Синдром Леннокса — Гасто - симптомы и лечение

Синдром Леннокса — Гасто (Lennox — Gastaut Syndrome) — это тяжёлая форма эпилепсии, которая начинается в детстве.

Заболевание проявляется выраженным снижением интеллекта и частыми приступами трёх видов:

• тоническими — внезапное напряжение всех мышц, основной признак заболевания;
• атоническими — кратковременное расслабление мышц с потерей сознания;
• атипичными абсансами — сокращение мышц, потеря сознания, автоматические действия; атипичные абсансы длятся дольше типичных, более постепенно начинаются и заканчиваются, их сложнее контролировать и лечить .

Приступы при синдроме Леннокса — Гасто вызваны внезапными вспышками аномальной электрической активности в головном мозге и с трудом поддаются лечению противосудорожными препаратами.

Распространённость синдрома Леннокса — Гасто

Синдром Леннокса — Гасто — это редкое заболевание. Его выявляют у 2 из 100 000 детей, чаще у мальчиков. Среди всех форм эпилепсии на этот синдром приходится 2–5 % случаев .

Заболевание проявляется в возрасте от года до 9 лет, чаще в 2–4 года .

Причины синдрома Леннокса — Гасто

Выделяют криптогенный и симптоматический варианты синдрома.

Примерно у 40 % детей причина болезни неясна, в таких случаях синдром называют идиопатическим, или криптогенным .

Вторичный, или симптоматический, вариант синдрома Леннокса — Гасто — это проявление диффузного поражения головного мозга (диффузные поражения, в отличие от очаговых, затрагивают весь мозг, а не отдельный участок). Причинами такого поражения могут быть:

• тяжёлые генетические заболевания;
• энцефалит и менингит;
• черепно-мозговые и родовые травмы;
• пороки развития коры головного мозга;
• метаболические нарушения (митохондриальные заболевания);
• опухоли головного мозга;
• инсульт.

При симптоматическом варианте прогноз хуже, чем при идиопатическом. У 30 % детей развитию заболевания предшествуют инфантильные спазмы (синдром Веста) . Спазмы не являются причиной синдрома Леннокса — Гасто, но у таких детей болезнь протекает тяжелее.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Для синдрома Леннокса — Гасто характерны различные типы приступов: тонические и атонические припадки, атипичные абсансы.

При тонических приступах напрягаются мышцы всего тела, рук и ног, чаще с разгибанием, чем со сгибанием. Эти приступы непродолжительны: не более полминуты, обычно около 10 секунд. Часто они возникают по ночам и могут остаться незамеченными для родителей ребёнка.

Атонические приступы состоят из миоклонического и атонического компонентов. При миоклоническом приступе пациент непроизвольно вздрагивает, выбрасывает руки вперёд и подгибает ноги. Затем следует атонический приступ, при котором слабеют мышцы, человек теряет сознание и падает, что нередко приводит к травмам. Как правило, атонический приступ длится всего несколько секунд.

Читать далееАбсцесс мозга: причины, симптомы и лечение

Атипичные абсансы проявляются кратковременной потерей сознания, не больше чем на несколько минут. Во время приступа подёргиваются мышцы лица, пациент высовывает язык, кивает и часто моргает. Также человек может совершать автоматические действия, например включить свет, о чём в дальнейшем забывает.

У взрослых пациентов могут возникать генерализованные тонико-клонические приступы. Они проявляются потерей сознания, судорогами по всему телу, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. У детей таких приступов, как правило, не бывает.

Бессудорожный эпилептический статус часто встречается при синдроме Леннокса — Гасто. Это состояние может длиться от пары часов до нескольких недель. Проявляется в двух основных формах: спутанным сознанием и тоническими приступами. У пациента снижается психическая и двигательная активность, вплоть до ступора, лицо становится похожим на маску, слабеют мышцы, возникает слюнотечение, временами теряется ясность сознания. Такое состояние трудно распознать при тяжёлых когнитивных нарушениях — эпизоды спутанного сознания можно принять за нарушения интеллекта. Вероятно, бессудорожный статус усугубляет уже имеющиеся интеллектуальные нарушения .

Умственная отсталость тоже относится к классическим проявлениям синдрома Леннокса — Гасто. У некоторых пациентов она наблюдается ещё до начала болезни. В течение пяти лет после начала заболевания умственная отсталость развивается у 90 % пациентов, но в литературе описаны редкие случаи нормального интеллекта при синдроме Леннокса — Гасто.

Также у многих пациентов наблюдается агрессивность, импульсивность и аутичные черты (задержка речи, повторяющиеся стереотипные движения, трудности в общении, ограниченный круг интересов) .

Патогенез синдрома Леннокса — Гасто до конца не изучен. Это связано с разнообразием симптомов и причин заболевания, а также с ограниченными данными о генетических причинах болезни.

В основе синдрома Леннокса — Гасто лежит повышенная возбудимость коры головного мозга. Предполагается, что у детей с этим заболеванием нарушено формирование синапсов между нервными клетками, из-за чего в дальнейшем повышается их возбудимость. К такому нарушению может приводить повреждение как корковых, так и подкорковых структур (кортикоретикулярных связей и таламуса).

Нарушения в работе этих структур могут быть вызваны различными заболеваниями: гипоксически-ишемической энцефалопатией, менингоэнцефалитом, нейрокожными синдромами, опухолями и пороками развития головного мозга. Синдром Леннокса — Гасто может развиться при любом типе повреждения головного мозга.

Обычно в начале заболевания возникают тонические приступы, затем присоединяются атипичные абсансы, миоклонические и тонико-клонические приступы. Тонический компонент связан с поражением мезэнцефальной ретикулярной формации, а клонический — с поражением переднего мозга. Отсюда следует, что присоединение атипичных абсансов и клонических приступов вызвано возрастающим участием коры головного мозга.

Строение головного мозга

При некоторых состояниях центральной нервной системы, например при кровоизлиянии или дефиците кислорода, повышается возбудимость в коре головного мозга. Неконтролируемая электрическая активность, возникающая при повышенной возбудимости, проявляется симптомами синдрома Леннокса — Гасто.

Согласно классификации Международной противоэпилептической лиги (ILAE), синдром Леннокса — Гасто относится к генерализованной криптогенной или симптоматической формам эпилепсии, т. е. болезнь вызвана аномальной электрической активностью в обоих полушариях, но причина может быть как выявлена, так и неизвестна.

Согласно Проекту классификации ILAE 2001 года, синдром Леннокса — Гасто входит в группу детских эпилептических энцефалопатий. К тяжёлым детским энцефалопатиями также относят синдромы Веста, Драве и Дуза .

Читать далееАбузусная головная боль (головная боль от обезболивающих): причины, симптомы и лечение

В Международной классификации болезней (МКБ-10) синдром Леннокса — Гасто кодируется как G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов.

Синдром Леннокса — Гасто часто приводит к развитию эпилептического статуса, из-за чего значительно ухудшаются умственные способности. Пациент может утратить необходимые для жизни навыки, и в дальнейшем ему потребуется постоянный уход.

Во время эпистатуса слабеют и беспорядочно подёргиваются мышцы лица и рук, снижается двигательная и психическая активность. Контакт с пациентом затруднён, он может лежать неподвижно или его движения становятся замедленными. Чаще всего приступы происходят по утрам. Эпистатус свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и может угрожать жизни.

У многих пациентов с синдромом Леннокса — Гасто развиваются экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, которые проявляются слюнотечением, нарушением походки, координации, глотания и речи (дисфагией и диазартрией). При нарастающей дисфагии трудно есть и принимать лекарства, может потребоваться установка гастростомы .

Нарушение походки и атонические приступы часто приводят к падениям и черепно-мозговым травмам. Нередко пациентам приходится пользоваться инвалидной коляской.

Также синдром Леннокса — Гасто может осложняться нарушением сна и психозом.

Диагностика синдрома Леннокса — Гасто включает сбор анамнеза, электроэнцефалографию (ЭЭГ), магнитно-резонансную или компьютерную томографию (МРТ или КТ). Может потребоваться генетическое тестирование.

Сбор жалоб и истории болезни

Для постановки диагноза важна подробная история болезни: как протекала беременность, роды и перинатальный период, какие симптомы беспокоят.

Неврологические нарушения при идиопатическом синдроме Леннокса — Гасто обычно отсутствуют. При симптоматических формах могут возникать нарушения со стороны нервной системы: паралич, неустойчивость при ходьбе, микроцефалия, нарушения речи, косоглазие. Также на синдром Леннокса — Гасто будет указывать задержка в развитии или потеря уже приобретённых навыков и устойчивость судорог к противоэпилептическим препаратам.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография (МРТ и КТ)

Характер нарушений зависит от формы заболевания. Идиопатический вариант синдрома Леннокса — Гасто протекает без структурных изменений головного мозга. У многих пациентов на КТ и МРТ выявляют диффузную атрофию головного мозга, при которой отмирают нейроны и разрушаются нервные связи. При симптоматической форме наблюдаются очаговые поражения коры головного мозга.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

При диагностике синдрома Леннокса — Гасто проводится ЭЭГ с записью во время ночного сна и бодрствования. ЭЭГ позволяет выявить эпилептиформную активность — острые волны и пики. Для записи и оценки различных типов приступов может проводиться видео-ЭЭГ-мониторинг.

Электроэнцефалография

В самом начале заболевания на ЭЭГ заметно только изменение основной биоэлектрической активности. Кроме того, судороги и клинические симптомы развиваются с течением времени, отставание в развитии также не всегда проявляется в начале болезни. Поэтому часто диагноз устанавливают после нескольких лет наблюдения за пациентом .

Синдром Леннокса — Гасто проявляется характерным паттерном ЭЭГ: медленными спайк-волновыми комплексами между приступами и генерализованной пароксизмальной быстрой активностью во сне (т. е. изменениями потенциала в форме острых волн, пиков и др.). Спайк-волна — это комплекс, который имеет высокую амплитуду и возникает при комбинации спайка с медленной волной.

Чтобы установить диагноз, необходимо наличие минимум двух типов генерализованных приступов и медленных спайк-волн на ЭЭГ в состоянии бодрствования.

ЭЭГ при синдроме Леннокса — Гасто [15]

Генетическое тестирование

Иногда проводится тестирование для выявления генетических нарушений: дефекта транспортёра глюкозы (SLC2A1), позднего детского нейронального липофусциноза цероидов (CLN2) и туберозного склероза (TSC 1,2). У детей с такими нарушениями часто наблюдаются эпилептические приступы.

Дифференциальная диагностика

Синдром Леннокса — Гасто следует отличать от других ранних эпилептических энцефалопатий:

• от синдромов Драве, Дуза, Ландау — Клеффнера, Веста и Ангельмана;
• атипичной эпилепсии детства с центро-темпоральными спайками;
• эпилептической энцефалопатии с продолженной спайк-волновой активностью во сне;
• синдрома псевдо-Леннокса (при такой эпилепсии во время засыпания или пробуждения быстро сокращаются мышцы лица и плеч, нарушается речь и усиливается потливость).

Также проводится дифференциальная диагностика с некоторыми наследственно-дегенеративными заболеваниями, например нейрофиброматозом 1-го типа .

При синдроме Леннокса — Гасто применяют противосудорожные препараты, кортикостероды, кетогенную диету, стимуляцию блуждающего нерва и хирургическое лечение. Не доказано, что какой-то определённый препарат помогает лучше, чем другой. Поэтому терапию для каждого пациента подбирают индивидуально .

Медикаментозное лечение

Судороги при синдроме Леннокса — Гасто устойчивы к лечению — полностью устранить их не получится, но можно уменьшить частоту.

Наиболее эффективны противосудорожные препараты широкого спектра: Вальпроат натрия, Клобазам, Ламотриджин, Топирамат и Зонисамид. Вальпроат натрия — это препарат первой линии в лечении синдрома Леннокса — Гасто. Часто сочетают два лекарства, например Вальпроат натрия с Ламотриджином или Клобазамом. Ламотриджин хорошо помогает при атонических припадках. Также могут быть эффективны Леветирацетам и Перампанел.

В 2017 году в России был зарегистрирован новый противоэпилептический препарат — Бриварацетам (Бривиак), который хорошо переносится пациентами с синдромом Леннокса — Гасто .

Если противосудорожные препараты не помогают, то назначают кортикостероиды: адренокортикотропный гормон, Преднизолон, Метилпреднизолон. При приёме кортикостероидов часто возникают побочные эффекты, например отёки, высокое давление, ожирение.

Для экстренного лечения частых атипичных абсансов, бессудорожного эпистатуса или других тяжёлых приступов обычно назначают бензодиазепины. При бессудорожном эпилептическом статусе может применяться короткий курс Клобазама или бензодиазепинов, высокие дозы кортикостероидов или вальпроевой кислоты. В некоторых случаях бензодиазепины могут увеличить частоту тонических судорог.

Кетогенная диета

Кетогенная диета показана, если лечение противосудорожными препаратами неэффективно. При такой диете потребляют много жиров, умеренное количество белков и мало углеводов. В рацион входят орехи, сыр, масло, жирная рыба. Исключают конфеты, картофель, выпечку, мёд, шоколад .

Стимуляция блуждающего нерва

Стимуляцию блуждающего нерва проводят с помощью вживлённого электрода, подключённого к генератору импульсов. Этот метод рекомендован пациентам с атоническими приступами, которые могут привести к травмам и инвалидности. Стимуляция блуждающего нерва позволяет уменьшить частоту приступов.

Имплантация стимулятора блуждающего нерва

Хирургическое лечение

При синдроме Леннокса — Гасто может проводиться мозолотомия и гемисферэктомия. Операции позволяют облегчить симптомы и в некоторых случаях уменьшить частоту приступов.

Мозолотомия — это рассечение мозолистого тела, т. е. пучка нервных волокон, соединяющих полушария мозга. После операции припадки не могут распространяться из одного полушария в другое.

Мозолистое тело в разных проекциях

Гемисферэктомия — это частичное или полное удаление полушария головного мозга. Проводится в редких случаях, когда остальные методы лечения неэффективны.

Судороги при синдроме Леннокса — Гасто часто не поддаются лечению. Они вызывают у пациентов страх перед физической травмой, при постоянных и плохо контролируемых приступах ухудшаются умственные способности. У пациентов часто возникают трудности в учёбе, социальной и личной жизни.

Практически во всех случаях судороги продолжаются и во взрослом возрасте. При этом заболевание сопровождается слюнотечением, нарушением походки, речи и глотания.

Прогноз лучше, если до начала приступов не было поражения мозга и отклонений в интеллектуальном развитии. Обычно если синдрому Леннокса — Гасто предшествовали инфантильные спазмы, то судороги тяжелее контролировать. Умственные способности у таких пациентов ухудшаются сильнее.

Как правило, частота припадков снижается в период полового созревания. Однако у 2/3 пациентов спустя десять лет после начала болезни приступы по-прежнему происходят ежедневно.

Атипичные абсансы иногда сменяются фокальными приступами: двигательными нарушениями, ощущением онемения и ударов током в руках, ногах или лице, покраснением кожи, дискомфортом в верхней части живота.

Гиперактивность, агрессия и аутистические черты могут сохраняться во взрослом возрасте, но чаще развивается медлительность и апатия. Большинство пациентов нуждаются в посторонней помощи, лишь немногие могут жить самостоятельно .

Профилактика заключается в раннем выявлении заболевания, что позволит облегчить симптомы болезни .

1. Мументалер М., Маттле Х. Неврология / под ред. О. С. Левина. — 4-е издание. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 920 с.
2. Гузева В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 568 с.
3. Белоусова Е. Д., Горчанова З. К., Дорофеева М. И. Почему диагноз синдрома Леннокса — Гасто является редким? // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2019. — № 11. — С. 41–47.ссылка
4. Amrutkar C., Riel-Romero R. M. Lennox — Gastaut Syndrome // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. — 2021.ссылка
5. Blume W. T. Pathogenesis of Lennox — Gastaut syndrome: considerations and hypotheses // Epileptic Disord. — 2001. — № 4. — Р. 183–196. ссылка
6. Camfield P. R. Definition and natural history of Lennox — Gastaut syndrome // Epilepsia. — 2011. — P. 3–9.ссылка
7. Mastrangelo M. Lennox — Gastaut Syndrome: A State of the Art Review // Neuropediatrics. — 2017. — № 3. — Р. 143–151. ссылка
8. Arzimanoglou А., O’Hare А., Johnston М., Ouvrier R. A. Aicardi’s Diseases of the Nervous System in Childhood (Clinics in Developmental Medicine). — 4th edition. — London: Mac Keith Press, 2018. — 1524 р.
9. Мухин К. Ю., Пылаева О. А. Современные подходы в лечении синдрома Леннокса — Гасто (обзор литературы) // Русский журнал детской неврологии. — 2018. — № 2. — С. 34–57.
10. Strzelczyk A., Schubert-Bast S. Expanding the Treatment Landscape for Lennox — Gastaut Syndrome: Current and Future Strategies // CNS Drugs. — 2021. — № 1. — Р. 61–83. ссылка
11. Lund C., Brodtkorb E., Nakken K. O. Lennox — Gastaut syndrome — course and treatment // Tidsskr Nor Laegeforen. — 2011. — № 1. — Р. 24–27. ссылка
12. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Миронов М. Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Справочное руководство для врачей. — М.: Системные решения, 2008. — С. 80–84.
13. Caraballo R. H., Fortini S., Fresler S. et al. Ketogenic diet in patients with Lennox — Gastaut syndrome // Seizure. — 2014. — № 9. — Р. 751–755.ссылка
14. Мухин К. Ю. Клинико-электроэнцефалографические изменения при синдроме Леннокса — Гасто // Русский журнал детской неврологии. — 2015. — № 2. — С. 19–31.
15. Korostenskaja M., Griskova-Bulanova I., Lee K. H., Chen P.-C. Contributions of neuroimaging to understand childhood epileptic encephalopathies // Journal of Pediatric Epilepsy. — 2014. — № 3. — Р. 131–156.