Закрытый пневмоторакс - симптомы и лечение

Закрытый пневмоторакс (Closed pneumothorax) — это скопление свободного воздуха в плевральной полости (между лёгкими и грудной стенкой), при этом воздух поступает туда не через открытую рану в грудной клетке, как при открытом пневмотораксе, а из повреждённого лёгкого.

Открытый и закрытый пневмоторакс

В норме давление в плевральной полости отрицательное, т. е. в ней нет газов. Это позволяет нам нормально дышать. При попадании воздуха давление в этой полости может достигать уровня атмосферного или даже превышать его. Воздух будет сдавливать лёгкое, «выключая» его из акта дыхания, что вызовет боль в груди, одышку, чувство нехватки воздуха и другие симптомы.

Если воздуха станет слишком много, он будет смещать средостение (сердце, трахею, бронхи и другие структуры), из-за этого уменьшится венозный отток крови к сердцу. Это опасное для жизни состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Причины и факторы риска закрытого пневмоторакса

В зависимости от причин выделяют первичный и вторичный закрытый пневмоторакс.

Первичный может возникнуть у прежде здоровых людей на фоне полного благополучия. Его связывают с разрывом субплевральных апикальных булл — воздушных кист (пузырьков) в области верхушек лёгких.

Субплевральные апикальные буллы

Разрыв может произойти как в покое, так и при разных провоцирующих факторах:

• физической нагрузке, например при попытке достать, надуть или растянуть что-либо;
• при сильном кашле из-за увеличения внутригрудного напряжения;
• при изменении давления, например во время погружения под воду или полёта на самолёте.

Чаще развивается в возрасте 20–40 лет у худых, высоких людей, но иногда встречается у новорождённых — 1–2 % .

Вторичный закрытый пневмоторакс может возникнуть у курильщиков «со стажем». Риск пневмоторакса увеличивается в 7 раз при выкуривании не более 10–12 сигарет в день и в 100 раз при выкуривании более пачки (20 сигарет) в день . По данным испанских исследователей, курение увеличивает риск пневмоторакса у мужчин в 22 раза, у женщин в 9 раз по сравнению с некурящими людьми .

Также вторичный пневмоторакс развивается на фоне уже имеющегося заболевания, чаще всего хронического, например буллёзной эмфиземы, пневмонии, хронической обструктивной болезни лёгких, туберкулёза, острых бронхитов, рака лёгкого, бронхиальной астмы и др.

Раньше частой причиной вторичного закрытого пневмоторакса был туберкулёз. Но его процент уменьшился: в 30-е годы с туберкулёзом было связано до 90 % случаев закрытого пневмоторакса, теперь — не более 40 % . Сейчас частая причина — пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ. Закрытый пневмоторакс развивается примерно у 2–6 % ВИЧ-инфицированных, из них 80 % — это люди с пневмоцистной пневмонией .

Распространённость

Частота встречаемости первичного закрытого пневмоторакса — 7,4 случая на 100 тыс. мужчин и 1,2 на 100 тыс. женщин. Вторичного — 6 случаев на 1 млн мужчин и 2 случая на 100 тыс. женщин .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Начало болезни может быть бурным (острым), умеренным и постепенным (скрытым).

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

Как правило, начало острое, симптоматика при этом очень яркая. После физической нагрузки, при приступах кашля и крайне редко без видимых на то причин внезапно возникает резкая колющая боль в грудной клетке (как правило, на стороне повреждения), отдающая в шею, подмышечную ямку или в руку. Интенсивность боли может быть разной: от минимальной до выраженной. Она усиливается при глубоком вдохе, кашле или при повороте грудной клетки . Позднее боль становится ноющей или тупой. Часто возникают неприятные ощущения в эпигастральной области.

Эпигастрий

Закрытый пневмоторакс сопровождается выраженным нарушением дыхания: появляется ощущение нехватки воздуха, одышка, дыхание становится частым и поверхностным, отмечается сухой, навязчивый кашель. При смещении средостения характерна бледность или синюшность (цианоз) кожи лица, гиперемия (покраснение) белков глаз и колющая боль за грудиной.

При умеренном начале (в случае небольшого закрытого пневмоторакса) тоже возникает боль, но она может стихнуть в течение нескольких минут, пульс при этом тоже приходит в норму. В целом проявления не такие яркие.

При скрытом начале (в случае отграниченного закрытого пневмоторакса) симптомов не будет. Обнаружить патологию можно лишь случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу .

Лёгкие — это главные дыхательные органы. Они располагаются в грудной полости и осуществляют газообмен. Каждое лёгкое разделяется на доли: в правом лёгком — их 3, в левом — 2. Каждая доля состоит из сегментов, выделенных по междолевым щелям. Сегмент представляет собой участок лёгочной ткани конусообразной формы, их по 10 в каждом лёгком .

Доли лёгких

Серозная оболочка вокруг лёгких называется плеврой. Она состоит из двух листков:

• висцеральной плевры — она покрывает само лёгкое, плотно срастаясь с ним, заходит в борозды и отделяет доли лёгкого друг от друга;
• париетальной плевры — выстилает стенки грудной полости изнутри.

Два листка плевры образуют вокруг лёгкого замкнутый плевральный мешок. Полость между листками плевры называется плевральной.

Плевра и плевральная полость

Как уже отмечалось, в норме в плевральной полости нет газов. Он может сюда попасть:

• при сообщении между лёгкими и плевральной полостью (например, при разрыве субплевральных апикальных булл) — в этом случае целостность грудной клетки не нарушается (нет открытой раны), воздух поступает в плевральную полость из лёгких, так развивается закрытый пневмоторакс;
• при нарушении целостности грудной клетки — воздух заходит из внешней среды и возникает открытый пневмоторакс;
• при сочетании закрытого пневмоторакса и эмпиемы плевры (скопления гноя в плевральной полости) — в этом случае газ в плевральной полости может появиться из-за газообразующих микроорганизмов .

Механизм развития закрытого пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс чаще всего развивается при разрыве субплевральных апикальных булл, которые находятся на поверхности висцеральной плевры.

Когда на верхушке лёгкого формируются буллы, повышается разность давления между верхушкой и основанием лёгкого. Из-за этого повышается давление внутри альвеол (лёгочных пузырьков) и сами буллы растягиваются.

Этот процесс сопровождается воспалительными изменениями, которые приводят к разрушению эластических волокон в лёгких, разрыву булл и утечке воздуха в плевральную полость. В результате образуется закрытый пневмоторакс .

Затем запускается каскад патологических состояний: давление в плевральной полости повышается, лёгкое на стороне повреждения сжимается, из-за этого нарушается его вентиляция и газообмен. Если в плевральную полость попало много воздуха, смещается средостение и сдавливаются сосуды, в результате уменьшается венозный отток крови и снижается сердечный выброс.

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

В национальных клинических рекомендациях ассоциации торакальных хирургов используется следующая классификация:

1. Типы пневмоторакса по причине развития:

• первичный — возникает без очевидных причин у прежде здоровых людей;
• вторичный — возникает на фоне хронического или острого заболевания лёгких.

2. По кратности образования:

• первичный;
• рецидивный (повторный).

3. По механизму:

• закрытый (неосложнённый);
• закрытый (осложнённый);
• клапанный (напряжённый).

4. По степени коллапса (сжатия) лёгкого:

• верхушечный — воздух занимает до 1/6 объёма лёгкого (на рентгенограмме видна полоска воздуха в куполе плевральной полости выше ключицы);
• малый — до 1/4 объёма лёгкого (полоска воздуха не более 2 см);
• средний — до 1/2 объёма лёгкого (полоска воздуха 2–4 см);
• большой — свыше 1/2 объёма лёгкого (полоска воздуха более 4 см);
• тотальный — лёгкое полностью коллабировано, т. е. сжато;
• отграниченный — частичный, он возникает, если в плевральной полости есть спайки (карманы), именно они отграничивают пневмоторакс.

5. По стороне образования:

• односторонний (право- или левосторонний);
• двусторонний;
• пневмоторакс единственного лёгкого .

Отдельно стоит выделить ятрогенный закрытый пневмоторакс. Он возникает из-за повреждения плевры при выполнении медицинских манипуляций, например при пункции плевральной полости, установке центрального венозного катетера (подключичного), искусственной вентиляции лёгких и сердечно-лёгочной реанимации.

Также есть катамениальный закрытый пневмоторакс. Это рецидивирующее (повторяющееся) состояние, возникающее в течение суток до начала менструации или в последующие 72 часа. Его развитие напрямую не связано с болезнью лёгких, патология возникает из-за экстрагенитального эндометриоза (очагов эндометрия на плевре или диафрагме). Этот вид закрытого пневмоторакса встречается довольно редко и не очень хорошо поддаётся лечению . Такие пациентки проходят комбинированную терапию совместно с гинекологом.

Осложнённое течение закрытого пневмоторакса встречается у половины пациентов .

Наиболее частые осложнения:

• Напряжённый (клапанный) пневмоторакс. Это состояние, когда при повреждении лёгкого образуется лоскут, который выполняет роль клапана: при вдохе пропускает воздух в плевральную полость, но не выпускает обратно. В результате скопившийся воздух сдавливает лёгкое, сердце и сосуды грудной полости. Пациент при этом находится в крайне тяжёлом состоянии: лёгкое «выключается» из дыхания (грудная клетка с одной стороны перестаёт двигаться), боль становится кинжальной, сердцебиение усиливается, вены шеи и рук набухают, человек может потерять сознание.

Напряжённый (клапанный) пневмоторакс

• Экссудативный реактивный плеврит (чаще малого объёма). Это воспаление плевры с накоплением жидкости (экссудата) в плевральной полости. Жидкость довольно быстро может стать гнойной, в этом случае присоединяются такие симптомы, как повышенная температура, озноб, тяжесть в груди, потливость и слабость.
• Воспаление сдавленного лёгкого. Может возникнуть при длительном его сжатии.
• Спаечный процесс (ригидное лёгкое). Возможен при частых рецидивах.
• Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
• Внутриплевральное кровотечение. При этом в плевральной полости скапливается не только воздух, но и кровь. Такое состояние называют гемопневмотораксом. Если кровотечение массивное, например при разрыве крупного сосуда, понижается давление, появляется кашель с отделением слизи и крови, беспокоит сильная слабость и липкий пот, развивается вторичная анемия.
• Скопление воздуха вокруг средостения (медиастинальная эмфизема) или в мягких тканях грудной клетки (подкожная эмфизема).

Все осложнения закрытого пневмоторакса, как и сама болезнь, требуют экстренной помощи.

Диагностика закрытого пневмоторакса включает тщательный сбор жалоб и анамнеза (истории жизни и болезни), оценку клинических проявлений заболевания, данных объективного и дополнительного инструментального обследования .

Сбор жалоб, анамнеза и осмотр

В анамнезе жизни на закрытый пневмоторакс могут указывать такие факты, как курение, наличие хронической или недавно перенесённой бронхолёгочной патологии или травмы грудной клетки.

Основные признаки закрытого пневмоторакса при сборе жалоб и осмотре:

• острое, внезапное начало заболевания;
• жалобы на боль в грудной клетке на стороне поражения, которая усиливается при вдохе;
• одышка (нехватка воздуха);
• приступообразный сухой кашель;
• тахикардия;
• тахипноэ (учащённое дыхание);
• бледность кожи и цианоз пальцев кистей и стоп, в тяжёлых случаях — цианоз лица;
• увеличение поражённой половины грудной клетки, выбухание мягких тканей в области ярёмной или надключичной ямки;
• подкожная эмфизема (указывает на признаки напряжённого пневмоторакса);
• набухание поверхностных вен шеи;
• сглаженность межрёберных промежутков за счёт их расширения;
• отсутствие дыхательных движений и голосового дрожания (вибрации грудной стенки при разговоре пациента) на поражённой половине груди;
• при аускультации (выслушивании) — смещение границ сердца и тонов в сторону, противоположную пневмотораксу, и резкое ослабление дыхания на стороне поражения;
• при перкуссии (простукивании) — тимпанит, т. е. громкий пустой звук, похожий на звук при ударе по барабану;
• при измерении артериального давления — гипотония, т. е. пониженное давление (встречается чаще всего).

Инструментальная диагностика

Признаки закрытого пневмоторакса:

• При пульсоксиметрии можно выявить снижение сатурации (насыщения крови кислородом).
• При измерении центрального венозного давления (с помощью специального катетера, который вводят в вену) определяется его повышение.
• На обзорной рентгенограмме лёгких выявляется участок просветления, на фоне которого нет лёгочного рисунка. У пациентов на ИВЛ в положении лёжа воздух на рентгенограмме может не определяться, но характерен симптом «глубокой борозды» — углубление рёберно-диафрагмального угла, особенно при сравнении с противоположной стороной .

Закрытый пневмоторакс слева на рентгенограмме

В сомнительных случаях, когда на снимках не видно воздуха, но вероятность закрытого пневмоторакса всё же есть, возможно выполнение КТ органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач исключает состояния и заболевания с похожими симптомами, чтобы поставить единственно верный диагноз. Среди них:

• Все острые нарушения дыхания: инородные тела дыхательных путей, обструктивный ларингит.
• Острые воспалительные заболевания лёгких, например пневмония с воспалением плевры (плевритом), ателектатический компонент. В случае пневмонии на рентгенограмме выявляются очаговые тени, а при плеврите затенение синуса.
• Гигантская бронхолёгочная киста с клапанным механизмом в области ножки и крупными эмфизематозными буллами.
• Врождённая диафрагмальная грыжа (у детей). Её исключают путём проведения перорального контрастирования пищевода и желудка раствором бария (раствор при этом нужно выпить) .
• Ишемические заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия). Исключить сердечную патологию поможет регистрация ЭКГ, где выявляются признаки ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда: инверсия зубца Т, изолиния сегмента ST, блокада левой ножки.
• Непроходимость петель кишечника, которые находятся между диафрагмой и печенью . Такое состояние возникает крайне редко — при атипичном (врождённом) расположении поперечной ободочной кишки. Исключить его помогает КТ органов грудной клетки.

Основной целью лечения является полное расправление лёгкого на стороне поражения .

Закрытый пневмоторакс является экстренным (жизнеугрожающим) состоянием, требующим оказания немедленной медицинской помощи, даже если его выявили случайно и у пациента нет никаких симптомов, так как в дальнейшем состояние может осложниться. Поэтому при появлении описанных выше симптомов нужно немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу в ближайшее медучреждение.

Если такие симптомы появились у человека, который находится рядом, то до осмотра врача нужно постараться его успокоить, затем обеспечить достаточный доступ кислорода: расстегнуть ворот рубашки и открыть окна, чтобы у него не началась паническая атака. Важно запомнить, когда примерно возникли симптомы, чтобы потом сообщить доктору.

Догоспитальный этап лечения (вне лечебного учреждения)

При первичном осмотре врач оценивает состояние больного: узнаёт, когда появились жалобы, обращает внимание на степень выраженности дыхательной недостаточности и темп её нарастания, опираясь на частоту дыхательных движений и показатель насыщенности крови кислородом. Это нужно, чтобы понять, есть ли признаки напряжённого пневмоторакса и как срочно нужна пункция (прокол грудной клетки) либо дренирование, чтобы удалить газ из плевральной полости.

На догоспитальном этапе в большинстве случаев достаточно динамического наблюдения, кислородотерапии (дыхания 100%-м увлажнённым кислородом) и назначения обезболивающего (НПВС). Кислородотерапия помогает «рассасыванию» закрытого пневмоторакса в 4 раза быстрее, чем при дыхании атмосферным воздухом .

Показанием к экстренному вмешательству является нарастающая дыхательная недостаточность, цианоз кожи, тахипноэ свыше 30 в 1 минуту и постепенно снижающаяся сатурация ниже 60 %.

Госпитальный этап лечения

Когда пациента привозят в стационар, выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки, если её не делали ранее.

При бессимптомном течении и малом объёме закрытого пневмоторакса (полоска воздуха на рентгенограмме не более 2 см) проводится наблюдение с кислородотерпией, также больному приподнимают изголовье кровати. Если по результатам рентгенологического контроля улучшений нет, проводится пункция (торакоцентез), в ходе которой воздух удаляют из плевральной полости с помощью шприца Жане.

Плевральная пункция (торакоцентез). Манипуляцию проводят под местной послойной (инфильтрационной) анестезией. У взрослых и детей старше 15 лет применяется 0,5%-й раствор Новокаина, у детей до 15 лет — 1%-й раствор Лидокаина.

При пункции пациент сидит, выпрямив спину и слегка наклонившись вперёд, можно с опорой на руки. Сначала место прокола трёхкратно обрабатывают. Затем иглой 2–3 мм делают прокол: у взрослых — во II межрёберном промежутке по среднеключичной линии, ориентируясь на верхний край III ребра, у детей — в IV межрёберном промежутке по средней подмышечной линии, ориентируясь на верхний край V ребра. Затем воздух откачивается шприцем. После процедуры продолжают наблюдение и делают рентгенологический контроль. Если пневмоторакс сохраняется на 3 сутки, назначается дренирование.

Плевральная пункция

Дренирование плевральной полости. Ориентируясь на место пункции, скальпелем выполняют поперечный разрез кожи до 1 см. Затем медленным плавным движением троакаром (представляет собой полую трубку) прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. Когда начинает поступать воздух, кровь или серозная жидкость, продвижение иглы прекращают. Удалив проводник, через просвет троакара проводят стерильную дренажную трубку из поливинилхлорида. После накладывают узловой шов для герметизации и фиксации дренажа.

Дальний конец трубки опускается в пластиковую ёмкость с жидкостью (пассивный режим аспирации), а в некоторых случаях подключают к аспиратору (активный режим аспирации). Такой дренаж продолжается в среднем 7–10 дней, всё зависит от того, как долго лёгкое было сжато и как быстро оно расправляется. Чтобы оценить эффективность, проводится контрольная рентгенография.

Дренирование плевральной полости

После дренирования в условии стационара назначают:

• НПВС в первые сутки, далее при боли по просьбе пациента;
• короткий курс антибактериальной терапии для профилактики осложнений;
• кислородотерпию под контролем сатурации;
• положение больного в кровати с приподнятым изголовьем: в таком положении пациенту легче дышать, и дренаж проходит эффективнее;
• ингаляции бронхолитиков через небулайзер при признаках бронхообструкции (сужении просвета бронхов);
• введение глюкокортикостероидов внутримышечно либо ингаляторно при бронхоспазме.

Если дыхательная недостаточность прогрессирует даже после удаления воздуха из плевральной полости, пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с дальнейшей интубацией трахеи и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Но такое случается редко.

Контроль в ходе лечения. Параллельно с лечением врачи контролируют общее состояние пациента, работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Для этого выполняется ЭКГ, в динамике проводится обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости и сердца с оценкой сердечного выброса. Берут общеклинический и биохимический анализы крови. Оцениваются стандартные показатели: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина и др. Также определяется электролитный и газовый состав крови.

Если пневмоторакс купирован быстро (лёгкое расправилось), пациента выписывают. Перед выпиской выполняется КТ органов грудной клетки, чтобы уточнить первопричину закрытого пневмоторакса. Если на КТ выявляются субплевральные апикальные буллы, в дальнейшем пациенту планово могут провести операцию для профилактики рецидива пневмоторакса.

Если лёгкое не расправляется, операцию проводят сразу.

Оперативное лечение подразумевает атипичную резекцию. В ходе операции сначала выполняется торакоскопия (в плевральную полость вводят гибкий эндоскоп с миниатюрной видеокамерой), затем удаляется краевая часть лёгкого.

Это операция выбора в таких случаях, так как она обладает рядом преимуществ:

• требует всего 2–3 прокола мягких тканей диаметром 1–1,5 см вместо разрезов до 15–20 см по старым методикам;
• изображение с камеры эндоскопа передаётся на экран.

Всё это снижает степень травматизации, сокращает вероятность развития осложнений и длительность пребывания пациента в стационаре. В целом послеоперационный период и дальнейший курс реабилитации после такой малоинвазивной операции протекают легче.

Реабилитация может включать физиолечение (лазер), массаж (10 сеансов), дыхательную гимнастику, психологическую коррекцию (например, ароматерапию), возможно медикаментозное лечение (курс поливитаминов, Бронхо-мунал) и санаторно-курортное лечение.

При рецидивирующем закрытом пневмотораксе (чаще при вторичном) может проводиться химический плевродез. При этой операции в плевральную полость вводят вещества (обычно Доксициклин или смесь талька), из-за которых листки плевры сначала воспаляются, а затем слипаются между собой, что ведёт к облитерации («запаиванию») плевральной полости.

В практике этот метод применяется крайне редко, так как высокая доза талька может вызвать воспаление и даже острый респираторный дистресс-синдром. Также этот метод не проводится больным, которым планируется делать трансплантацию лёгких (возможны кровотечения из-за облитерации), а также при опухолях и инфекциях, когда лёгкое полностью не расправляется .

При своевременной первой помощи и дальнейшем адекватном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако могут возникать рецидивы: при традиционном лечении методом закрытого дренирования частота рецидивов составляет около 50 %, после проведения видеоторакоскопии — до 5 % . Рецидив обычно наступает в первые 3–6 месяцев после первого эпизода, чаще всего это происходит из-за нарушения рекомендаций и режима.

Профилактика закрытого пневмоторакса

Чтобы снизить риск развития этого состояния, важно:

• отказаться от курения;
• своевременно и правильно лечить болезни лёгких.

Для профилактики рецидива после выписки из стационара нужно:

• наблюдаться у пульмонолога, терапевта, хирурга или педиатра (детям): рекомендуется прийти на приём через 1 месяц, затем через 3 и через 6 месяцев;
• после хирургического лечения закрытого пневмоторакса делать КТ-контроль через 3 и 6 месяцев ;
• ограничить физические нагрузки, занятия в секциях и кружках на месяц;
• избегать перепадов барометрического давления (прыжков, подводного плавания, авиаперелётов) в течение 6 месяцев ;
• навсегда отказаться от курения.

1. Бисенков Л. Н. Торакальная хирургия: руководство для врачей. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 927 c.
2. Жестков К. Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса / под ред. К. Г. Жестков, Б. Г. Барский. — М., 2005.
3. Bintcliffe O. J., Hallifax R. J., Edey A. et al. Spontaneous pneumothorax: time to rethink management? // Lancet Respir Med. — 2015. — Vol. 3, № 7. — Р 578–588.ссылка
4. Степанова Н. М., Стальмахович В. Н., Ли И. Б. и др. Спонтанный пневмоторакс у детей: стратегия хирургического лечения. — Иркутск: ИГМАПО, 2021. — 40 с.
5. Noppen M., De Keukeleire T. Pneumothorax // Respiration. — 2008. — Vol. 76, № 2. — Р. 121–127.ссылка
6. Пичуров А. А., Оржешковский О. В., Петрунькин А. М. и др. Спонтанный пневмоторакс — анализ 1489 случаев // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2013. — Т. 172., № 5. — С. 82–88.
7. Light R. W. Pleural diseases. — 6th edition. — Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2013.
8. Pallav L. S. Anatomy of respiratory system. ERS Handbook: Adult respiratory medicine. — 3th edition. — Lausanne, 2019. — P. 1–6.
9. Сигал Е. И., Жестков К. Г., Бурмистров М. В., Пикин О. В. Торакоскопическая хирургия. — М.: Дом книги, 2012. — 351 с.
10. Tschopp J. M., Bintcliffe O., Astoul P. et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax // Eur Respir J. — 2015. — Vol. 46, № 2. — Р. 321–335.ссылка
11. Парсонз П. Э., Хеффнер Д. Э. Секреты пульмонологии. — М.: МЕД-пресс информ. — 2004. — 648 с.
12. Шойхет Я. Н., Цеймах Е. А. Пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, фиброторакс. Статья в Национальном руководстве по пульмонологии. — M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
13. И. С. Тюхтин. Спонтанный пневмоторакс. Болезни органов дыхания. — М.: Медицина. — 2000. — 728 с.
14. Зенина Л. Д. и др. Лечение больных спонтанным пневмотораксом различной этиологии // Пробл Туберк. — 1985. — № 2. — С. 62–64. ссылка
15. Андрес Х. Р., Лопес М. Х., Лопес Родо Л. М. и др. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса: клинические рекомендации испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов // Пульмонология. — 2008 . — № 6. — С. 15–27.
16. Авилова О. М., Гетман В. Г., Макаров А. В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. — К.: Здоровье, 1986. — 128 с.