Задержка полового развития - симптомы и лечение

Задержка полового созревания (delayed puberty) — это нарушение, при котором у детей своевременно не появляются вторичные половые признаки: у мальчиков старше 14 лет не растут яички, половой член и волосы на лобке, у девочек старше 13 лет тоже не растут волосы на лобке и не увеличиваются молочные железы .

Задержка полового созревания может стать причиной депрессии и других психических расстройств

Условно выделяют два типа задержки полового развития:

• патологическую;
• непатологическую.

Патологическая задержка полового развития возникает либо из-за нарушения работы либо половых желёз (яичек или яичников), либо гипоталамо-гипофизарной системы. По-другому такое состояние называют первичным или вторичным (гипогонадотропным) гипогонадизмом .

При патологической задержке организм ребёнка вряд ли сможет самостоятельно «запустить» половое развитие, поэтому такая форма нарушения требует лечения.

Чаще всего причиной гипогонадизма становятся хромосомные аномалии, нарушающие закладку первичных половых признаков ещё внутриутробно. К таким аномалиям относится синдром Шерешевского — Тёрнера и синдром Клайнфельтера. Первый синдром встречается у одной из 2–5 тысяч девочек, а второй — у одного из 300–600 мальчиков . Для сравнения: синдром Дауна выявляют у одного из 800 новорождённых .

Девушка с синдромом Шерешевского — Тёрнера

Одной из причин вторичного врождённого гипогонадизма, связанной с нарушением работы гипоталамо-гипофизарной системы, является синдром Кальмана .

Также к гипогонадизму приводят генетические аномалии. Сейчас известно около 30 генов, мутации в которых могут препятствовать половому созреванию.

Кроме врождённых причин развития гипогонадизма выделяют приобретённые. К ним относятся:

• травмы, в том числе черепно-мозговые ;
• перекрут яичка;
• операции на головном мозге;
• лучевая и химиотерапия онкозаболеваний;
• гранулематозные болезни, например саркоидоз или туберкулёз;
• аутоиммунные заболевания, например радиационный аутоиммунный орхит;
• приём лекарств, блокирующих выработку половых гормонов, например психотропных препаратов .

Непатологическую задержку полового развития иначе называют конституциональной задержкой, задержкой пубертата или поздним пубертатом. Она, как правило, временная и в основном встречается среди мальчиков.

Так, по данным российского исследования 2019 года, задержка пубертата наблюдалась у 89 % мальчиков, т. е. у 50 человек из 56 .

Непатологическая задержка возникает на фоне:

• плохо компенсированного сахарного диабета;
• заболеваний щитовидной железы и других эндокринных органов (например, болезни Иценко — Кушинга, гипертиреоза, пролактиномы);
• несбалансированного питания;
• нарушения работы печени и почек;
• повышенных физических нагрузок, например при занятиях профессиональным спортом;
• недоедания .

Свой вклад в развитие позднего пубертата могут вносить расстройства пищевого поведения: нервная анорексия, булимия и др. Они встречаются как среди мальчиков, так и среди девочек, но у мальчиков эти состояния чаще остаются недиагностированными .

Читать далееАтрезия пищевода: причины, симптомы и лечение

Все перечисленные причины сопровождаются гормональными изменениями. Например, при анорексии меняется уровень пролактина, гормонов щитовидной железы и половых гормонов. Такие изменения связаны с адаптацией организма в условиях голода. Если вес увеличится, уровень гормонов может нормализоваться .

Другой причиной временной задержки полового развития может стать табакокурение и ранее употребление алкоголя. Об этом стало известно в 2014 году, после американского исследования, в котором приняли участие более 3000 мальчиков .

В 2011 году учёные провели подобное исследование среди девочек. Его результаты доказали, что у тех, кто начал пить алкоголь до 11 лет, медленнее росли молочные железы и позже наступила менструация .

Ещё одной причиной задержки полового созревания могут стать проблемы с всасыванием питательных веществ в органах пищеварения: был случай, когда у мальчика с целиакией после соблюдения безглютеновой диеты самостоятельно «запустилось» половое развитие .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У мальчиков при нормальном половом развитии к 14 годам увеличиваются яички: они должны быть больше 4 мл. Оценить их объём в миллилитрах можно с помощью орхидометра.

Орхидометр Прадера

У девочек к 13 годам обычно начинают расти молочные железы: появляется железистая ткань, ареолы сосков темнеют, увеличиваются и постепенно становятся более выпуклыми. А к 15 годам начинаются менструации .

Если эти вторичные половые признаки не возникают, стоит обратиться к детскому эндокринологу. Он поможет выяснить, с чем связана задержка полового развития.

Как правило, дети с этим нарушением начинают отставать в росте примерно с 9–11 лет . Всё дело в половых гормонах, которые влияют на выработку соматотропина — гормона роста . Поэтому дети с задержкой полового развития остаются ниже сверстников, чей организм уже «запустил» пубертат.

Отставание в росте при половом созревании

Ещё одним симптомом задержки полового развития является скудное количество волос или их отсутствие на лобке . Волосы в этих зонах обычно появляются в 13–15 лет.

При подозрении на задержку полового созревания также стоит обратить внимание на обоняние ребёнка. Иногда восприятие запахов снижается или полностью пропадает. Такое возможно при патологической форме задержки полового развития .

Маленькая грудь (по мнению девочки или родителей) не является признаком патологии, так как полностью сформированная молочная железа независимо от размера сможет выполнить свою основную задачу — выкормить ребёнка.

Половые железы регулируются гипоталамусом и гипофизом. Когда эти структуры головного мозга поражаются, организм не может «запустить» половое развитие или перестаёт его поддерживать, так как гипоталамус и гипофиз уже не могут в нужной степени стимулировать половые железы. Такое часто наблюдается у пациентов с опухолями головного мозга, которых лечились хирургически или проходили курс лучевой терапии. Как хирургическое вмешательство на гипофизе, так и лучевая терапия могут «выключить» этот участок головного мозга. «Запустить» половое развитие в этом случае помогает заместительная гормональная терапия .

Эндокринная система, отвечающая за выработку гормонов

Читать далееВнутриутробная инфекция (TORCH-инфекции): причины, симптомы и лечение

Иногда гипофиз и гипоталамус оказываются «выключенными» с рождения из-за генетических мутаций. Подобный патогенез характерен для синдрома Каллмана .

Другие формы гипогонадизма встречаются при нормально функционирующем гипофизе и гипоталамусе. В этом случае проблема кроется в половых железах, которые не отвечают на стимулы мозговых структур. Такой патогенез наблюдается при хромосомных аномалиях: синдроме Клайнфельтера и Шерешевского — Тёрнера.

Механизм развития непатологической задержки зависит от причины нарушения. Например, при некомпенсированном или плохо компенсированном сахарном диабете патогенез задержки полового развития сложен. Он включает в себя как нарушения на уровне головного мозга, когда повышенный уровень дофамина подавляет половые гормоны, так и нарушения на уровне половых желёз и печени .

Российская ассоциация эндокринологов подразделяет гипогонадизм на три типа:

• первичный;
• вторичный;
• транзиторный (симптоматический) .

Первые два типа гипогонадизма относятся к перманентной (постоянной) форме болезни. Транзиторная форма является временной и включает в себя конституциональную задержку полового развития и задержку на фоне декомпенсации других заболеваний.

Среди мальчиков чаще встречается временная, конституциональная задержка полового созревания. Тогда как среди девочек одинаково часто встречаются и транзиторные, и перманентные формы задержки . Это значит, что в 50 % случаев задержка полового развития у девочек связана с гипогонадизмом, который требует заместительной гормональной терапии. Без лечения объём матки останется «детским» и пациентка не сможет выносить ребёнка. В остальных 50 % случаев задержка полового развития связана с «поздним пубертатом» или декомпенсацией другой болезни. Такая форма может пройти самостоятельно или после лечения основного заболевания.

Если вовремя не диагностировать патологическую задержку полового созревания и не начать лечить гипогонадизм, то человек может остаться бесплодным.

Другая сложность состоит в том, что при врождённых формах гипогонадизма (например, при генных мутациях) лечение не всегда помогает улучшить прогноз фертильности. К тому же в педиатрии накоплено мало опыта по решению этого вопроса .

Также ребёнок с задержкой пубертата может испытывать психологический дискомфорт, вплоть до развития психоза или шизофрении . А некоторые синдромы, например синдром Клайнфельтера, сам по себе ассоциирован не только с гипогонадизмом, но и с психическими расстройствами . В этих случаях кроме эндокринологического лечения ребёнку может потребоваться курс психологической помощи.

Так как половые гормоны влияют на минерализацию костной ткани, у детей с гипогонадизмом не такие плотные кости, как у сверстников. Это состояние может привести к переломам. Поэтому при подозрении на задержку полового развития важно выполнить денситометрию — измерить плотность костей и оценить риск переломов .

Денситометрия

Когда к эндокринологу приходят пациенты с жалобами на отсутствие половых признаков, задача доктора ответить на главный вопрос: нужна ли ребёнку помощь врача или нет? Потому что задержка может оказаться временной и половое развитие у такого ребёнка обязательно начнётся, но позже.

Чтобы ответить на этот вопрос, доктор собирает анамнез (историю болезни), уточняет наследственные особенности, проводит осмотр, назначает лабораторные и инструментальные исследования.

При сборе анамнеза врач может поинтересоваться, не было ли у ребёнка крипторхизма, т. е. проблем с опущением яичек в мошонку, не проводились ли операции по этому поводу.

При осмотре измеряется объём яичек и длина полового члена. Среди мальчиков с крипторхизмом и пенисом меньше 2,5 см часто встречаются те, чей организм не сможет самостоятельно «запустить» половое развитие .

Степень полового созревания оценивается по шкале Таннера, где первая стадия говорит об отсутствии полового развития, а пятая стадия описывает сформировавшиеся половые признаки взрослого человека.

Шкала Таннера

Чтобы определиться с дальнейшей тактикой, врач может назначить:

• гормональное обследование, например анализ крови на фоллитропин (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и др.;
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ органов мошонки и простаты;
• рентгенографию кистей рук и лучезапястных суставов;
• пробу с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона: Бусерелином или Диферелином (Трипторелином).

С помощью пробы врач оценивает уровень ФСГ и ЛГ в крови. У ребёнка с поздним пубертатом уровень этих гормонов обычно повышается, а у ребёнка с гипогонадизмом остаётся прежним.

Рентгенография проводится обязательно, чтобы оценить костный возраст ребёнка. Также врач может назначить денситометрию, чтобы определить степень минерализации костей . Иногда по результатам данных обследований требуется сделать МРТ головного мозга. Это позволяет диагностировать или исключить опухоль и нарушение мозговых структур.

Спермограмма является наилучшим методом оценки фертильности, но по этическим соображениям в рутинной практике российских врачей она не используется .

Чтобы ответить на главный вопрос, нуждается ли ребёнок в заместительной гормональной терапии, не всегда достаточно одной консультации специалиста: иногда ребёнка нужно госпитализировать в эндокринологическое отделение и провести специальные тесты.

При непатологической задержке полового развития можно придерживаться наблюдательной тактики: каждые 6–12 месяцев наблюдаться у врача, измерять рост, оценивать его скорость, степень полового развития, костный возраст и гормональный статус.

Иногда, чтобы «запустить» половое развитие, прибегают к «пробной» гормонотерапии. Обычно инъекции тестостерона назначают на 3–6 месяцев. Считается, что колебания уровня тестостерона, которые возникают в ходе лечения, позволяют запустить собственное половое созревание, тем самым решив проблему психологической и социальной адаптации подростка.

К лечению гипогонадизма у мальчиков есть несколько подходов. Один из них — приём препаратов тестостерона. Они помогают увеличить размер полового члена, но не влияют на объём яичек и формирование сперматогенного эпителия, т. е. пациенты остаются бесплодными.

К побочным эффектам тестостерон-заместительной терапии относят эритроцитоз (повышенный уровень эритроцитов в крови), отёчность и нарушение работы печени . При эритроцитозе увеличивается объём циркулирующей крови, повышается её вязкость, может развиться артериальная гипертензия и тромбоз .

Улучшить прогноз фертильности могут гонадотропины — рекомбинантный ФСГ и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Такая терапия более дорогостоящая, чем лечение тестостероном, и требует большего количества инъекций, но она помогает увеличить объём яичек. Как показали три клинических случая 2020 года, у всех мальчиков с гипогонадизмом помимо объёма яичек повысился уровень тестостерона и суррогатного (непрямого) маркера фертильности — ингибина B .

Подход к лечению гипогонадизма у девочек универсален:

• сначала применяются препараты женских половых гормонов — эстрогенов, которые стимулируют рост молочных желёз и перераспределение жира по женскому типу;
• через несколько лет назначают эстроген-гестагенсодержащие препараты, которые вызывают менструальноподобные кровотечения .

Заместительная гормональная терапия помогает сформировать вторичные половые признаки , устранить психологический дискомфорт и улучшить плотность костей. Даже при гипогонадизме прогноз может быть благоприятным — нужно только вовремя начать лечение . Однако многое зависит от причины задержки полового развития и назначенных препаратов. Иногда вопрос с фертильностью решается только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО, ИКСИ.

Приобретённые формы нарушения лучше поддаются лечению, чем врождённые.

Профилактики задержки полового развития как таковой не существует. Но пациентам с хроническими заболеваниями, например с сахарным диабетом, патологией щитовидной железы и целиакией, следует помнить, что декомпенсация болезней может привести к задержке полового развития.

1. Российская ассоциация эндокринологов. Гипогонадизм у детей и подростков: клинические рекомендации. — М., 2016. — 23 с.
2. Григорьев К. И., Выхристюк О. Ф., Егоренков А. М. Синдром Дауна // Медицинская сестра. — 2014. — № 7. — С. 20–29.
3. Бржезинская Л. Б., Латышев О. Ю., Самсонова Л. Н., Окминян Г. Ф. и др. Задержка роста и полового развития у мальчика с целиакией // Проблемы эндокринологии. — 2017. — Т. 63, № 2. — С. 103–105.
4. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио, 2002. — 232 с.
5. Каболова К. Л., Кокорева К. Д., Окминян Г. Ф., Касаткина Э. П. Задержка полового созревания у девочек: этиологическая структура заболевания // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2020. — Т. 32, № 3. — С. 72–74.
6. Бржезинская Л. Б. Конституциональная задержка пубертата у мальчиков. Диагностические критерии, клинические варианты, прогноз: автореф. дисс. … д-ра мед. наук: 14.01.02. — М., 2019. — 25 с.
7. Кокорева К. Д., Латышев О. Ю., Киселева Е. В., Окминян Г. Ф. и др. Современные тенденции в терапии врождённого гипогонадотропного гипогонадизма у мальчиков: анализ серии клинических случаев // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2020. — Т. 31, № 2. — С. 80–84.
8. Манушарова Р. А., Черкезова Э. И. Лечение мужского гипогонадизма препаратами тестостерона // Русский медицинский журнал. — 2006. — № 26. — С. 1932.
9. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Омнадрен® 250. — 2019. — 7 с.
10. Кирилюк М. Л. Краниофарингиома и вторичный гипогонадизм // Здоровье мужчины. — 2012. — Т. 40, № 1. — С. 148–149.
11. Бржезинская Л. Б., Кокорева К. Д., Латышев О. Ю., Окминян Г. Ф. и др. Новые технологии в лечении гипогонадотропного гипогонадизма в педиатрической практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2019. — Т. 29, № 4. — С. 67–71.
12. Карнозов В. Л., Линева Т. Ю., Сулейманов Р. А., Варнакова Т. В. Случай реактивного истерического психоза у больного первичным гипогонадизмом // Земский врач. — 2013. — Т. 18, № 1. — С. 39–41.
13. Hohl A. et al. Androgens, Male Hypogonadism and Traumatic Brain Injury // Open Journal of Endocrine and Metabolic Diseases. — 2014. — № 4. — P. 13–23.
14. Российская ассоциация эндокринологов. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин. — М., 2016. — 19 с.
15. Boehm U., Bouloux P. M., Dattani M. T., de Roux N. et al. Expert consensus document: European Consensus Statement on congenital hypogonadotropic hypogonadism — pathogenesis, diagnosis and treatment // Nat Rev Endocrinol. — 2015. — № 9. — P. 547–564.ссылка
16. Ozten M., Erol A. Comorbidity of anorexia nervosa in a male patient with congenital hypogonadism: case report // Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences. — 2015. — № 1. — P. 73–76.
17. Никонова Т. В., Ильина А. Н., Егорычева Е. К., Смирнова О. М., Дедов И. И. Случай задержки физического и полового развития в сочетании с сахарным диабетом типа 1 (синдром Линча — Каплана — Хенна — Краша) // Сахарный диабет. — 2002. — № 4. — С. 56.
18. Høst C., Skakkebæk A., Groth K. A., Bojesen A. The role of hypogonadism in Klinefelter Syndrome // Asian Journal of Andrology. — 2014. — № 2. — P. 185–191.ссылка
19. Моррисон В. В. и др. Лекция 1. Общая характеристика типовых реакций красной крови на действие патогенных факторов. Этиология и патогенез эритроцитозов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2015. — № 6, Ч. 1. — С. 149–152.
20. Tang C., Zafar Gondal A., Damian M. Delayed Puberty // StatPearls Publishing. — 2020.ссылка
21. Davis E. M., Peck J. D., Peck B. M., Kaplan H. B. Associations between early alcohol and tobacco use and prolonged time to puberty in boys // Child Care Health Dev. — 2015. — № 3. — P. 459–466.ссылка
22. Peck J. D., Peck B. M., Skaggs V. J., Fukushima M., Kaplan H. B. Socio-environmental factors associated with pubertal development in female adolescents: the role of prepubertal tobacco and alcohol use // J Adolesc Health. — 2011. — № 3. — P. 241–246.ссылка