Первичная аменорея - симптомы и лечение

Первичная аменорея — это состояние, при котором у пациентки нет менструации:

• в возрасте старше 14 лет при отсутствии сформировавшихся вторичных признаков (молочных желёз, оволосения лобка, оволосения в подмышечной впадине и др.);
• в возрасте старше 16 лет при наличии сформировавшихся вторичных признаков .

Частота аменореи составляет 2-3,5 % среди женщин репродуктивного возраста. Доля первичной аменореи — 10 % всех случаев аменореи .

Причины заболевания

1. Хромосомные аберрации (генетические мутации): синдром Шерешевского — Тёрнера, синдром Свайера.
2. Пороки развития гонад (половых желёз): синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера (МРКХ).
3. Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы:
4. конституциональная форма задержки полового развития — несоответствие календарного возраста биологическому в силу этнических, наследственных и географических особенностей. Данная форма первичной аменореи не требует лечения.
5. функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, ответственной за выработку половых гормонов. Например, при нервной анорексии, «триаде» спортсменок (анорексия + остеопороз + аменорея) и т. д.
6. органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, например, при синдроме «пустого турецкого седла», доброкачественных опухолях головного мозга в области гипофиза (краниофарингиоме, макропролактиноме) и т. д.
7. Пороки развития половых органов:
8. Гинатрезия девственной плевы (отсутствие естественного отверстия).
9. Поперечная перегородка влагалища .

Гинатрезия девственной плевы и поперечная перегородка влагалища

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основным симптомом первичной аменореи является отсутствие менструации у пациентки. При этом могут наблюдаться признаки задержки полового развития в виде низкого роста, низкой массы тела, недоразвития наружных половых органов и молочных желёз, отсутствия волосяного покрова в подмышечных впадинах и на лобке .

При некоторых генетических нарушениях могут проявляться типичные морфологические изменения. Например, при синдроме Шерешевского — Тёрнера у пациентки, как правило, низкий рост, широкая шея, присутствует изменение формы ушных раковин, высокое нёбо, вальгусная деформация локтевых/коленных суставов, косоглазие, врождённые пороки развития сердца, почек, крупных сосудов .

Симптомы при синдроме Шерешевского —Тёрнера

При наличии опухолей головного мозга имеет место неврологическая симптоматика в виде головных болей и нарушения зрения .

В случае поперечной перегородки влагалища или атрезии девственной плевы пациентку, как правило, беспокоят циклические боли распирающего характера внизу живота и/или в промежности. Это связано с тем, что кровь, выделяющаяся при менструации, накапливается во влагалище и растягивает его стенки.

Механизм возникновения первичной аменореи зависит от этиологического фактора. Рассмотрим каждую из причин подробнее.

Хромосомные нарушения, сопровождаемые овариальной недостаточностью (недостаточностью яичников). Доля этой патологии составляет 50 % всех случаев первичной аменореи. Чаще всего в кариотипе (хромосомном наборе) пациентки в такой ситуации не 46 хромосом, как должно быть в норме (46 XX), а 45 (45 Х0), т. е. отсутствует одна женская половая хромосома Х. Такая патология называется синдромом Шерешевского — Тёрнера. Существуют как полные формы, когда все соматические клетки организма (все клетки, кроме половых) имеют кариотип 45 Х0, так и мозаичные, когда часть клеток имеет нормальный кариотип, а другая часть представлена патологическим хромосомным набором. Мозаичные формы в популяции встречаются гораздо чаще. При данном синдроме нарушается половая дифференцировка ткани, половые органы развиваются неправильно, что ведёт к недоразвитию матки и яичников .

Реже встречается синдром Свайера — патология, при которой соматические клетки пациентки вместо женского кариотипа 46 ХХ имеют мужской кариотип 46 ХY. Возможен мозаицизм. Причиной данной ситуации являются генетические факторы, которые определяют гибель первичных половых клеток (гоноцитов) в ранние сроки развития эмбриона. Вследствие этого половые железы не вырабатывают гормоны, которые определяют идентификацию гормонозависимых тканей по мужскому типу. Поэтому половые органы развиваются по индифферентному женскому типу, несмотря на то, что кариотип клеток полностью или частично мужской (46 XY). Такие пациентки развиваются и воспитываются как девочки, однако на генетическом уровне являются мальчиками. Чаще всего в данной ситуации ни мужские, ни женские половые органы не имеют полноценного развития: влагалище узкое, матка и яичники представлены тяжами, в которых присутствуют клетки Лейдига (клетки яичка) .

Патология гипоталамуса является причиной первичной аменореи в 20 % случаев. При этом типе нарушается нормальный суточный ритм выработки гонадотропного релизинг-гормона в гипоталамусе. Этот гормон отвечает за выработку фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, определяющих функцию яичников. В результате такого нарушения уровни ФСГ и ЛГ снижаются. Стимуляции яичников не происходит, нет овуляции, нет физиологической трансформации эндометрия, а значит, нет и менструации.

Расположение гипоталамуса и гипофиза

Чтобы иметь чёткое представление о формировании данной патологии, необходимо понимать механизм возникновения менархе (первой менструации). Считается, что трансформация половых органов из инфантильного (незрелого) типа во взрослый начинается с так называемого адренархе. Это процесс, при котором рецепторы коры надпочечников становятся более чувствительными к воздействию АКТГ (гормону гипофиза), за счёт чего увеличивается выработка тестостерона. Клинически в 6-9 лет адренархе проявляется в усиленном росте, развитии сальных, потовых желёз, появлении волос в подмышечных впадинах и на лобке (пубархе). В жировой ткани тестостерон под действием ферментов трансформируется в эстроген. Растущий уровень эстрогена способствует развитию органов малого таза, наружных половых органов, развитию молочных желёз (телархе). Растёт уровень ФСГ и ЛГ, которые вырабатываются гипофизом по механизму положительной обратной связи. В дальнейшем на формирование менархе оказывает влияние множество факторов. Точный его механизм до конца не изучен.

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

По современным представлениям в развитии первой менструации большое значение имеет достижение «критической» массы тела. Ключевую роль в этом играет гормон лептин, который вырабатывается жировой тканью и отвечает за регуляцию массы тела. При этом необходимо учитывать, что в среднем у девочки масса тела до 16 лет увеличивается преимущественно за счёт роста, далее за счёт набора жировой массы .

Возвращаясь к обсуждению патологии гипоталамуса как причины первичной аменореи, необходимо резюмировать, что основную роль в патогенезе менархе играет масса тела девочки и доля жировой ткани в её организме. При нарушении пищевого поведения (нервной анорексии) или при интенсивных занятиях спортом количество адипоцитов (жировых клеток) снижается, механизм возникновения первой менструации нарушается, что клинически проявляется в виде первичной аменореи.

Такой тип нарушения работы гипоталамуса характерен для представительниц народов севера. Задержка полового развития у них имеет наследственную природу, что обусловлено особенностями пищевого поведения (скорее всего это связано с определённой нутриентной недостаточностью жиров и низкой массой тела) и климатическими факторами. У таких девочек адренархе, пубархе, телархе и менархе происходят позднее, при этом пациентки имеют гармоничное развитие. Это явление называется конституциональной формой задержки полового развития и не требует коррекции .

Пороки развития мочеполовой системы. К ним относят агенезию влагалища и матки — отсутствие органа вследствие пороков развития эмбриона. Доля этих патологий составляет 15 % всех случаев первичной аменореи. Данный комплекс аномалий развития характерен для синдрома Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера. У пациенток с этим заболеванием отсутствует матка, недоразвито или отсутствует влагалище. Как правило, есть нормально функционирующие яичники, поэтому половое развитие происходит физиологически, болезнь проявляется только в виде отсутствия менструации.

Для понимания развития данной патологии необходимо вспомнить механизм развития женских половых органов в эмбриональном периоде. Закладка половых желёз происходит на 5 неделе развития эмбриона. Будущий яичник формируется из целомического эпителия и мигрирующих из желточного мешка гоноцитов (первичных половых клеток). Параллельно этим событиям из первичной почки формируются парные мюллеров и вольфов протоки. Из вольфова протока под воздействием тестостерона, вырабатываемого гоноцитами, формируются мужские половые органы. Однако, поскольку гоноциты функционально нейтральны, под ингибирующим действием женской половой хромосомы вольфовы протоки редуцируются. Они превращаются в круглую связку матки и собственную связку яичника с соответствующей стороны. Мюллеров проток представлен двумя парными трубками, один верхних конец которых остается свободным, а второй впадает в первичную клоаку. При отсутствии ингибирующего действия тестостерона нижние концы мюллеровых протоков соединяются, образуя матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища. Верхние концы остаются свободными, формируя маточные трубы.

Развитие внутренних женских и мужских половых органов в эмбриональном периоде

При синдроме Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера за счёт неблагоприятных воздействий в эмбриональном периоде нарушается слияние мюллеровых протоков. В результате не формируется нормальное тело матки, шейка матки, маточные трубы, верхняя треть влагалища, а часто и само влагалище целиком. Поскольку яичники развиваются за счёт другого процесса, они функционируют нормально. Часто синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера сочетается с аномалиями развития мочеполовой системы: единственная почка, удвоение почки, дистопия почки (смещение в полость таза), поликистоз почки (замещение нормальной почечной ткани кистами), агенезия (отсутствие) мочеточника и др.

Поперечная перегородка влагалища или атрезия девственной плевы. Доля этих патологий составляет 5 % всех случаев первичной аменореи. В данном случае формируется нормальная матка, нормальные яичники, нет задержки полового развития, механизм менархе формируется физиологически. Однако нормальный проход менструальной крови нарушен из-за механического препятствия в виде перегородки влагалища или непроходимости девственной плевы. Кровь задерживается во влагалище, что клинически проявляется отсутствием менструальных выделений, т. е. первичной аменореей.

Для понимания данной патологии вернемся к обсуждению эмбриологического развития женской половой системы. Нижняя треть влагалища и девственная плева формируется из мочеполового синуса. В ходе физиологического развития мочеполовой синус и нижний конец мюллеровых протоков сливаются, формируя единый тракт. Если в этот период имеет место воздействие неблагоприятных факторов, физиологического слияния не происходит, формируется поперечная перегородка влагалища. При нормальном эмбриологическом развитии в дальнейшем происходит спонтанный прорыв девственной плевы, поэтому термин «полное зарастание плевы» некорректен, так как речь идёт не о процессе регенерации, а, наоборот, об отсутствии «прорыва» ткани. Если под воздействием неблагоприятных факторов этот процесс нарушен, у пациентки формируется атрезия девственной плевы .

Заболевания гипофиза. В 5 % случаев первичной аменореи причиной являются патологии этой группы. При болезнях гипофиза не вырабатывается нормального количества ФСГ и ЛГ. Чаще всего к нарушению работы гипофиза приводят опухоли головного мозга, например краниофарингиома (врождённая доброкачественная опухоль в области гипофиза), которая механически сдавливает ткань, приводя к функциональной недостаточности. Также первичная гипофизарная недостаточность может быть следствием физического или лучевого воздействия в период новорождённости и детства. Первичной аменореей редко проявляется синдром «пустого турецкого седла» (выпячивание оболочек головного мозга в полость турецкого седла с одновременным сдавлением гипофиза).

Синдром «пустого турецкого седла»

Одной из редких причин первичной гипофизарной недостаточности является синдром Каллмана. Вследствие хромосомных нарушений происходит неправильное формирование гипофизарной ткани. Помимо гипофизарной недостаточности синдром Каллмана характеризуется аносмией (потерей обоняния) .

Сочетанная патология встречается в 5 % случаев .

Первичная аменорея может быть симптомом других эндокринологических синдромов, таких как гиперпролактинемия (состояние повышенного уровня пролактина в крови), синдром Иценко — Кушинга (тяжёлое многосистемное заболевание, возникающее в результате гиперсекреции гормонов коры надпочечников), недостаточность щитовидной железы, гормонпродуцирующие опухоли, сахарный диабет.

Симптомы при синдроме Иценко — Кушинга

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Помимо первичной выделяют также вторичную аменорею.

• При первичной аменорее менструальных кровотечений никогда не было.
• При вторичной — менструации были, но впоследствии исчезли.

Первичная аменорея бывает двух видов:

• аменорея, сопровождаемая задержкой полового развития.
• аменорея без задержки полового развития.

Стадии развития аменореи не выделяют .  

Самым частым осложнением первичной аменореи, как и вторичной, является развитие остеопороза (преждевременного разрушения костной ткани). Эстроген участвует в обмене кальция между кровью и костной тканью: мало эстрогена при длительной аменорее = резорбция (разрушение) костной ткани = остеопороз. В этом случае механизм такой же, как и при постменопаузе.

Остеопороз

Также аменорею сопровождает бесплодие. В связи с нарушением метаболизма половых гормонов часто возникают сбои углеводного (гиперинсулинемия) и липидного обмена (гиперхолестеринемия и как следствие атеросклероз), что ведёт к повышению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы .

Поиск причины первичной аменореи зачастую длительный и трудоёмкий. Он состоит из нескольких этапов:

1.Сбор анамнеза, выяснение семейного анамнеза, выявление сопутствующих заболеваний.

2.Физикальный осмотр. Необходимо измерить рост, вес пациентки, вычислить индекс массы тела. Далее производят оценку полового развития по Таннеру :

Оценка полового развития по Таннеру

На основании результатов оценки стадии полового развития делается вывод о наличии или отсутствии задержки полого развития, что существенно влияет на дальнейший алгоритм диагностического поиска.

Гинекологическое исследование подразумевает оценку наружных половых органов, развития клитора, особенностей строения девственной плевы, глубины влагалища.

3.Инструментальные и лабораторные исследования. Проводится УЗИ органов малого таза, оценивается наличие матки, её размер, визуализируются яичники. На данном этапе диагностики можно исключить атрезию девственной плевы, поперечную перегородку влагалища, синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера. Отсутствие или гипоплазия (недоразвитие) матки является поводом направить пациентку на определение кариотипа для исключения синдромов Свайера и Шерешевского — Тёрнера.

Производится оценка гормонального статуса пациентки. Определяется уровень ФСГ.

• При высоком уровне ФСГ пациентка также направляется на кариотипирование для исключения хромосомных патологий.
• При нормальном или низком уровне ФСГ производится определение уровня ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, ТТГ, ДГЭАС, 17-ОН-прогестерона.

При наличии неврологической симптоматики и подозрении на гипофизарную недостаточность, необходимо выполнить МРТ головного мозга .

Цели лечения:

1. Формирование регулярного цикла.
2. Преодоление бесплодия.
3. Профилактика осложнений.

Для большинства патологий, сопровождаемых первичной аменореей, необходимо назначение заместительной гормональной терапии.

Общие принципы:

• заместительная терапия должна быть представлена препаратами, которые состоят из аналогов натуральных эстрогенов и гестагенов в низких дозировках;
• препараты назначаются в циклическом режиме (с перерывами) для формирования менструальноподобных кровотечений;
• в качестве заместительной терапии применяют менопаузальные препараты, использование комбинированных оральных контрацептивов не рекомендовано из-за угнетения выработки ФСГ и ЛГ;
• при овариальной недостаточности препараты назначаются длительно до возраста физиологической менопаузы (в среднем до 42 лет).

Возможные осложнения при использовании гормональной терапии:

• возникновение артериальных или венозных тромбозов;
• возникновение гормонозависимых опухолей доброкачественной или злокачественной природы различной локализации (чаще рак молочной железы).

Однако, поскольку половые гормоны регулируют все обменные процессы в организме, соотношение риск/польза всегда на стороне заместительной гормональной терапии. При обнаружении факторов риска развития того или иного осложнения в терапию вводятся дополнительные препараты (например антикоагулянты и антиагреганты при выявлении мутации Лейдига) или назначаются дополнительные мероприятия по скринингу (например более частые УЗИ при обнаружении образования молочной железы).

Тактика лечения зависит от причины возникновения аменореи.

При синдроме Шерешевского — Тёрнера пациентке назначается длительная заместительная гормональная терапия. Преодоление бесплодия возможно методами вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской яйцеклетки. При синдроме Свайера гормонпродуцирующие гонады удаляются, далее пациентка переводится на заместительную гормональную терапию.

При патологии гипоталамуса первой линией терапии является восстановление нормальной массы тела и психоэмоционального состояния. Для 70 % пациенток этого достаточно для формирования менархе. При неэффективности такого подхода показана заместительная гормональная терапии в течение 8-12 недель. Фертильность, как правило, восстанавливается без дополнительного лечения.

При синдроме Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера производится пластическая операция по формированию или удлинению влагалища для нормализации половой функции. Планирование семьи возможно с использованием программы суррогатного материнства. Заместительная гормональная терапия не требуется.

При атрезии девственной плевы и поперечной перегородке влагалища производится пластическая операция. Заместительная гормональная терапия не требуется.

При заболеваниях гипофиза в случае наличия опухоли головного мозга производится её удаление. При выявлении гиперпролактинемии назначаются дофаминомиметики. При гипофизарной недостаточности назначается гормональная заместительная терапия. Преодоление бесплодия возможно с использованием прямой стимуляции овуляции .

Прогноз для здоровья и жизни благоприятный. При отсутствии лечения осложнения возникают по прошествии 12 и более месяцев. В некоторых случаях возможен летальный исход. Причиной смерти чаще всего является неправильный обмен веществ, который приводит к нарушениям работы сердечно-сосудистой системы. Такие нарушения формируются в течение 10-20 лет.

В большинстве случаев первичной аменореи гормональная заместительная терапия назначается пожизненно. Если менструальноподобной реакции добиться не удалось, препараты назначаются в постоянном режиме без перерывов.

Методов специфической профилактики не разработано . Неспецифическая профилактика имеет значение, только если причиной первичной аменореи является нервная анорексия или первичная гипоталамическая недостаточность. В этом случае целесообразно придерживаться здорового образа жизни, соблюдать баланс белков, жиров и углеводов, необходимый ребёнку в соответствии с возрастом, своевременно обращаться за медицинской и психологической помощью в случае обнаружения несоответствия степени полового созревания биологическому возрасту.

1. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухина И.Б. Гинекология. Национальное руководство. — М., 2009. — С. 309-318 с.
2. Вольфф М., Штуте П., Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — С. 83-94.
3. Древаль А.В. Репродуктивная эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 160-164.
4. Гуркин Ю.А. Рухляда Н.Н. Гинекология детского и подрасткового возраста. — М.: МИА, 2019. — С. 152-169.
5. Сухих Г.Т., Серова В.Н., Гинекология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: E-noto, 2020. — С.185-194.
6. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Справочник гинеколога-эндокринолога. — М.: практическая медицина, 2015. — 206 с.
7. Горднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. — М.: Бином, 2010. — С.16-33, 126-132.
8. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — М.: Медицина, 2010. — С.75-107.
9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea // Fertil Steril.. — 2008; 90(5 Suppl): 219-225. ссылка
10. Fritz M.A., Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. — 2011.
11. Zhu R.Y., Wong Y.C., Yong E.L. Sonographic evaluation of polycystic ovaries // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. — 2016; 37: 25-37. ссылка