Перекрут яичка - симптомы и лечение

Перекрут, или заворот, яичка (Testicular torsion) — это патологическое состояние, при котором яичко вращается вокруг собственной оси, веретенообразно скручивая семенной канатик. Мошонка при этом краснеет и болит.

Перекрут яичка требует экстренной операции. При боли в мошонке нужно как можно скорее попасть к врачу: вызвать скорую помощь или поехать самостоятельно в больницу к хирургу. Промедление может грозить омертвлением и потерей яичка.

Перекрут яичка

При завороте яичка скручивается семенной канатик, поэтому иногда заболевание называют перекрутом семенного канатика. Вместе с ним вращаются кровеносные сосуды, это сопровождается ишемией — снижением кровотока, что приводит к повреждению тканей яичка.

Распространённость перекрута яичка

Обычно патологию включают в синдром острой мошонки: до 30 % всех случаев заболевания приходится на перекрут яичка, а в возрасте от 13 до 21 года — до 90 % случаев . Чаще всего перекрут встречается у новорождённых (1,2 случая на 1000 детей) и подростков в возрасте около 15 лет.

В среднем заболевание выявляют у 4 из 100 000 мальчиков младше 18 лет, в 40 % случаев у них поражены оба яичка .

У взрослых перекрут яичка встречается реже, чем у детей. По разным данным, его выявляют у 25–50 % мужчин, поступающих в больницу с острой болью в мошонке .

Причины перекрута яичка

Как правило, заболевание возникает из-за патологической подвижности органов мошонки.

Перекруту яичка могут способствовать:

• Анатомические особенности (встречаются у 1 из 160 мужчин):

1. покрытие влагалищной оболочкой всего яичка, придатка и мошоночной части семенного канатика;

Аномальная фиксация яичка влагалищной оболочкой

1. избыточная длина мошоночной части семенного канатика;
2. недоразвитие или отсутствие направляющей связки яичка;
3. спиральное расположение и низкое прикрепление m. Сremaster — мышцы, поднимающей яичко и семенной канатик;
4. аномальное присоединение яичка к придатку и формирование мезорхия, фиксирующего яичко к мошонке;
5. деформация по типу «колокольчика», «языка колокола» — анатомическая особенность, при которой яичко расположено в мошонке горизонтально .

Деформация по типу «языка колокола»

• Генетические факторы, особенно у однояйцевых близнецов.
• Крипторхизм (неопустившееся яичко).
• Травма органов мошонки (предшествует перекруту яичка у 11 % пациентов).
• Интенсивная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
• Интермиттирующий перекрут («подкручивание» яичка).
• Пахово-мошоночная грыжа.
• Ношение тесного белья и одежды.
• Кремастерный рефлекс (сокращение m. Сremaster), вызванный половым актом или спонтанной эрекцией. Мальчики с перекрутом яичка обычно просыпаются от боли в мошонке посреди ночи или рано утром, возможно это связано с эрекцией .
• Резкое сокращение m. Сremaster при низких температурах.

Механизм и причины перекрута яичка у мальчиков и мужчин одинаковы, но у взрослых к нему может привести половой акт.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Перекрученное яичко подтягивается к корню мошонки, появляется боль, отёк и покраснение. Острейшая постоянная боль в мошонке, вплоть до шока — это основной симптом заворота яичка. Она возникает стремительно, усиливается при ощупывании и может отдавать в пах, область над лобком или низ живота. В некоторых случаях боль сопровождается учащённым сердцебиением и потливостью . У 90 % детей возникает тошнота или однократная рвота .

При подкручивании яичка боль длится несколько секунд или минут и проходит самостоятельно. Перерывы между такими приступами могут быть сколь угодно долгими. Если нет других причин, такие эпизоды называют «интермиттирующим перекрутом яичка» .

К неспецифическим симптомам перекрута яичка относится учащённое и болезненное мочеиспускание, которое возникает у 5–7 % пациентов.

Читать далееАбсцесс простаты: причины, симптомы и лечение

Несмотря на яркость клинической картины, ни один из симптомов однозначно не указывает на перекрут яичка. Только анализируя их сочетание и применяя дополнительные методы, врач может установить правильный диагноз.

При перекруте нарушается кровоснабжение яичка. В норме его снабжают кровью три сосуда: собственная артерия яичка, артерия семявыносящего протока и артерия, которая питает мышцу, поднимающую яичко. Эти сосуды начинаются в различных источниках, но все проходят через семенной канатик.

Семенной канатик

При перекруте семенной канатик вращается вокруг собственной оси вместе с этими сосудами . В результате скручивания они сдавливаются, их просвет перекрывается, что приводит к ишемии тканей яичка. Нарушение кровотока приводит к выбросу простагландинов, что вызывает боль.

При ишемии резко снижается приток к тканям кислорода и питательных веществ. Кроме того, вместе с артериями перекручиваются венозные и лимфатические сосуды, из-за чего нарушается отток крови с продуктами обмена. Это способствует выходу жидкой части крови за пределы сосудов, из-за чего отёк нарастает, и к яичку поступает ещё меньше крови.

Таким образом, возникает замкнутый круг: перекрут → блокада кровообращения → отёк тканей яичка → усиление блокады кровообращения за счёт отёка.

Ткань яичка, как любая ткань в организме, чувствительна к нарушению кровообращения. Очень быстро, примерно за 4–6 часов, возникают необратимые изменения — некроз, или омертвление, ткани яичка. Прогноз зависит от времени с момента перекрута до его устранения и количества оборотов семенного канатика вокруг своей оси.

Выделяют следующие типы перекрута яичка:

• Экстравагинальный — возникает при нормально опустившемся яичке и связан с врождёнными аномалиями фиксации внутри мошонки.
• Интравагинальный — перекрут неопустившегося, или крипторхированного, яичка. При крипторхизме влагалищная оболочка брюшины покрывает яичко со всех сторон. Яичко отсутствует в мошонке, поэтому при осмотре невозможно оценить его положение, плотность и болезненность. При таком перекруте ребёнок будет жаловаться на боли в животе.
• Интермиттирующий — «подкручивание» яичка. Проявляется резкими болями в мошонке, которые проходят через 20–30 секунд. Обычно при осмотре удаётся обнаружить колоколообразную деформацию яичка.
• Перинатальный — крайне редкое состояние, которое встречается примерно у 6 детей из 100 000. Возникает внутриутробно или в первый месяц после родов .

По степени скручивания выделяют:

• неполный заворот яичка (до 360°);
• полный I степени (360°);
• II степени (от 360° до 720°);
• III степени (от 720° до 1080°);
• 1080° и более .

Стадии патологии не выделяют. Обычно говорят о сроке с момента перекрута до его устранения, но точное время начала заболевания установить крайне сложно.

К осложнениям перекрута яичка относятся:

• Некроз яичка. Если от момента перекрута до его устранения прошло меньше 4–6 часов, вероятность спасти яичко составляет около 90 %. Если прошло 12 часов, она снижается до 50 %, после 24 часов — до 10 % . Перинатальный перекрут зачастую завершается гибелью яичка, сохранить его удаётся меньше чем в 5 % случаев .
• Снижение фертильности или бесплодие относятся к возможным поздним осложнениям . Они возникают у 36–39 % пациентов, чаще всего при перекруте, который длился дольше 24 часов .

Чтобы установить правильный диагноз, потребуется комплексный анализ симптомов, данных физикального и инструментального исследований.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Диагностика перекрута яичка начинается со сбора жалоб и анамнеза (истории) заболевания.

Читать далееАденома простаты: лечение у мужчин, симптомы адменомы предстательной железы

Признаки перекрута: яичко увеличенное, плотное и болезненное при дотрагивании, появляется отёк и покраснение мошонки.

Врач может проверить кремастерный рефлекс, слегка поглаживая внутреннюю сторону бедра на поражённой стороне. В норме это заставляет яичко сокращаться и подниматься к корню мошонки. Однако этот рефлекс может отсутствовать и без перекрута, особенно у детей младше 6 месяцев .

Кремастерный рефлекс

В 2013 году была предложена шкала TWIST, которая позволяет оценить вероятность перекрута.

Шкала состоит из пяти показателей:

• отёк (2 балла);
• твёрдость при ощупывании (2 балла);
• высокое расположение яичка (1 балл);
• отсутствие кремастерного рефлекса (1 балл);
• тошнота или рвота (1 балл).

Результаты:

• 0–2 балла — низкий риск перекрута;
• 3–4 — средний риск;
• более 5 — высокий риск.

В 2022 году по результатам 14 исследований с выборкой более 1000 человек, шкала TWIST была признана надёжным и точным методом предварительной диагностики перекрута яичка. Эта методика не заменит комплексного обследования, но будет полезна для пациентов с высоким риском, чтобы сократить время диагностики. На грудных детях шкала TWIST не испытана .

Если анамнез и физикальное обследование указывают на перекрут яичка, показано немедленное хирургическое вмешательство, которое не следует откладывать до проведения визуализирующей диагностики .

Применение инструментальных методов при перекруте яичка ограничено в основном из-за дефицита времени .

Диафаноскопия

Это один из первых методов диагностики состояний органов мошонки, в том числе и перекрута яичка. При диафаноскопии уролог с помощью специализированного прибора направляет пучок света на поверхность мошонки, освещает её с разных сторон и наблюдает за изменением окраски. Метод прост, не травматичен, доступен в любых условиях, но его точность меньше 75 %.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ с цветовым допплеровским картированием позволяет определить наличие кровотока в яичке и подтвердить диагноз. Однако эффективность метода очень зависит от опыта врача-диагноста. Кроме того, в некоторых случаях кровоток при перекруте может сохраняться, например при интермиттирующей форме или если перекрут возник недавно и ещё нет отёка, сдавливающего сосуды . Несмотря на это, УЗИ остаётся важным методом диагностики, так как позволяет увидеть спиралевидное скручивание сосудов при перекруте яичка и другие признаки перекрута. Кроме того, УЗИ можно сделать быстро, что важно при дефиците времени .

Дифференциальная диагностика

Перекрут яичка следует отличать:

• От перекрута гидатиды яичка — экстренного состояния, которое не угрожает целостности яичка, но всё равно может требовать оперативного лечения. Гидатидой называют небольшой остаток эмбриональной ткани, который связан с яичком и не выполняет никаких функций. Перекрут гидатиды может возникать как у детей, так и у взрослых. Человек без медицинского образования и навыков осмотра половой системы не сможет различить перекрут яичка и гидатиды, поэтому тактика в любом случае одна: болит мошонка — вызываем скорую помощь или едем самостоятельно в стационар к хирургу.
• Острого эпидидимита — воспаления придатка яичка. В детстве, до начала половой жизни, чаще всего возникает из-за вирусного поражения придатка яичка. Не требует хирургического лечения, но различить эти патологии сможет только врач после осмотра.
• Ущемление паховой грыжи — чаще всего состояние не связано с мошонкой. Из-за незаращения вагинального отростка брюшины остаётся ход в паховый канал из брюшной полости. Туда может попадать содержимое, чаще всего кишка. Ущемление паховой грыжи по симптомам похоже на перекрут яичка, но протекает без резкой боли в мошонке. Однако боль может отражаться в мошонку при ощупывании пахового канала. Ущемление паховой грыжи тоже требует срочной операции .

При острой боли в мошонке у взрослого нужно исключить острый орхит, гангрену Фурнье, травму яичка и злокачественную опухоль.

Чтобы сохранить яичко и фертильность в будущем, нужно как можно скорее обратиться за помощью к врачу-урологу или детскому хирургу.

При подозрении на перекрут яичка необходимо хирургическое лечение. Пока идёт подготовка к операции, проводится мануальная закрытая деторсия яичка (раскручивание). Её проводят при поступлении ребёнка в стационар либо вызове скорой медицинской помощи. Эта процедура позволяет частично восстановить кровоток в яичке и снизить негативные последствия ишемии. Но хирургическое лечение потребуется в любом случае, так как нельзя быть уверенным, что раскручены все обороты или перекручивание не возникнет снова.

Операция при перекруте яичка

Хирургическое лечение при перекруте яичка обычно проводится под наркозом. Операция несложная: врач сделает небольшой надрез на мошонке и при необходимости раскрутит семенной канатик. Затем доктор убедится в жизнеспособности яичка и пришьёт одно или оба яичка к внутренней части мошонки. Чаще всего аномалия фиксации возникает в обоих яичках, поэтому в европейских рекомендациях указано, что необходимо зафиксировать оба яичка .

После операции следует избегать любых физических действий, которые могут повредить область мошонки. Например, нельзя ездить на велисипеде минимум неделю и заниматься спортом 4–6 недель .

Орхэктомия

Если с момента перекрута прошло больше суток, яичко не посветлело после раскручивания, кровотока нет совсем или он только венозный, застойный, тёмного цвета, то яичко удаляют . Чёрный цвет яичка в 100 % случаев говорит о некрозе.

При удалении яичка рекомендуется выполнить эндопротезирование. Установка импланта позволяет восстановить внешний вид и предотвратить психологические нарушения у мальчиков из-за пустой мошонки. Если нет воспаления, эндопротезирование проводят одновременно с удалением яичка. Отсроченное протезирование выполняют через 3–6 месяцев. У детей импланты устанавливают после 14 лет. Операцию нельзя сделать по ОМС, только платно.

Мошонка до и после эндопротезирования [21]

Прогноз зависит от степени и длительности перекрута. Чем меньше прошло времени, тем больше шансов сохранить яичко и предотвратить нарушение фертильности в будущем:

• если устранить перекрут в первые 4–6 часов, то вероятность сохранить яичко составляет 97–100 %;
• в первые 12 часов — от 20 до 61 %;
• в течение 24 часов и более — от 0 до 24 % .

Перекрут яичка встречается достаточно часто, об этом важно помнить как родителям, так и врачам общей практики, приёмных отделений и педиатрам.

Единственный способ предотвратить перекрут — это прикрепить яички к внутренней части мошонки, но такую операцию делают, только если у пациента уже был перекрут. Для профилактики её не проводят .

1. Меновщикова Л. Б., Рудин Ю. Э., Гарманова Т. Н., Шадеркина В. А. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. — М.: Перо, 2015. — 231 c.
2. Палмер Л. С., Палмер Д. С. Лечение аномалий наружных половых органов у мальчиков. Урология Кэмпбелла — Уолша. — 11-е издание. — Philadelphia: Elsevier, 2016. — С. 3384–3397.
3. Zhao L. C., Lautz T. B., Meeks J. J., Maizels M. Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database: incidence, risk of orchiectomy and possible measures toward improving the quality of care // J Urol. — 2011. — № 5. — P. 2009–2013. ссылка
4. Комарова С. Ю., Цап Н. А., Чукреев В. И., Великанов А. В. Заворот яичка у мальчиков и подростков: проблемы и перспективы лечения. Сборник материалов V конференции «Неотложная детская хирургия и травматология». — М.: 2017. — С. 418.
5. Testicular Torsion // WebMD. — 2022.
6. Keays M., Rosenberg Н. Testicular torsion // CMAJ. — 2019. — № 28. ссылка
7. Shaw K. N., Bachur R. G., Weiss D. A., Kluwer W. et al. Genitourinary emergencies. Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine. — 7th edition. — Philadelphia, 2016. — 1353 р.
8. Karmazyn B., Steinberg R., Kornreich L. et al. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys // Pediatr Radiol. — 2005. — № 3. — Р. 302–310. ссылка
9. Munden M. M., Williams J. L., Zhang W. еt al. Intermittent testicular torsion in the pediatric patient: sonographic indicators of a difficult diagnosis // AJR Am J Roentgenol. — 2013. — № 4. — Р. 912–918. ссылка
10. Castañeda-Sánchez I., Tully B., Shipman M. et al. Testicular torsion: a retrospective investigation of predictors of surgical outcomes and of remaining controversies // J Pediatr Urol. — 2017. — № 5. ссылка
11. Ramachandra P., Palazzi K. L., Holmes N. M., Marietti S. Factors influencing rate of testicular salvage in acute testicular torsion at a tertiary pediatric center // West J Emerg Med. — 2015. — № 1. — Р. 190–194. ссылка
12. Kylat R. I. Perinatal testicular torsion // Arch Pediatr. — 2021. — № 1. — Р. 75–79. ссылка
13. Goetz J., Roewe R., Doolittle J. et al. A comparison of clinical outcomes of acute testicular torsion between prepubertal and postpubertal males //J Pediatr Urol. — 2019. — № 6. — Р. 610–616. ссылка
14. European Association of Urology Guidelines // EAU Annual Congress Amsterdam. — 2022.
15. Brenner J. S., Ojo A. Causes of scrotal pain in children and adolescents // UpToDate. — 2022.
16. Eyre R. C. Acute scrotal pain in adults // UpToDate. — 2022.
17. Qin K. R., Qu L. G. Diagnosing with a TWIST: Systematic Review and Meta-Analysis of a Testicular Torsion Risk Score // J Urol. — 2022. — № 1. — Р. 62–70.ссылка
18. Testicular torsion // Mayo Clinic. — 2022.
19. Sharp V. J., Kieran K., Arlen A. M. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and manage-ment // Am Fam Physician. — 2013. — № 12. — Р. 835–840.