Расстройство диссоциативное (конверсионное) - симптомы и лечение

Диссоциативные (конверсионные) расстройства связаны с нарушениями памяти, осознания, идентичности (понимания «кто я такой») или восприятия. Люди с диссоциативными нарушениями используют диссоциацию (восприятие происходящего не от своего лица, а как бы со стороны) как защитный механизм патологически и непроизвольно. Некоторые диссоциативные расстройства вызваны психологической травмой. Однако таким расстройствам, как деперсонализация/дереализация, может предшествовать стресс, психоактивные вещества или неидентифицируемый триггер (автоматическая реакция на раздражитель).

Диссоциативные расстройства характеризуются непроизвольным отходом от реальности (отключение мыслей, идентичности, сознания и памяти). Люди всех возрастных групп, расовой и этнической принадлежности, социально-экономического статуса могут испытывать такие психологические проблемы.

Этиология

Считается, что диссоциативные расстройства имеют корни в травматическом детском опыте, но симптомология у детей и подростков часто диагностируется неправильно. Существует несколько причин, по которым распознавание симптомов раздвоения личности у детей вызывает затруднение:

• детям сложно описать их внутренний опыт;
• опекуны пропускают сигналы, могут попытаться скрыть своё собственное оскорбительное или пренебрежительное поведение;
• незаметные симптомы;
• нарушения памяти, настроения или концентрации, связанные с диссоциацией, могут быть неверно истолкованы как симптомы других расстройств.

Возникает множество споров вокруг темы диссоциативных расстройств, которые встречаются как у взрослых, так и у детей. Во-первых, продолжаются дискуссии, связанные с этиологией (происхождением) диссоциативного расстройства идентичности. Суть этой дискуссии заключается в том, что диссоциативное расстройство идентичности является результатом детской травмы и дезорганизованной привязанности. Во-вторых, возникают вопросы о качественном и количественном отличии диссоциации, как защиты, от патологической диссоциации. Опыт и симптомы диссоциации могут варьироваться от более «мирских» до тех, которые связаны с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), острым стрессовым расстройством (ОСР) или с диссоциативными расстройствами. 

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диссоциативного расстройства первоначально развиваются как ответ на травматическое событие (насилие или военный конфликт), чтобы держать эти воспоминания под контролем. Стрессовые ситуации могут ухудшить симптомы и вызвать проблемы с социальным функционированием в повседневной деятельности. Однако симптомы, которые испытывает человек, будут зависеть от типа диссоциативного расстройства человека.

Отношение и личные предпочтения (например, в еде, деятельности, одежде) человека при диссоциативном расстройстве личности могут внезапно измениться, а затем вернуться в прежнее состояние. Появление альтернативной личности происходит непроизвольно, без желания и вызывает дискомфорт. Люди с диссоциативным расстройством идентичности могут чувствовать, что они внезапно стали наблюдателями своих слов и действий, или они начинают ощущать своё тело иначе (например, как маленький ребенок, как личность противоположного пола).

Диссоциативные расстройства обычно развиваются как способ справиться с травмой. Расстройства чаще всего возникают у детей, подвергшихся хроническому физическому, сексуальному или эмоциональному насилию. Однако это расстройство может также образоваться из-за тяжелых травм, таких как война или смерть близкого человека.

Причины развития диссоциативного расстройства

Чтобы помочь людям понять причину и справиться с травматическим стрессом и диссоциативными расстройствами, необходимо описывать явление диссоциации и цель, которую он может выполнять, следующим образом:

• Диссоциация — это разъединение между мыслями, воспоминаниями, действиями и чувством того, кем он является. Это нормальный процесс, который приходилось испытывать каждому. Примеры мягкой, общей диссоциации включают в себя мечтание, дорожный гипноз или «заблуждение» в книге или фильме. Все они связаны с «потерей контакта» с осознанием непосредственного окружения.

Во время травматического опыта, такого как несчастный случай, катастрофа или преступление, диссоциация может помочь человеку терпеть то, что в противном случае было бы слишком трудно переносить. В подобных ситуациях человек может отделить память о месте, обстоятельствах или чувствах, связанных с подавляющим событием, мысленно избегая страха, боли и ужаса. Это может затруднить последующее запоминание деталей опыта, о чём сообщают многие пострадавшие и пострадавшие от несчастных случаев.

Диссоциативное расстройство идентичности — один из видов диссациотивных расстройств, при котором у человека кроме его основной личности существует одна или несколько косвенных. Такое расстройство связано с подавляющим опытом, травматическими событиями, которые произошли в детстве. Ранее оно упоминалось как множественное расстройство личности.

Симптомы диссоциативного расстройства идентичности (критерии диагностики) включают:

• существование двух или более отдельных идентичностей (или «состояний личности»). Чёткие идентичности сопровождаются изменениями в поведении, памяти и мышлении. Признаки и симптомы могут наблюдаться другими или сообщаться индивидуумом;
• текущие пробелы в памяти о повседневных событиях, личной информации и/или прошлых травматических событиях.

Симптомы вызывают серьезные проблемы в социальной, профессиональной или других областях функционирования.

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Такое вид нарушения не должен быть нормой в общепринятой культурной и религиозной жизни людей. Однако во многих культурах во всем мире «раздвоение личности» является нормальной частью духовной практики и не является диссоциативным расстройством.

Симптомы диссоциации могут проявляться по-разному на разных стадиях развития у детей и подростков. Степень восприимчивости людей к развитию диссоциативных симптомов также будет неодинакова в разном возрасте. Поэтому необходимы дальнейшие исследования проявления диссоциативных симптомов и уязвимости на протяжении всего периода их развития. А также необходимы дополнительные исследования стабильности восстановление молодого пациента на протяжении долгого времени.

В исследованиях подтверждается гипотеза о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком отдаленного прошлого, изменение опыта пережитого и привести к диссоциативным состояниям. Однако экспериментальные исследования в когнитивной науке продолжают оспаривать утверждения относительно обоснованности конструкции диссоциации, которая по-прежнему основана на фрейдистских представлениях о репрессиях (защитный механизм психики). Даже заявленная этиологическая связь между травмой и диссоциацией была поставлена под сомнение. Альтернативная модель предполагает развитие диссоциации на основе недавно установившейся связи между лабильным (неустойчивым) циклом «сна-бодрствования» и ошибками памяти, когнитивными неудачами, проблемами в контроле внимания и трудностями при отличении фантазии от реальности.

Диссоциативные расстройства связаны с проблемами памяти, идентичности, эмоций, восприятия, поведения и чувства самого себя. Диссоциативные симптомы могут потенциально разрушить каждую область психического функционирования.

Примеры диссоциативных симптомов включают опыт отчуждения или чувства, как будто человек находится вне тела, и потерю памяти (амнезию). Диссоциативные расстройства часто связаны с предыдущим опытом травмы.

Существует несколько типов диссоциативных расстройств:

1. Диссоциативная амнезия (ранее психогенная амнезия).
2. Деперсонализация/дереализация.
3. Диссоциативное расстройство идентичности (ранее множественное расстройство личности).
4. Транс и одержимость.

Диссоциативная амнезия и диссоциативная фуга

Для этой формы расстройства характерна временная потеря памяти и воспоминаний из-за травматического или стрессового события. Она считается наиболее распространенным диссоциативным расстройством среди документированных. Основным симптомом является трудность запоминания важной информации о себе. Диссоциативная амнезия может распространяться на конкретное событие или же на информацию об идентичности и историю жизни. Начало эпизода амнезии обычно внезапно, может длиться от нескольких минут до нескольких лет (в зависимости от тяжести травмы пациента). Средний возраст людей, подверженных данному типу расстройства, не установлен. Поэтому на протяжении всей жизни человек может испытывать несколько эпизодов подобного расстройства.

Диссоциативная фуга. К диссоциативной амнезии также относят диссоциативную фугу, которая ранее выделялась как отдельный тип диссоциативных расстройств. Это обратимая амнезия для личной идентичности, которая толкает человека на незапланированное путешествие или блуждание. Иногда сопровождается установлением новой идентичности. Это состояние обычно связано со стрессовыми жизненными обстоятельствами. Может быть коротким или продолжительным.

Как диссоциативная амнезия, так и диссоциативная фуга обычно появляются у взрослого населения, реже возникают после 50 лет. Международная классификация болезней (МКБ-10) классифицирует расстройство конверсии (защитного механизма психики) как диссоциативное расстройство, тогда как диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV) классифицирует его как соматоформное расстройство.

Деперсонализационное расстройство

Для этой формы болезни характерны периоды отчуждения от себя или окружающего мира. Это расстройство связано с постоянными чувствами отрешенности от действий, чувств, мыслей и ощущений, как будто человек смотрит фильм (деперсонализация). Иногда люди могут ощущать, что другие люди и вещи в окружающем их мире нереальны (дереализация). При этом сохраняется осознание того, что это всего лишь чувство, а не реальность. Симптомы могут длиться недолго или возвращаться время от времени на протяжении многих лет. Средний возраст начала такого расстройства — 16 лет, хотя эпизоды деперсонализации могут начинаться с раннего и среднего детства. Менее 20% людей с этим расстройством начинают испытывать эпизоды подобных отчуждений после 20 лет.

Диссоциативное расстройство идентичности

Это заболевание характеризуется чередованием нескольких личностей. Человек может чувствовать, что один или несколько голосов пытаются взять его под свой контроль. Часто эти личности могут иметь уникальные имена, характеристики, манеры и голоса. В крайних случаях личность хозяина не знает о других чередующихся личностях; однако альтернативные личности могут быть осведомлены обо всех существующих идентичностях. Люди с диссоциативным расстройством личности будут испытывать пробелы в памяти о ежедневных событиях, личной информации и травмах. Диссоциативное расстройство идентичности вызвано продолжающейся детской травмой, которая происходит до шести лет. У людей с диссоциативным расстройством личности обычно есть близкие родственники, которые испытывали подобные переживания.

Женщины с подозрениями на расстройство личности диагностируются чаще мужчин, поскольку у них чаще проявляются острые диссоциативные симптомы. Мужчины же склонны отрицать симптомы и историю травм. Это может привести к повышенной вероятности установления ложноотрицательного диагноза.

Транс и одержимость

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

К таким состояниям относятся расстройства, возникшие на фоне психотравмирующей ситуации, при которых временно теряется чувство личностной идентичности, сужается сознание и меняется восприятие происходящего вокруг. Иногда человек ощущает, что действует под влиянием другой личности, «силы», духа или божества.

Внимание пациента может сфокусироваться на определённых движениях, позах и высказываниях. Их набор ограничен, и человек постоянно повторяет одно и то же. В состоянии транса пациент может отправиться в длительную поездку или прогулку, но, прийдя в сознание, он не сможет понять, как и зачем оказался в этом месте.

В категорию «Транс и одержимость» включаются только непроизвольные и нежелательные трансы, которые затрудняют повседневную деятельность. Состояния, которые возникают и сохраняются в рамках религиозных или других социально-приемлемых ситуаций, к диссоциативному расстройству не относятся.

Из этой группы также исключаются:

• трансы при шизофрении;
• острые психозы с бредом и галлюцинациями;
• височная эпилепсия;
• черепно-мозговая травма;
• интоксикация психоактивными веществами.

Среди людей с диссоциативным расстройством личности распространены попытки самоубийства и другие варианты самоповреждающего поведения. Более 70% амбулаторных пациентов с диссоциативным расстройством личности пытались совершить самоубийство.

Диагноз может быть поставлен с помощью структурированных интервью:

• расписание интервью с диссоциативными расстройствами (DDIS);
• структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D);
• интервью с использованием шкалы диссоциативных переживаний (DES), которая является вопросником для оценки состояния самосознания пациента.

Некоторые диагностические тесты были разработаны и адаптированы специально для работы с детьми и подростками («Детская версия меры по оценке ответа» (REM-Y-71), «Детское интервью относительно диссоциативных переживаний» (CDC), «Диссоциативный контрольный список поведения детей» (CBCL), «Ребенок» — подсистема диссоциации поведения и контрольный список симптомов травмы для подкласса Dissociation для детей).

Существуют проблемы с классификацией, диагностикой и терапевтическими стратегиями диссоциативных и конверсионных расстройств, которые могут быть истолкованы в историческом контексте истерии. Даже текущие системы, используемые для диагностики диссоциативных расстройств, (DSM-IV и ICD-10), различаются способом определения классификации. В большинстве случаев специалисты в области психического здоровья по-прежнему не решаются диагностировать пациентов с диссоциативным расстройством, поскольку до установления диагноза «диссоциативное расстройство» у этих пациентов, более чем вероятно, диагностируется большая депрессия, тревожное расстройство и посттравматическое расстройство.

Важной проблемой при диагностике диссоциативных расстройств является вероятность того, что пациент симулирует симптомы, чтобы избежать негативных социальных последствий. Молодые преступники, которые должны понести уголовное наказание, сообщают о таком диссоциативном расстройстве как амнезия. В рамках одного исследования было обнаружено, что 1% несовершеннолетних правонарушителей сообщил о полной амнезии во время насильственного преступления, а 19% заявили о частичной амнезии. Были также случаи, когда люди с диссоциативным расстройством личности раскрывали противоречивые свидетельства в суде, в зависимости от присутствующей личности.

Врачи диагностируют диссоциативные расстройства на основе анализа симптомов и личной истории. Врач может проводить тесты, чтобы исключить физические состояния, которые могут вызвать такие симптомы, как потеря памяти и чувство нереальности (например, травма головы, поражения головного мозга или опухоли, лишение сна или опьянение). Если физические причины исключены, специалист по психическому здоровью часто консультируется для проведения оценки состояния пациента.

На многие особенности диссоциативных расстройств может влиять культурный фон человека. В случае диссоциативного расстройства идентичности и диссоциативной амнезии пациенты могут проявлять необъяснимые, неэпилептические припадки, паралич или сенсорную потерю. В условиях, когда «раздвоение личности» является частью культурных убеждений, фрагментированные личности человека могут восприниматься как духи, божества, демоны или животные. Межкультурный контакт может также влиять на характеристики других идентичностей. Например, человек в Индии, подвергшийся воздействию западной культуры, может присутствовать с «изменником», который говорит только по-английски. В культурах с очень строгими социальными условиями амнезия часто вызвана тяжелым психологическим стрессом, таким как конфликт, вызванный угнетением. Наконец, добровольно индуцированные состояния деперсонализации могут быть частью медитативной практики, распространенной во многих религиях и культурах, и не должны быть диагностированы как расстройство.

В дополнение к диагностическим тестам для детей и подростков был разработан ряд подходов для улучшения распознавания и понимания диссоциации у детей. Недавние исследования были направлены на выяснение неврологической основы симптомов, связанных с диссоциацией, путём изучения нейрохимических, функциональных и структурных нарушений мозга, которые могут возникнуть в результате детской травмы. Другие специалисты в этой области утверждали, что выявление дезорганизованной привязанности у детей (проявляется при постоянном подавлении ребёнка) может помочь предупредить врачей о возможности диссоциативных расстройств.

Как определить раздвоение личности самостоятельно

Человек может заподозрить у себя диссоциативное расстройство, однако окончательный диагноз ставит врач-психиатр. Чаще всего пациенты жалуются на следующие состояния:

• выпадение из памяти конфликтных ситуаций;
• сложности при ходьбе;
• слабость в руках до нескольких дней на фоне конфликтов;
• стереотипные раскачивания для снятия тревоги;
• ощущение «отделения себя от тела»;
• плохой контроль над своими желаниями и побуждениями;
• сложности и сомнения в половой идентификации, например ощущение себя то мужчиной, то женщиной;
• эмоциональную неустойчивость;
• сложности адаптации на работе из-за внезапных отъездов с последующим забыванием поездок;
• склонность к патологическому фантазированию;
• разочарованность и ощущение скуки;
• неконтролируемые эмоциональные вспышки.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты и транквилизаторы являются лечебными средствами, которые не излечивают, но помогают контролировать симптомы диссоциативных расстройств. Общепринятым способом лечения являются атипичные нейролептики (арипипразол, оланзапин, кветиапин). Также эффективны противосудорожные средства нового поколения. Кветиапин начинается с дозировки 25-50 мг и увеличивается на 50 мг до тех пор, пока не будет достигнуто разрешение симптомов. Более высокую дозу необходимо принимать вечером из-за сильного седативного (успокаивающего) эффекта препарата. Другие лекарства, такие как СИОЗС, могут уменьшить беспокойство и опасение диссоциации.

Леветирацетам также может быть эффективен при лечении раздвоения личности. Ещё один вариант лечения — ламотриджин (начинается с 25 мг и увеличивается на 25 мг каждые 2 недели). Считается, что эффекты этих новых противосудорожных препаратов являются вторичными по отношению к модуляции ГАМК.

Лечение обычно связано с психотерапией. Терапия может помочь людям получить контроль над диссоциативным процессом и симптомами. Цель терапии — помочь интегрировать (объединить) различные элементы идентичности. Терапия может быть интенсивной и сложной, поскольку она включает в себя запоминание и преодоление прошлых травматических переживаний. Когнитивная поведенческая терапия и диалектическая поведенческая терапия — это два часто используемых типа терапии. Было также установлено, что при лечении диссоциативного расстройства идентичности полезен гипноз.

Нет никаких лекарств для непосредственного лечения симптомов диссоциативного расстройства личности. Однако лекарство может быть полезным при лечении связанных состояний или симптомов (например, использование антидепрессантов для лечения симптомов депрессии).

Психотерапевтическое лечение

Долгосрочная психотерапия помогает пациенту объединить несколько своих личностей в одну. «Травма прошлого должна быть исследована и разрешена с надлежащим эмоциональным переживанием. Госпитализация может потребоваться, если поведение становится странным или разрушительным». Диссоциативное расстройство идентичности имеет тенденцию повторяться в течение нескольких лет и может стать менее проблемной примерно после 40 лет.

Психотерапия часто включает:

• гипноз (способствует запоминанию и проработке травмы; помогает вспомнить истинную личность и запомнить события прошлого);
• арт-терапию (использование творческого процесса для помощи в выражении мыслей пациента);
• когнитивную терапию (терапия для выявления нездоровых и негативных убеждений/поведения).

При диссоциативной амнезии состояние пациента может проясниться после его «удаления» из травматической ситуации (при условии, если эпизод связан с травматическим событием).

Психотерапия полезна для человека, у которого есть травматические прошлые события, требующие решения. Когда обнаруживается и лечится диссоциативная фуга, многие люди быстро восстанавливаются. Проблема, возможно, никогда не повторится.

Электросудорожная терапия

Метод применяют при длительном нарушении социальной адаптации и развитии тяжёлых тревожных, аффективных состояний, устойчивых к другим видам лечения.

Как жить с человеком, у которого раздвоение личности

От близкого окружения для пациента, страдающего диссоциативным расстройством, важными будут искренняя поддержка, сопереживание и предложение прибегнуть к помощи специалиста.

Что делать, если человек отказывается от лечения

Даже несмотря на протесты и агрессию больного, нужно помочь ему почувствовать свою важность для близких людей. Заболевшему важно знать, что есть поддержка и опора. Не стоит говорить ему: «Ты пойдёшь лечиться, потому что мы так решили». Нужно проявить терпение и постараться мягко подвести человека к пониманию важности лечения, чтобы решение об этом он принял сам.

При соответствующем лечении многие люди успешно справляются с основными симптомами диссоциативного расстройства личности и улучшают свою способность функционировать и жить продуктивной, полноценной жизнью.

За дополнение статьи благодарим Ольгу Ивановну Чубан — психиатра, психотерапевта, научного редактора портала «ПроБолезни»!

1. Аболин Л.M. Психологические механизмы эмоциональной устойчивости человека. Казань: Изд. Казанского университета, 1987
2. Агарков В.А. в соавт. Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций. / Агарков В.А., Калмыкова Е.С., Макарчук А.В. и др. «Практикум по психологии посттравматического стресса» под ред. Тарабриной Н.В. СПб.: Питер, С. 140-145, 2001
3. Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Диссоциация и посттравматический стресс. / Агарков В.А., Калмыкова Е.С., Макарчук А.В. и др. «Практикум по психологии посттравматического стресса» под ред. Тарабриной Н.В. СПб.: Питер, С. 76-94, 2001
4. Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Шкала диссоциации (Dissociarion Experience Scale DES). / Агарков В.А., Калмыкова Е.С., Макарчук А.В. и др. «Практикум по психологии посттравм этического стресса» под ред. Тарабриной Н.В. Спб.: Питер, С. 197-208, 2001
5. Гиллиген С. Терапевтические трансы. Руководство по эриксоновской терапии. М.: Независимая фирма «Класс», 1997
6. Гроф С. За пределами мозга. М.: Изд. Трансперсонального Института, 1993
7. Джонс Э. Жизнь и творения Зигмунда Фрейда. М.: Гуманитарий, 1997
8. Дикман X. Методы в аналитической психологии. М.: ООО «ЦГЛ «РОН», 2001
9. Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия. М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998
10. Ениколопов С.Н. Психотерапия при психотравматических стрессовых расстройствах. // Российский психиатрический журнал, 1998, № 3, С. 5056
11. Жане П. Психический автоматизм. М.: Начало, 1913. 38.3авалишина Д.Н., Барабанщиков В.А.: Детерминация и развитие психики.
12. Принцип системности в психологических исследованиях. М.: Наука, С. 3-9, 199039.3ейгарник Б.В. Патопсихология. М : Издательство МГУ, 1986
13. Калшед Д. Внутренний мир травмы. М.: Академический проект, 2001
14. Каменева Е. Н. Теоретические вопросы психопатологии и патогенеза шизофрении. М.: Медицина, 1970
15. Каннабих Ю. История психиатрии. М.: ЦТР МГП ВОС, 1994
16. Канторович Н.В. Психогении. Т.: Медицина, 1967
17. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. М.: Медицина,1994.
18. Куликов J1.B. Проблема описания психических состояний. / J1.B. Куликов (сост.) Психические состояния. Хрестоматия, Спб.: «Питер», 2000.
19. Левитов Н. Д. О психических состояниях человека. // М.: 1964.
20. Рубинштейн С.П. Основы общей психологии. СПб.: Питер Ком, 1999
21. Снежневский А.В. (ред.) Руководство по психиатрии в 2-х т. М.: 1983
22. Соколова Е.Т. Культурно-исторический подход к изучению расстройства самоидентичности. // Материалы I Международной конференции по клинической психологии памяти Б.В. Зейгарник. Сб. тез. / отв. ред. А.Ш. Тхо-стов. М.: Центр СМИ МГУ, С. 252-253, 2001
23. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Apryc, 1995
24. СолсоР.Л. Когнитивная психология. М.: Триволта, 1996
25. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.В., Агарков В.А., Миско Е.А. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс. Труды ИП РАН, Москва, 1997
26. Холл К.С., Линдсей Г. Теории личности. М.: «КСП+», 1997
27. Холодная М.А. Психология интеллекта: парадоксы исследования. Томск: Изд-во Том. ун-та. М.: «Барс». 1997
28. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М.: Изд. МГУ, 1987
29. Юнг К.Г. Работы по психиатрии. Патогенез умственных расстройств. СПб.: «Академический проект», 2000
30. Ясперс К. Общая психопатология. М : Практика, 1997