средства, чтобы предотвратить его развитие.

Из симптоматических средств назначают анальгетики, так как мукозит III–IV степени тяжести обычно протекает очень болезненно. Согласно рекомендациям ВОЗ, в зависимости от интенсивности боли должны назначаться как системные, так и местные обезболивающие .

Во многих медицинских центрах онкологическим больным, получающим высокие дозы препаратов для химиотерапии, обычно назначают антибиотики и противогрибковые препараты, чтобы предотвратить вторичные инфекции в период снижения иммунитета.

Мукозит развивается на фоне тяжёлой онкологической патологии, поэтому прогноз зависит от тяжести основного заболевания, состояния пациента, а также от выраженности проявлений самого мукозита.

Чаще всего симптоматическое лечение мукозита помогает улучшить состояние пациента: язвы перестают болеть и распространяться. Как правило, всё заживает к 15–20 дню от начала терапии .

Профилактика мукозита

Риск мукозита ниже, если у пациента здоровые зубы и полость рта. Но как показывает практика, почти у всех пациентов, поступающих для лечения в онкологические и онкогематологические стационары, есть проблемы с зубами или дёснами .

Перед лучевой или химиотерапией рекомендуется:

• вылечить зубы и дёсны, если есть такая необходимость;
• за 10–12 дней до начала противоопухолевой терапии сделать профессиональную гигиену полости рта, в которую входит ультразвуковая чистка, использование Air-flow и полировка пастой.

Профессиональная гигиена полости рта методом Air-flow

Во время лучевой или химиотерапии необходимо:

• выполнять рекомендации врача по гигиене полости рта;
• посещать стоматолога для осмотра слизистой оболочки полости рта ;
• не травмировать слизистую оболочку: исключить приём горячей, острой, твёрдой пищи и алкоголя; отказаться от курения; как можно реже пользоваться съёмными зубными протезами; использовать только мягкую зубную щётку .

Мукозит часто осложняет лечение рака. Стоматологическая подготовка и сопровождение пациента в процессе химиолучевой терапии позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и избежать вынужденных перерывов в лечении, повышая тем самым эффективность противоопухолевой терапии .

1. Collard M. M., Hunter M. L. Oral and dental care in acute lymphoblastic leukaemia: a survey United Kingdom Children’s Cancer Study Group Centres // Int J Paediatr Dent. — 2001. — № 11. — Р. 347–351.ссылка
2. Glennya A. M., Gibsonb F., Auldc E. et al. A survey of current practice with regard to oral care for children being treated for cancer // Eur J Cancer. — 2004. — № 40. — Р. 1217–1224. ссылка
3. Важенин A. B. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. — М.: РАМН, 2003. — 236 с.
4. Саржевский В. О., Смирнова Е. Г. Особенности патогенеза, клинические проявления, профилактика и лечение мукозитов у онкологических больных // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. — 2012. — Т. 7, № 3. — С. 123–128.
5. Семин Д. Ю. Внутритканевая нейтронная терапия в комплексном лечении опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // II Евразийский конгресс по опухолям головы и шеи: тезисы докладов. — Алматы, Казахстан. — 2011. — С. 128.
6. Epstein J. B., Truelove E. L., Oien H. et al. Oral topical doxepin rinse: analgesic effect in patients with oral mucosal pain due to cancer or cancer therapy // Oral Oncol. — 2001. — № 37. — Р. 632–637.ссылка
7. Mendonça E. F., Carneiro L. S., Silva J. B. et al. Complicações bucais da quimioterapia e radioterapia no tratamento do câncer // Rev ABO Nac. — 2005. — Vol. 13, № 3. — Р. 151–157.
8. Борис С. П., Попруженко Т. В., Красько О. В. Факторы риска развития химиотерапевтического орального мукозита у детей и подростков, связанные с особенностями организма пациентов и основного заболевания // Современная стоматология. — 2016. — № 4. — С. 66–70.
9. Гребенюк А. Н. и др. Основы радиобиологии и радиационной медицины. — СПб.: Фолиант, 2012. — 232 с.
10. Гилев A. B., Володина Г. И. Профилактика лучевых повреждений: обзор // Казан. мед. журн. — 1994. — Т. 75, № 5. — С. 382–383.
11. Cheng K. K. F., Chang A. M., Yuen M. P. Prevention of oral mucositis in paediatric patients treated with chemotherapy: a randomized crossover trial comparing two protocols of oral care // Eur J Cancer. — 2004. — № 40. — Р. 1208–1216. ссылка
12. Аванесов А. М. Клинические и организационные предпосылки к возникновению осложнений в полости рта у больных, получающих лучевое и химиолучевое лечение // Голова и шея. — 2017. — № 2. — С. 94.
13. Алиева С. Б. Продолжительность химиолучевой терапии и эффективность лечения местнораспространённого плоскоклеточного рака глотки // Терапевт. — 2013. — № 4. — С. 59–64.
14. Trotti A., Bellm L. A., Epstein J. B. et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review // Radiotherapy Oncology. — 2003. — Vol. 66, № 3. — Р. 253–262.ссылка
15. Sonis S. T., O’Donnell K. E., Popat R. et al. The relationship between mucosal cyclooxygenase-2 (COX-2) expression and experimental radiation-induced mucositis // Oral Oncology. — 2004. — № 40. — Р. 170–176. ссылка
16. Barasch A., Peterson D. E. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions // Oral Oncology. — 2003. — № 39. — Р. 91–100.ссылка
17. Аванесов А. М., Гвоздикова Е. Н. Определение групп стоматологического риска развития лучевого мукозита у больных с плоскоклеточным раком орофарингеальной области на фоне лучевой терапии // Лучевая диагностика и терапия. — 2017. — Т. 8, № 2. — С. 66.
18. Бобров А. П., Ткаченко Т. Б. Изменение слизистой полости рта у онкологических больных на фоне проводимой химиотерапии // Стоматология. — 2006. — № 6. — С. 70–73.
19. Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — М.: Медицина, 2001. — 320 с.
20. Пат. RU2558061C2. Антисептическая фармацевтическая композиция для гигиены полости рта и лечения заболеваний полости рта микробного происхождения / Гальван Гонсалес Т. Б. // Бюл. — 2015. — № 21. — 12 с.
21. Вагнер В. Д. и др. Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога. — М.: Мед. книга, 2010. — 141 с.
22. Гребенюк А. Н. и др. Медицинские средства профилактики и терапии радиационных поражений. — СПб.: Фолиант, 2011. — 92 с.
23. Васин М. В. Классификация противолучевых средств как отражение современного состояния и перспективы развития радиационной фармакологии // Радиац. биология. Радиоэкология. — 2013. — Т. 53, № 5. — С. 459–467.
24. Elad S., Yarom N., Zadik Y. The broadening scope of oral mucositis and oral ulcerative mucosal toxicities of anticancer therapies // CA Cancer J. Clin. — 2022. — Vol. 72, № 1. — P. 57–77.ссылка
25. Sonis S., Treister N., Chawla S. Preliminary Characterization of Oral Lesions Associated With Inhibitors of Mammalian Target of Rapamycin in Cancer Patients // Cancer. — 2010. — Vol. 116, № 1. — Р. 210–215.ссылка
26. Ramirez-Amador V. et al. Double-blind placebo-controlled randomized clinical trial evaluating doxycycline effects on chemotherapy-induced oral mucositis // J Clin Pharm Ther. — 2018. — Vol. 43, № 2. — Р. 202–208. ссылка
27. Mucositis // The Oral Cancer Foundation. — 2022.
28. Mucositis // NHS. — 2020.