Пиометра - симптомы и лечение

Пиометра (Рyometra; от греч. pio — гной, metra — матка) — это скопление гноя в полости матки, редкая форма эндометрита. Заболевание возникает из-за инфекции в полости матки и нарушенного оттока гноя на фоне полного закрытия цервикального канала (шейки матки) .

Пиометру также называют гнойным эндометритом.

Воспаление эндометрия

Заболевание проявляется постоянными схваткообразными болями внизу живота, обезболивающие при этом дают очень кратковременный эффект. Может повышаться температура до 40 °C, возникать озноб, усиливаться потливость, появляться слабость и снижаться аппетит.

Без адекватного лечения последствия могут быть очень серьёзными: гной может проникнуть в более глубокие слои матки, поразить миометрий и периметрий (мышечный и наружный слой матки). Через маточные трубы гной попадает в брюшную полость, и может развиться пельвиоперитонит, перитонит и септический шок, из-за чего пациентка может погибнуть .

Распространённость

Статистики по пиометре нет. В целом воспаление слизистой оболочки матки и её мышечного слоя диагностируют в 2,1 % случаев всех гинекологических заболеваний , чаще в репродуктивном возрасте (15–45 лет).

Причины гнойного эндометрита

Пиометра развивается из-за инфицирования полости матки гноеродными бактериями, т. е. способными вызвать гнойное воспаление. В начале воспалительного процесса гной вытекает, затем цервикальный канал постепенно закрывается, и гной начинает скапливаться в полости матки. В редких случаях цервикальный канал закрыт изначально, и только потом в полости накапливается слизь, которая затем превращается в гной.

Причинами заболевания являются:

• присутствие возбудителей в полости матки;
• благоприятные условия для их развития и размножения: остатки плодного яйца, сгустки крови и лохии (выделения из полости матки, появляющиеся после отделения плаценты);
• закрытый цервикальный канал и нарушенный отток гноя из полости матки.

Пусковым механизмом развития пиометры у женщин репродуктивного возраста может стать какое-либо вмешательство в полости матки:

• выскабливание;
• установка внутриматочной спирали (ВМС);
• медикаментозный аборт;
• конизация шейки матки на фоне ослабленного иммунитета и инфекции;
• роды после длительного безводного периода на фоне внутриутробной инфекции.

Эти вмешательства приводят к развитию пиометры на фоне недиагностированной инфекции (гонореи, туберкулёза, золотистого стафилококка, бактероидов) . Но в постменопаузе пиометра может возникать и без этих манипуляций.

К закрытию цервикального канала может привести:

• Рак эндометрия и/или цервикального канала. Может стать причиной развития пиометры у женщин в постменопаузе. При некрозе и распаде опухоль нарушает проходимость цервикального канала, и гной скапливается в полости матки.
• Закупорка цервикального канала миомой, полипами и очагами эндометриоза.
• Фрагменты плаценты или зародыша, оставшиеся после аборта.
• Рубцовый стеноз шейки матки после медицинских манипуляций или лучевой терапии.
• Возрастная атрезия (заращение) цервикального канала. В постменопаузе происходят гормональные и структурные изменения слизистой оболочки матки, что может привести к закрытию цервикального канала .
• Снижение тонуса матки после родов.
• Спазм из-за насильственного опорожнения полости полости матки при прерывании беременности .

Факторы риска:

• гематометра (скопление в полости матки крови);
• скопление лохий после родов;
• инфекционные воспалительные процессы в яичниках и маточных трубах;
• снижение местных или общих защитных сил организма .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы зависят от причины развития пиометры.

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Симптомы пиометры после медикаментозного аборта:

• нарастающая схваткообразная боль внизу живота;
• повышение температуры до 40 °C;
• выраженный озноб;
• скудные выделения из влагалища с неприятным запахом;
• усиленное сердцебиение;
• общая слабость.

Симптомы пиометры в послеродовом периоде (в первые трое суток после родов):

• выраженные схваткообразные боли внизу живота, отдающие в поясницу;
• лохии со зловонным запахом;
• повышение температуры до 40 °C;
• выраженные симптомы интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, тахикардия до 110 ударов в минуту;
• увеличение матки вместо её уменьшения после родов;
• выраженная боль при прикосновении в области живота.

Симптомы пиометры в постменопаузе:

• нарастающая боль внизу живота, вначале она носит ноющий характер, затем становится схваткообразной;
• выделения из половых путей скудные, но имеют сильный гнойный запах;
• невыраженные симптомы интоксикации: температура до 37 °C, снижение аппетита, озноб по ночам, слабость, повышенная потливость .

Пиометра является одной из разновидностей эндометрита — воспаления внутреннего слоя матки. Эндометрит в 95 % случаев начинается с попадания инфекции в полость матки через влагалище и шейку матки и не более чем в 5 % случаев — из маточных труб и яичников .

К наиболее частым возбудителям гнойного эндометрита (пиометры) относятся следующие микроорганизмы:

• микобактерия туберкулёза (M. tuberculosis);
• бледная трепонема (возбудитель сифилиса T. рallidum).
• возбудитель гонореи (N. gonorrhoeae);
• вирусы герпеса 1 и 2-го типа (Herpes virus); 
• энтеровирус (Enterovirus);
• грибки (в частности рода Candida);
• хламидии (C. trachomatis);
• золотистый стафилококк (S. aureus);
• кишечная палочка (E. coli) .

После сложных родов или кесарева сечения, а также при снижении защитных свойств организма полость матки может быть инфицирована условно-патогенной флорой: различными штаммами энтеробактера, энтерококка, клебсиеллы, стафилококка, бактероидов, пептострептококков и стрептококков группы В.

После попадания инфекции в полость матки, а именно в эндометрий, формируется воспалительный очаг. При этом происходит активация иммунных клеток — нейтрофилов и макрофагов, которые начинают вырабатывать биологически активные вещества. Под их воздействием нарушается микроциркуляция в матке, и к тканям эндометрия поступает недостаточно кислорода. В итоге развивается оксидантный стресс — клетка погибает из-за окисления.

Важно отметить, что инфекция является только пусковым механизмом в развитии эндометрита, а в дальнейшем и пиометры. Если в клетках эндометрия длительно находится возбудитель инфекции, то он изменяет структуру клетки и запускает аутоиммунный процесс — реакцию гиперчувствительности замедленного типа. В результате появляются аутоагрессивные антитела, которые повреждают не только поражённые клетки, но и здоровые, расположенные рядом. Этот процесс приводит к снижению местного иммунитета, усилению аутоиммунной реакции и развитию хронического воспаления. Возбудитель инфекции при этом утрачивает своё значение, т. е. он остаётся в организме, но уже активно не влияет на патологический процесс.

Эндометрит часто протекает бессимптомно, поэтому трудно диагностируется и поздно выявляется. За это время в эндометрии происходят серьёзные патологические изменения:

• нарушается кровоток в маточных сосудах из-за микротромбов;
• возникает склероз сосудов (уплотнение их стенок);
• развивается фиброз и склероз стромы эндометрия (накопление соединительной ткани и уплотнение опорной ткани внутреннего слоя матки);
• повреждаются рецепторы эндометрия, ухудшается их чувствительность к прогестерону;
• нарушается равновесие между про- и противовоспалительными факторами, увеличивается содержание клеток с киллерской активностью (т. е. уничтожающих заражённые клетки);
• нарушается сократительная активность матки и её нормальные изменения при менструальном цикле .

Пиометра развивается, когда к описанному процессу присоединяются изменения в цервикальном канале и нарушается отток экссудата и гноя из полости матки .

В Международной классификации болезней (МКБ-10) пиометра относится к группе N 71.0 Острая воспалительная болезнь матки.

Кроме пиометры, к острым воспалительным болезням матки относят:

• эндо(мио)метрит;
• метрит;
• миометрит;
• абсцесс матки .

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Пиометра — это гнойная форма эндометрита. Помимо неё, различают хронический, острый и послеродовый эндометрит.

Без своевременной диагностики и адекватного лечения могут развиться серьёзные осложнения:

• синдром Ашермана;
• пельвиоперитонит;
• перитонит;
• сепсис и септический шок.

Синдром Ашермана (спаечная болезнь эндометрия) развивается в основном после родов, когда при ручном отделении плаценты и выделении последа раневая поверхность инфицируется и развивается воспаление. При появлении гноя организм пытается ограничить гнойный процесс в полости матки, что приводит к образованию спаек.

Синдром Ашермана

Пельвиоперитонит — это воспаление брюшины, которое развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие болезни может вызывать патогенная и условно-патогенная микрофлора.

Развитию пельвиоперитонита способствует выброс из маточных труб большого количества гноя, т. е. при пиометре скапливается настолько много гноя, что он доходит до маточных труб и оттуда прорывается в брюшину. В этом случае развивается острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита, для которой характерно нарушение микроциркуляции, покраснение и отёк брюшины. В качестве защитной реакции брюшина начинает выделять серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты и альбумин. При этом из-за проблем с кровообращением повреждаются клетки эндотелия матки. Воспаление сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается воспалительный экссудат. Этот процесс называют саккатным перитонитом.

При гнойном пельвиоперитоните процесс отграничивается медленнее, поэтому он постепенно распространяется, в том числе на другие органы. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечно-маточном углублении, и образуется абсцесс дугласова пространства.

Дугласово пространство

Пельвиоперитонит развивается остро, основной симптом — резкая боль внизу живота. Значительно ухудшается общее самочувствие: повышается температура до 39 °C, возникает покраснение лица, учащённое сердцебиение, сухость во рту, однократная рвота и вздутие живота. Боль в нижней части живота усиливается при давлении на его переднюю стенку и резком отдёргивании руки. Пациентка жалуется на болезненное мочеиспускание и дефекацию. Без своевременного лечения пельвиоперитонита развивается разлитой гнойный перитонит .

Перитонит — это воспаление брюшины, возникающее в результате инфицирования внутрибрюшной области. Вначале развивается локальное раздражение брюшины, затем процесс распространяется на всю брюшину. Симптомы проявляются выраженной болью во всех отделах живота, тошнотой, рвотой, запорами, метеоризмом, лихорадкой, повышением артериального давления, тахикардией, снижением объёма мочи.

Без адекватного лечения перитонит переходит в сепсис и септический шок .

Сепсис — это опасное для жизни нарушение работы внутренних органов, вызванное проникновением в кровь различных микроорганизмов и их токсинов . Представляет собой чрезмерную реакцию организма на инфекцию, которая протекает в виде системного воспаления. При этом происходит свёртывание крови в микрососудистом русле и нарушается процесс растворения тромбов и сгустков крови .

Сепсис

Симптомы: повышение или резкое понижение температуры, озноб, изменение психического состояния, затруднённое учащённое дыхание, сердцебиение, ослабление пульса, снижение артериального давления, уменьшение объёма выделенной мочи, синюшность и мраморность кожи, похолодание рук и ног, боль во всём теле .

Септический шок — крайне опасная форма сепсиса, при которой инфекция не только нарушает работу нескольких внутренних органов, но и сильно снижает артериальное давление, из-за чего пациент может погибнуть .

Диагностика в первую очередь основывается на тщательно собранном анамнезе (истории болезни). Врач может заподозрить пиометру, если у пациентки были тяжёлые роды, ей делали кесарево сечение, аборт и внутриматочные манипуляции — конизацию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание, устанавливали или удаляли внутриматочную спираль, а также были выявлены инфекции, передаваемые половым путём.

При биманульном обследовании на кресле врач обратит внимание на состояние шейки матки, наличие рубцовых изменений, качество и количество выделений из шейки матки.

Бимануальное исследование

При пальпации (ощупывании) матка увеличена, резко болезненна, контуры нечёткие, консистенция мягкая.

На УЗИ малого таза картина соответствует эндометриту, в полости матки виден гной.

Микроскопия мазка — обильные белые выделения из влагалища, гноетечение (в мазке сплошь лейкоциты). Гной необходимо исследовать на флору и чувствительность к антибиотикам.

Анализы на С-реактивный белок (СРБ) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — обязательны при воспалительных заболеваниях органов малого таза, позволяют исключить злокачественные опухоли и тяжёлые септические состояния . При пиометре уровень этих показателей средний.

Пиометру следует отличать от пельвиоперитонита, перитонита, злокачественных опухолей малого таза, тяжёлых форм гонореи и хламидиоза .

Лечение пиометры проводится только в стационаре и обычно включает:

• Эвакуацию гноя. Цервикальный канал раскрывают с помощью расширителей Гегара. Причём делается это очень осторожно и под контролем УЗИ, так как из-за длительного нахождения гноя в матке может произойти перфорация: через сквозной разрыв гной попадёт в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита и сепсиса . Но если канал раскрыт аккуратно, без повреждений, гной самостоятельно и беспрепятственно выделяется из матки.
• Антибиотикотерапию. До получения результатов исследования на флору и чувствительность к антибиотикам применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Далее лечение проводится с учётом чувствительности выявленного возбудителя. Также дополнительно делают инъекции антибиотиков в шейку матки .
• Нестероидные противовоспалительные препараты .
• Общеукрепляющую терапию витаминами группы В и витамином С.
• Инфузионное лечение. Внутривенно вводят 0,9%-й хлорид натрия и 5%-ю глюкозу .

После завершения острого периода проводится реабилитация, которая включает физиопроцедуры и грязелечение.

Без лечения пиометры может развиться синдром Ашермана, маточное бесплодие, перитонит, пельвиоперитонит, сепсис и септический шок. Причём синдром Ашермана и маточное бесплодие — это одни из самых благоприятных прогнозов, потому что остальные могут привести к гибели пациентки. Чтобы не допустить их развития, важно срочно обратиться к гинекологу при появлении любых из перечисленных выше симптомов, особенно после вмешательства в полости матки.

Специфическая профилактика включает:

• тщательное обследование на ИППП до операций на матке;
• своевременное удаление внутриматочной спирали (до 5 лет);
• использование презервативов во время интимной близости, чтобы избежать ИППП и абортов;
• при планировании беременности нужно обратиться к гинекологу и пройти все назначенные доктором обследования.

Неспецифическая профилактика включает:

• плановое обследование на ИППП, не связанное с операциями, — сексуально активным людям в возрасте до 45 лет нужно сдавать анализы не реже, чем раз в полгода, скрининг на хламидии проводится раз в год ;
• осмотр у гинеколога не реже, чем раз в полгода;
• здоровый образ жизни без вредных привычек — курение и алкоголь значительно снижают защитные силы организма.

1. Петерсен Э. Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 202–203.
2. Российское общество акушеров-гинекологов. Септические осложнения в акушерстве: клинические рекомендации. — М., 2017. — 59 с.
3. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 358.
4. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я / под ред. Т. Холлингуорта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 25–30.
5. Бекманн Ч. Р. Акушерство и гинекология. — М. Медицинская литература, 2004. — С. 300–310.
6. Джибладзе Т. А., Зуев В. М., Свидинская Е. А., Хохлова И. Д. Случай успешного наступления беременности после перфорации матки и комплексного лечения больной с синдромом Ашермана // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2022. — № 1. — С. 81–84.
7. Блесманович А. Е., Алехина А. Г., Петров Ю. А. Хронический эндометрит и репродуктивное здоровье женщины // Главный врач Юга России. — 2019. — № 2. — С. 46–47.
8. Куликов А. В., Шифман Е. М., Проценко Д. Н. и др. Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве (клинические рекомендации) // Анестезиология и реаниматология. — 2019. — № 5. — С. 5–21.
9. Singer M., Deutschman C. S., Seymour C. W. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. — № 8. — P. 801–810.ссылка
10. Российское общество акушеров-гинекологов. Послеродовый эндометрит: клинические рекомендации. — М., 2016. — 31 с.
11. Браженко Н. А. Внелёгочный туберкулёз. — М.: СпецЛит, 2013. — 178 с.
12. Lui M.-W., Cheung V. Y. T., Pun T. C. Clinical Significance of Pyometra // J Reprod Med. — 2015. — № 7–8. — Р. 329–332.ссылка
13. Yeung S. W., Cheung C. W., Wong A. S. W. et al. Epidemiology and spectrum of positive bacteriological culture in intrauterine fluid collected from women with postmenopausal bleeding // Menopause. — 2014. — № 8. — Р. 794–798.ссылка
14. Российское общество акушеров-гинекологов. Воспалительные болезни женских тазовых органов: клинические рекомендации. — М., 2023. — 46 с.
15. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (N71). — 2009.