Идиотия - симптомы и лечение

Идиотия (Idiocy) — это глубокая форма умственной отсталости, или олигофрении. Сейчас этот термин устарел и имеет, скорее, социокультурное значение, чем медицинское.

С греческого «idioteia» переводится как необучаемость, а «idios» — существующий для себя, отдельный человек, частное лицо. В Древней Греции так называли гражданина полиса, не участвующего в общем собрании граждан и других формах государственного и общественного демократического управления.

В обиходе в понятие идиотии вкладывается значение, отличное от представлений в психиатрии. На самом деле идиотия, как самая тяжёлая форма умственной отсталости, — это тяжёлое заболевание, при котором человек не может полноценно передвигаться, у него нарушено мышление, речь, внимание, интеллект и другие умственные способности. Заболевание правильно называть «глубокой умственной отсталостью» (в англоязычных источниках — mental retardation). В Международной классификации болезней (МКБ-10) оно кодируется как F73 .

Пациенты с глубокой формой умственной отсталости [36]

Распространённость

Точная распространённость умственной отсталости не известна. В большинстве развитых стран от неё страдает около 1 % населения. При этом в 69–89 % случаев встречается лёгкая степень заболевания. Умеренная, тяжёлая и глубокая форма умственной отсталости наблюдается у 11,1–31,1 % пациентов .

Большинство случаев умственной отсталости встречается в районах, подверженных влиянию вредных факторов среды: шума, ультрафиолетового излучения, радиоактивности, неорганических и органических химических веществ, как природного происхождения, так и созданных человеком.

Лёгкая форма умственной отсталости чаще встречается у мужчин, чем у женщин . Но тяжёлая форма, т. е. идиотизм, распространена примерно с одинаковой частотой между обоими полами.

Причины идиотии

Умственная отсталость может развиваться под влиянием множества внешних и наследственных факторов. Наибольшему риску подвержены дети, у которых оба родителя страдают олигофренией. Вероятность, что в такой семье родится ребёнок с отклонениями, составляет 42 %, при заболевании только у одного из родителей — 20 % . Также риск повышается при большой разнице в возрасте между отцом и матерью, и в целом, чем старше родители, тем выше риск.

Причинами умственной отсталости могут быть различные генетические заболевания, связанные с хромосомными и генетическими нарушениями (например, синдромы Дауна, Ангельмана, Прадера — Вилли) и факторы, отрицательно влияющие на женский организм и развитие плода во время беременности .

К таким факторам относятся:

• Высокие дозы ионизирующего излучения (техногенные аварии, вредные производства и его отходы, бесконтрольное использование источников ионизирующего излучения и нарушение техники безопасности). Сюда не относятся рутинные рентгенологические процедуры и диагностические обследования, поскольку при правильном использовании дозы излучения современного оборудования безопасны.
• Воздействие химических веществ, в первую очередь наркотиков, ядов, токсинов, табака и некоторых лекарств, например вальпроевой кислоты . Если женщина во время беременности употребляет алкоголь и наркотики, то ребёнок физически и интеллектуально может сильно отставать от сверстников. Такие дети часто страдают эндокринными, респираторными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеют врождённые отклонения, в том числе умственную отсталость.
• Внутриутробная инфекция, в том числе тяжёлые инфекционные заболевания матери, которые могут передаться плоду (ВИЧ, сифилис, грипп, краснуха и др.).
• Неполноценное питание и голодание.
• Нехватка йода во время беременности, в период младенчества и до трёх-четырёх лет (йод важен для нормального развития нервной системы).
• Травмы головного мозга ребёнка, в том числе родовые .

Многие факторы влияют косвенно, но у детей с предрасположенностью могут развиться патологии. К таким косвенным факторам относится неполноценное искусственное вскармливание, серьёзные хронические заболевания, тяжёлые болезни в стадии обострения. Особую роль играют генетические нарушения и здоровье женщины во время родов. Негативный вклад может внести даже такой фактор, как материальное благосостояние семьи: материальное положение и доступность медицинской помощи взаимосвязаны с психическим здоровьем, показателями заболеваемости и смертности .

Во многих случаях точные причины умственной отсталости определить не удаётся. Такие состояния называют недифференцированными формами.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Идиотия — это наиболее глубокая степень умственной отсталости, для которой характерны врождённые или приобретённые в раннем возрасте патологии психического развития. Нарушения настолько выражены, что заметны даже обывателю. Пациенты с идиотией не могут говорить, не проявляют умственной активности, не в силах овладеть даже самыми примитивными бытовыми навыками (например, пользоваться столовыми приборами или носить одежду, не говоря уже о гигиенических процедурах) .

Читать далееАбсцесс мозга: причины, симптомы и лечение

При идиотии присутствует одновременно три признака:

• нарушения затрагивают весь организм (движения, речь, интеллект, внимание, мышление, память, волю);
• поражения головного мозга выявлены с помощью КТ или МРТ;
• нарушения тяжёлые и необратимые.

Отсутствие хотя бы одного из этих признаков указывает на дизонтогенез (нарушение темпа или последовательности психического развития, которое можно со временем в какой-то степени скорректировать) или на проблемы с психическим здоровьем, но не на умственную отсталость.

Первые признаки задержки психомоторного развития заметны с самого рождения, со временем состояние ребёнка не улучшается, а только усугубляется. При заболевании нарушается строение костей, черепа и внутренних органов. Глубокое недоразвитие всей психической деятельности взаимосвязано с различными, в том числе грубыми, дефектами физического развития: нарушениями пропорций тела, деформацией черепа, пороками и аномалиями развития.

Первые симптомы заболевания:

• неадекватная или сниженная реакция на других;
• бедность эмоций, сведённая к чувствам недовольства или удовлетворения;
• отсутствие осмысленной деятельности и самообслуживания;
• недержание мочи и кала;
• недоразвитие двигательных и статических функций;
• недостаточная подвижность или монотонное двигательное возбуждение, простые движения (взмахи рук, раскачивание туловища, отсутствие плавных движений);
• эпизодические приступы немотивированной агрессии;
• наличие извращённых влечений — употребление нечистот, мастурбация.

С младенчества такие дети отстают в развитии от сверстников — значительно позже учатся удерживать голову, сидеть, ходить или не начинают делать это вовсе. После того как они освоили движения, их руки и ноги двигаются разрозненно и хаотично.

На одутловатом лице обычно бессмысленное выражение, лишь изредка приобретающее окраску радости или гнева. У таких пациентов толстый язык, их речь несвязна, часто они без остановки повторяют слоги или нечленораздельные звуки.

Обычно пациенты с тяжёлой умственной отсталостью обладают характерными чертами внешности (так называемыми стигмами развития), позволяющими даже неспециалисту заподозрить тяжёлое психическое заболевание.

Характерные черты внешности при умственной отсталости [36]

Жизнь больных, страдающих идиотией, строится на базовых инстинктах, поэтому их интересы ограничены удовлетворением физиологических потребностей. Часто наблюдаются признаки очаговой невралгии, нередко встречаются и неврологические симптомы, в том числе парезы и параличи. В состоянии некоторых больных преобладают вялость и апатия, у других — наблюдаются приступы гнева и озлобленности. Пациенты вне зависимости от возраста нуждаются в тщательной опеке, поэтому и дети (с согласия своих родителей), и пациенты преклонного возраста остаются в специализированных учреждениях. Дети с установленным диагнозом «идиотия» нуждаются в постоянном контроле и уходе, потому что сами они не способны обслужить себя, не владеют элементарными бытовыми навыками. Кроме этого, они не понимают речь, обращённую к ним, не могут отличить родственников от незнакомых людей. Всё это — результат нарушения работы головного мозга.

У людей с глубокой умственной отсталостью отсутствует речь (они только «мычат», издают звуки и громкие крики, не могут произнести даже некоторые слова), их ничего не привлекает извне по нескольким причинам: во-первых, они не способны сосредоточиться, а во-вторых, у них в центральной нервной системе отсутствуют какие-либо реакции на раздражители. Поэтому такие пациенты крайне не защищены и не замечают, что кто-то может причинить им вред.

Кроме неспособности владеть речью, у больных могут наблюдаться проблемы с тактильной чувствительностью, нарушения обоняния и слуха (они могут не реагировать на горячее и холодное, у них искажены реакции на боль, может наблюдаться глухота и слепота). Интеллектуальная отсталость негативно влияет на когнитивные процессы и память, которые постепенно затухают.

Причины умственной отсталости крайне неоднородны: около 30 % из них связаны с генетическими нарушениями, 15 % — с факторами среды, остальные имеют неизвестное происхождение.

Генетические причины разделяют на хромосомные изменения (анеуплоидии, субтеломерные перестройки, синдром микроделеции или микродупликации), моногенные, метаболические или многофакторные изменения. Благодаря новым высокоточным методам — массивам сравнительной геномной гибридизации (CGH) и мультиплексной амплификации зондов лигирования (MLPA) — можно обнаружить микроделеции и микродупликации (потери маленьких участков хромосом или наличие дополнительных генов на хромосоме), которые могут быть связаны с умственной отсталостью .

Читать далееАбузусная головная боль (головная боль от обезболивающих): причины, симптомы и лечение

Пренатальные факторы примерно в два раза чаще приводят к умственной отсталости, чем перинатальные или постнатальные факторы, т. е. нарушения чаще закладываются на ранних сроках беременности .

Психические нарушения бывают различной тяжести, но у всех отклонений похожая клиническая картина: полное недоразвитие психики, нарушение или отсутствие абстрактного мышления, импульсивность, несамостоятельность, подверженность внушению, неразвитость эмоций и нарушение интеллектуального развития.

Существует устаревшая классификация, согласно которой нарушения умственного развития делятся на три стадии: слабоумие, дебильность и идиотия. В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют четыре степени нарушений интеллектуального развития .

В современном научном сообществе всё реже употребляются альтернативные термины, определяющие уровень нарушений, хотя в отечественной психиатрии официально они не отменены. Эти термины воспринимаются родственниками больных, да и самим больным, негативно: неприятно слышать диагноз «дебильность» или «имбецильность». Но главным остаётся всё-таки не то, как звучит диагноз, а наше отношение к страдающим людям, умение правильно его определить, использовать лечение и профилактику.

Пациенты с лёгкими нарушениями владеют элементарными навыками самообслуживания. Больные с умеренной и тяжёлой степенями не способны к этому, у них нарушены все виды мыслительных процессов, отсутствует реакция на внешнее воздействие, так как ослаблены все виды чувствительности. Их эмоции примитивны, чаще всего сводятся к озлобленности и гневу. Двигательная активность хаотична, речь очень слабо развита .

Пациентов с тяжёлой степенью заболевания отличает тотальное недоразвитие высшей нервной деятельности: они не могут осознанно воспринимать происходящее, совершать осмысленные действия, разговаривать, у них не развиваются навыки, такие люди безразличны ко всему, что их окружает и неадекватно проявляют эмоции. Попытки привлечь их внимание даже яркими, резкими раздражителями не приводят к результату.

Пациентов с глубокой стадией идиотизма можно видеть монотонно покачивающимися, беспричинно кивающими головой или размахивающими руками. Их движения примитивны, неуклюжи и лишены каких-либо причин и логики. Спектр эмоций ограничен удовлетворением или гневом, поведение основано на базовых инстинктах. Чаще всего такие пациенты находятся в специализированных заведениях, так как не получается адаптировать их к жизни в обществе .

Идиотия обязательно сопровождается дополнительными патологиями, степень которых зависит от тяжести основных нарушений. Зачастую у пациентов наблюдаются поведенческие и эмоциональные отклонения, нарушения опорно-двигательного аппарата, зрения и слуха. При тяжёлой идиотии наблюдаются серьёзные осложнения, выражающиеся грубыми пороками развития и тяжёлыми нарушениями в работе органов. Лечение и реабилитация сопутствующих нарушений в некоторой степени могут расширить физические возможности пациентов.

Также среди людей с умственной отсталостью распространена эпилепсия, заболевания уха и глаз, церебральный паралич, ожирение, остеопороз, врождённые пороки сердца и заболевания щитовидной железы. У таких пациентов чаще выявляют астму и диабет, в то время как некоторые состояния, например неврождённые болезни системы кровообращения и некоторые виды рака, встречаются с той же или меньшей частотой, что можно объяснить недостаточной диагностикой .

Поведение пациентов с последней стадией слабоумия считается социально опасным, так как их агрессивность непредсказуема и их нельзя адаптировать к жизни в обществе.

Беременные женщины несколько раз проходят скрининг в женской консультации, что позволяет выявить врождённые аномалии у плода и предупредить рождение ребёнка с тяжёлым заболеванием, в том числе с хромосомной патологией. Для такой диагностики используется амниотическая жидкость, которую исследуют на содержание альфа-фетопротеина. Если забор жидкости проводится между 14-й и 16-й неделями беременности, то предварительно женщина проходит УЗИ, на котором определяют положение плода.

Показания для обязательного исследования клеток, содержащихся в околоплодной жидкости:

• увеличение уровня альфа-фетопротеина в крови у матери;
• наличие в семье ребёнка с анэнцефалией, гидроцефалией, множественными пороками развития и любой хромосомной болезнью, например синдромом Дауна;
• возраст матери старше 40 лет;
• повторные ранние самопроизвольные выкидыши;
• внутриутробное недоразвитие плода;
• длительный контакт родителей с мутагенными вредностями.

Если у другого ребёнка в семье выявлена несовместимость крови по резус-фактору, то при текущей беременности следует измерить уровень билирубина в амниотической жидкости. В этом случае может потребоваться внутриматочное переливание крови и выбор наиболее подходящего времени для родов.

Чтобы своевременно выявить излечимые заболевания у внешне здоровых детей, применяются массовые скрининги. Они позволяют диагностировать генетические заболевания: фенилкетонурию, гомоцистинурию, гистидинемию, лейциноз, тирозинемию, галактоземию, лизинемию и мукополисахаридоз. Чаще всего используют скрининговые тесты мочи, бумажную и тонкослойную хроматографию, энзимные пробы. При выявлении фенилкетонурии исключают продукты с фенилаланином (например, сою, мясо, яйца), что позволяет избежать развития умственной отсталости .

Неонатальный скрининг

Также в течение первого месяца после выписки из роддома новорождённого осматривает педиатр, невролог, хирург, офтальмолог и проводится УЗИ.

При подозрении на умственную отсталость проводится комплексное обследование:

• Анализ жалоб и сбор семейного анамнеза — доктор выяснит, как протекала беременность, например болела ли женщина инфекционными заболеваниями, как питалась, какие вредные внешние факторы могли повлиять, как протекали роды, когда у ребёнка появились первые симптомы .
• Психиатрический анализ состояния пациента и консультация невролога — врач оценит степень развития умственных способностей и речи.
• КТ и МРТ головы — эти исследования позволяют изучить структуру головного мозга и выявить его повреждения (проводится по показаниям, но хотя бы раз в жизни).
• Общие анализы крови и мочи (кратность — по показаниям).
• ЭЭГ (при судорогах или иных приступах — частота обследования по показаниям; в остальных случаях — раз в 2–3 года).
• Эхо-ЭГ (по показаниям, особенно при невозможности провести МРТ или КТ).
• Рентгенограмма черепа (по показаниям, особенно при невозможности провести МРТ, КТ или Эхо-ЭГ). Это обследование позволяет выявить костную гипертрофию или уточнить диагноз гидроцефалии, при которой истончены кости и расходятся швы черепа.
• Цитогенетическое исследование — по показаниям, но хотя бы раз в жизни.
• Реоэнцефалография — по показаниям.
• Исключение фенилкетонурии — обязательно.
• Аудиометрия — по показаниям, но хотя бы раз в жизни при возможности её проведения.

Аудиометрия

У большинства детей с умственной отсталостью выявляют различные структурные изменения головного мозга, а иногда и костей черепа. Инструментальные исследования позволяют уточнить эти изменения, а в некоторых случаях — провести дифференциальную диагностику, т. е. отличить умственную отсталость от других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Умственную отсталость следует отличать от следующих состояний:

• Педагогическая запущенность — ребёнок рос в неподходящих социальных и экономических условиях, которые не способствовали его нормальному развитию .
• Длительная астения — задержка развития, дефицит внимания, замедления мышления и ухудшение памяти могут развиться при недостаточном или несбалансированном питании, затяжных соматических заболеваниях.
• Эпилепсия или шизофрения — эти заболевания тоже возникают в раннем детстве и без лечения ведут к слабоумию .
• Расстройства аутистического спектра — могут быть похожи по симптомам на умственную отсталость .
• Врождённый гипотиреоз — вызывает отставание в развитии, но его можно скорректировать.

Обычно идиотию легко отличить от других видов слабоумия, так как у больных явно выражены признаки заболевания, например с раннего детства снижены интеллектуальные способности.

Лечение позволяет замедлить прогрессирование расстройства или ослабить его симптомы. Выбор метода зависит от причины патологического состояния и симптомов:

• Для улучшения обменных процессов — витамины, ноотропы, глутаминовая кислота и другие препараты.
• Для стабилизации внутричерепного давления — инъекции магния, Диакарб и Глицерин.
• При чрезмерной заторможенности — стимуляторы, обычно на растительной основе.
• Для облегчения симптомов — гормональное (например, гормоны щитовидной железы), противоинфекционное (например, при токсоплазмозе или врождённом сифилисе), а также симптоматическое лечение (нейролептики, седативные средства, ноотропы). Седативные средства назначают для коррекции поведенческих нарушений и психомоторного возбуждения.
• При повышенном психомоторном возбуждении и эпилептических припадках — нейролептики и противосудорожные средства.

Полностью вылечить идиотию невозможно, но с помощью препаратов и круглосуточного ухода можно облегчить состояние пациента . При идиотии лечение почти всегда проводится в стационаре или психоневрологическом интернате. Родственники могут присматривать за пациентом дома, если захотят, но для этого нужно оборудовать дом и постоянно находиться с больным рядом, что чаще всего невозможно. Семьи, воспитывающие такого ребёнка, нуждаются в сопровождении со стороны государственных и общественных организаций. Дети-сироты с идиотией обычно проживают в домах-интернатах для умственно отсталых детей (ДДИ). После выпуска из ДДИ они, как правило, признаются недееспособными и переводятся в психоневрологический интернат для взрослых (ПНИ).

Продолжительность жизни больных с лёгкой и умеренной умственной отсталостью составляет около пятидесяти лет, при глубоких формах люди редко доживают до двадцати лет. Если идиотия обнаружена в младенчестве, ребёнок часто умирает в возрасте четырёх-пяти лет . Прогноз хуже у пациентов, которые не могут есть самостоятельно или с помощью других людей, а питаются через зонд .

Чаще всего пациенты погибают от респираторных заболеваний, в частности пневмонии. Чем тяжелее умственная отсталость и связанные с ней нарушения, тем более вероятно, что смерть наступит от респираторных инфекций. При тяжёлых нарушениях центральной нервной системы обычно затруднено глотание, нарушен кашель и рвотные движения, дыхание поверхностное. Последняя проблема связана со снижением жизненной ёмкости лёгких. Все эти нарушения часто встречаются у людей с глубокой задержкой развития, которые не могут ходить .

Пациенты вне зависимости от возраста нуждаются в круглосуточном уходе. Поскольку самостоятельная жизнь для них невозможна, они обычно проживают и получают помощь в специализированных учреждениях.

Профилактика умственной отсталости

Первичной профилактикой возможных психических расстройств у будущего ребёнка является медико-генетическое консультирование и систематическое обследование внутриутробного развития плода во время беременности.

Также следует:

• предупреждать внутриутробные инфекции;
• не принимать лекарства с тератогенным эффектом;
• исключить контакты с поверхностно-активными веществами;
• корректировать эндокринные нарушения в период беременности.

В раннем возрасте крайне необходима профилактика любых острых, тяжёлых, угрожающих жизни заболеваний, травм, гипоксии, ожогов, сепсиса, отравлений, инфекции, травм головного мозга и нейротоксикозов.

1. Batshaw M. L. Mental retardation // Pediatr Clin North Am. — 1993. — № 3. — Р. 507–521.ссылка
2. World Health Organization. ICD-10 guide for mental retardation. — 1996. — 75 p.
3. Leonard H., Wen X. The epidemiology of mental retardation: challenges and opportunities in the new millennium // Ment Retard Dev Disabil Res Rev. — 2002. — № 3. — Р. 117–134. ссылка
4. Российское общество психиатров. Умственная отсталость у детей и подростков: клинические рекомендации. — М., 2021. — 52 c.
5. Иванец Н. Н. Психиатрия и медицинская психология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 896 с.
6. Goldenberg A., Saugier-Veber P. Retards mentaux d’origine génétique Genetics of mental retardation // Pathol Biol (Paris). — 2010. — № 5. — Р. 331–342. ссылка
7. Kabra M., Gulati S. Mental retardation // Indian J Pediatr. — 2003. — № 2. — Р. 153–158.ссылка
8. Незнанов Н. Г. Психиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 496 с.
9. Лебединская К. С. Степени умственного недоразвития при олигофрении. В кн. Детская патопсихология: хрестоматия / сост. Н. Л. Белопольская. — 2-е издание, исправленное. — М.: «Когито-Центр», 2001. — С. 14–18.
10. Жариков Н. В., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: МИА Россия, 2012. — 832 с.
11. Майрамукаева В. С., Лагунова В. И. Олигофрения: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение // Молодой учёный. — 2022. — № 46. — С. 53–54.
12. Бурлачук Л. Ф. Психодиагностика: учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2006. — 351 с.
13. Михейкина О. В. Эпидемиология умственной отсталости (обзор литературы) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2012. — № 3. — С. 24–33.
14. Scott J. R., Disaia P. J., Hammond C. B., Spellacy N. Teratology and drug during pregnancy and lactation. — 7-th edition. — Philadelphia, 1994. — P. 225–245.
15. Радецкая Л. Е. Антенатально повреждающие факторы // Охрана материнства и детства. — 2014. — № 2. — С. 56–59.
16. Авакян Г. Н., Блинов Д. В., Авакян Г. Г. и др. Ограничения использования вальпроевой кислоты у девочек и женщин: расширение противопоказаний в инструкции по медицинскому применению, основанное на данных реальной клинической практики // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. — 2019. — № 2. — С. 110.
17. Коблова А. А., Кром И. Л., Новичкова И. Ю. Социальные риски психического здоровья: медико-социологическая интерпретация // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 6. — С. 728.
18. Yoshikawa H., Aber J. L., Beardslee W. R. The effects of poverty on the mental, emotional, and behavioral health of children and youth: implications for prevention // Am Psychol. — 2012. — № 4. — Р. 272–284. ссылка
19. Allen J., Balfour R., Bell R., Marmot M. Social determinants of mental health // Int Rev Psychiatry. — 2014. — № 4. — Р. 392–407. ссылка
20. Rodríguez-Revenga B. L., Madrigal-Bajo I., Milà-Racasens M. Retraso mental de origen genético. Genetic mental retardation // Rev Neurol. — 2006. — P. S181–S186. ссылка
21. McLaren J., Bryson S. E. Review of recent epidemiological studies of mental retardation: prevalence, associated disorders, and etiology // Am J Ment Retard. — 1987. — № 3. — Р. 243–254. ссылка
22. Liao P., Vajdic C., Trollor J., Reppermund S. Prevalence and incidence of physical health conditions in people with intellectual disability — a systematic review // PLoS One. — 2021. — № 8.ссылка
23. Brereton A. V., Tonge B. J., Einfeld S. L. Psychopathology in children and adolescents with autism compared to young people with intellectual disability // J Autism Dev Disord. — 2006. — № 7. — Р. 863–870. ссылка
24. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева. Умственная отсталость у детей и подростков: клинические рекомендации (протокол лечения). — СПб., 2015. — 30 с.
25. Eyman R. K., Grossman H. J., Chaney R. H., Call T. L. The life expectancy of profoundly handicapped people with mental retardation // N Engl J Med. — 1990. — № 9. — Р. 584–589. ссылка
26. Roboz P. Mortality rate in institutionalized mentally retarded children // Med J Aust. — 1972. — № 5. — Р. 218–221.ссылка
27. Tarjan G., Brooke C. E., Eyman R. K. et al. Mortality and cause of death in a hospital for the mentally retarded // Am J Public Health. — 1968. — № 10. — Р. 1891–1900.ссылка
28. Carter G., Jancar J. Mortality in the mentally handicapped: a 50 year survey at the Stoke Park group of hospitals (1930–1980) // J Ment Defic Res. — 1983. — Vol. 28. — P. 143–156.ссылка
29. Chaney R. H., Eyman R. K., Givens C. A. et al. Current mortality among institutionalized mentally retarded individuals: a comparison with an earlier study // J Calif Assoc Postsecondary Educ Disabled. — 1984. — № 1. — Р. 27–33.
30. Chaney R. H., Eyman R. K., Miller C. R. Comparison of respiratory mortality in the profoundly mentally retarded and in the less retarded // J Ment Defic Res. — 1979. — № 21. — Р. 1–7.ссылка
31. Blisard K. S., Martin C., Brown G. W. et al. Causes of death of patients in an institution for the developmentally disabled // J Forensic Sci. — 1988. — № 3. — Р. 1457–1462.ссылка
32. Oster J., Mikkelsen M., Nielsen A. Mortality and life-table in Down’s syndrome // Acta Paediatr Scand. — 1975. — № 2. — P. 322–326.ссылка
33. Richards B. W., Sylvester P. E. Mortality trends in mental deficiency institutions // J Ment Defic Res. — 1969. — № 13. — Р. 276–292.ссылка
34. Higashi K., Hatano M., Abiko S. et al. Five-year follow-up study of patients with persistent vegetative state // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1981. — № 6. — Р. 552–554.ссылка
35. Eyman R. K., Chaney R. H., Givens C. A. et al. Medical conditions underlying increasing mortality in institutionalized persons with mental retardation // Ment Retard. — 1986. — № 5. — Р. 301–306.ссылка
36. Introducing the Mentally Retarded Educational Film, 1964 [видеозапись] // YouTube. — 2018.