Блокада ножек пучка Гиса - симптомы и лечение

Блокада ножек пучка Гиса (Bundle branch block) — это нарушение прохождения импульсов по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. При полной блокаде импульс прерывается полностью и идёт окольным путём, при неполной — проводится, но для этого требуется больше времени.

Диагноз «‎блокада ножек пучка Гиса» устанавливается только при проведении электрокардиографии (ЭКГ).

Пучок Гиса

Сердце — это мышечный орган, который, сокращаясь, проталкивает кровь по сосудам. Сокращаться сердечную мышцу заставляют электрические импульсы. Они передаются благодаря нервным узлам, сплетениям и пучками сердца. Импульс зарождается в синусовом узле, затем проводится в атриовентрикулярный узел, где начинается пучок Гиса, который разделяется на две ножки: правая направляется к правому желудочку, левая — к левому, где расходится на переднюю и заднюю ветви .

Причины блокады ножек пучка Гиса

К развитию блокады ножек пучка Гиса могут приводить инфекционно-воспалительные заболевания сердца: эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит (поражение всех оболочек сердца). Также блокада может возникать при внесердечных патологиях: болезням лёгких, бронхиальной астме и пороках клапанов лёгочной артерии.

Инфекционно-воспалительные заболевания сердца часто вызваны вирусами: аденовирусом, цитомегаловирусом, парвовирусом В19, вирусами группы ECHO и краснухи. Также их могут вызывать бактерии, чаще всего золотистый стафилококк, пневмококк, энтерококк и кишечная палочка.

К поражению сердца способны приводить и грибковые инфекции, которые могут развиться при длительном приёме антибиотиков .

Обычно врачи отмечают блокаду левых ножек пучка Гиса (БЛНПГ), так как это более серьёзное заболевание. Чаще всего оно возникает при инфаркте миокарда левого желудочка.

Распространённость заболевания

БЛНПГ встречается у 0,06–0,1% населения, это нарушение выявляют примерно у каждого третьего пациента с сердечной недостаточностью . Патология встречается у 0,43 % мужчин и у 0,28 % женщин среднего возраста. Чем старше человек, тем выше риск развития блокады: в 50 лет её выявляют у 1% людей, а в 80 лет — уже у 17 % .

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) может возникать во время или после различных болезней: воспалительных заболеваний сердца, ишемической болезни и тромбоэмболии лёгочной артерии.

При остром инфаркте миокарда БПНПГ возникает в 2—3,7 % случаев, в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном (наиболее тяжёлой форме, при которой поражаются все слои сердца). Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда .

БПНПГ может возникать и при здоровом сердце — она встречается примерно у 0,2 % молодых людей. С возрастом её частота возрастает: среди людей старше 45 лет её выявляют у 4,5 %. БПНПГ чаще возникает у мужчин, чем у женщин.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При блокаде правой ножки пучка Гиса, как правило, нет симптомов. Человек может не знать о патологии, пока не сделает ЭКГ . Отдельно выделяют преходящую блокаду правой ножки пучка Гиса, которую выявляют при холтеровском мониторировании ЭКГ. Обычно преходящие нарушения — это сигнал начинающейся болезни сердца. Но повреждение в таких случаях при правильном лечении обратимо.

Читать далееАВ блокада (атриовентрикулярная блокада): причины, симптомы и лечение

Блокада левой ножки пучка Гиса указывает на патологию миокарда левого желудочка. Такая блокада бывает полной и неполной, а в зависимости от поражённой ножки — передней и задней. При поражении передней ветви симптомов может не быть, но патология точно связана с каким-либо заболеванием сердца и изменения видны на ЭКГ. Также к таким поражениям может приводить острый инфаркт миокарда левого желудочка, который проявляется резкой болью за грудиной, жжением, холодным потом, страхом смерти и выраженной слабостью.

При других поражениях сердца, например миокардите, может появиться слабость и ноющая боль в области сердца. Также могут возникать неспецифические симптомы, которые встречаются и при других заболеваниях: одышка, боли за грудиной и в области грудной клетки слева. Чем старше человек, тем важнее провести ЭКГ при боли в груди.

При блокаде одновременно правой и левой ножки пучка Гиса проблемы с сердцем, как правило, длительные и тяжёлые.

К развитию блокады ножек пучка Гиса могут приводить инфекционно-воспалительные болезни сердца, заболевания лёгких, бронхиальная астма и пороки развития клапанов лёгочной артерии.

Заболевания сердца могут возникать из-за вирусов, бактерий и грибков. Так, при грибковой инфекции организм пытается уничтожить клетки грибка, в результате возникает воспалительная реакция. Заражённые клетки уничтожаются как самим грибом, так и иммунной системой организма. На месте убитой клетки формируется рубцовая ткань. Она нефункциональна, поэтому нарушается передача импульса и работа сердца.

Патогенез блокады левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в большинстве случаев указывает на органическое заболевание сердца: острый инфаркт миокарда, миокардит, ишемическую болезнь сердца или кардиомиопатию . Однако эта патология может возникать и без какого-либо заболевания сердца .

При полной БЛНПГ импульс не проводится по основному стволу левой ножки до его разветвления или по левой передней и левой задней ветвям. При этом по правой ножке импульс проходит обычным путём, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации по сократительным волокнам постепенно распространяется на левый желудочек, поэтому желудочки активируются медленнее.

Ножки пучка Гиса

При БЛНПГ нарушается работа левого желудочка, при этом возникает и дисфункция правого желудочка. Состояние может усугубиться, если разовьются застойные явления в лёгких и лёгочная гипертензия. Также при БЛНПГ страдает межжелудочковая перегородка, которая напрямую связана с работой правого желудочка. Таким образом, БЛНПГ оказывает прямое механическое действие на работу сердца.

БЛНПГ у здоровых людей повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Может развиться хроническая сердечная недостаточность и повышается риск гибели при этой болезни .

Патогенез блокады правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) обычно не опасна для здоровых людей, у которых нет структурных нарушений сердца . Она часто является вариантом нормы, т. е. врождённой особенностью, а также может возникать при гипертонии — в ряде исследований описана связь между БПНПГ и высоким систолическим артериальным давлением. Других нарушений при этом может не быть .

БПНПГ иногда вызвана структурными нарушениями сердца, такими как ишемическая болезнь, кардиомиопатия, миокардит, порок клапанов и врождённый порок сердца. Блокада при этих заболеваниях возникает, когда начинаются дегенеративные изменения в желудочке. Она также может возникать из-за тромбоэмболии лёгочной артерии, лёгочной гипертензии и синдрома Бругады .

При БПНПГ импульс не проводится по правой ножке к миокарду правого желудочка, но нормально проходит по левой ножке. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются ненормальным путём — со стороны левого желудочка и левой половины перегородки .

Патогенез блокады ножек пучка Гиса у детей

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

У детей болезнь имеет свои особенности. У ребёнка формируется нервная система и присутствует постоянный дисбаланс между симпатической и парасимпатической нервной системой — то одна становится главной, то другая. При повышении активности блуждающего нерва (основного нерва парасимпатической нервной системы) снижается функция автоматизма — способности сердца вырабатывать импульсы, проводить возбуждение, возбуждаться под влиянием импульсов и сокращаться в ответ на возбуждение. Также снижается и тонус кардиомиоцитов — мышечных клеток сердца.

При этом на работу сердца продолжает влиять симпатическая нервная система. В условиях стресса в препубертатный (8–11 лет) и пубертатный период (11–16 лет) адреналин и норадреналин стимулируют работу сердца, усиливая его сокращения. Из-за частой смены влияния симпатической и парасимпатической системы клетки сердца истощаются и не успевают восстанавливаться. Если при этом увеличивается нагрузка на сердце, например при болезни или занятиях спортом, может развиться блокада, так как к её формированию уже есть предрасположенность.

Выявить блокаду ножек пучка Гиса и определить её тип можно только с помощью специальных методов исследования, основным из которых является электрокардиография. Соответственно, классификация строится на данных ЭКГ.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть полными и неполными, также отдельно выделяют физиологическую продольнуюя диссоциацию.

При полной блокаде ножек пучка Гиса передача импульса прерывается полностью. В результате желудочков достигают не все импульсы, а в тяжёлых случаях они не проводятся совсем, из-за чего желудочки начинают сокращаться самостоятельно со скоростью 20–40 ударов в минуту.

Неполная блокада ножек пучка Гиса — это нарушение проводимости, при котором импульс всё-таки проходит по повреждённой части проводящей системы сердца, но с трудом и замедленно .

В отличие от полной и неполной блокады, которые возникают из-за органического поражения миокарда, физиологическая продольная диссоциация — это вариант нормы. Изменения на ЭКГ при этом непостоянные и полностью исчезают при задержке дыхания .

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими или постоянными. Также они бывают однопучковыми, двухпучковыми и трёхпучковыми. При однопучковой блокаде поражается только одна ножка пучка Гиса: правая, левая передняя или левая задняя ножка. Двухпучковые блокады — это одновременное поражение двух ветвей пучка Гиса. При трёхпучковых блокадах поражаются все три ветви.

Виды блокад

Блокада правой ножки осложнений не вызывает. Блокада левой ножки сама по себе тоже не приводит к осложнениям, но указывает на проблемы с сердцем . При сочетании с другими заболеваниями она может утяжелять состояние человека. Так, сочетание нестабильной стенокардии и блокады левой ножки увеличивает риск развития инфаркта в 2,6 раз, а гибели пациента — в 3,4 раза .

Электрокардиография (ЭКГ) — основной метод диагностики блокад ножек пучка Гиса, позволяющий легко и быстро выявить эту патологию.

ЭКГ

Чтобы исключить органические поражения сердца, например миокардит, перикардит и инфаркт миокарда, может дополнительно проводиться эхокардиография (ЭХО-КГ, или УЗИ сердца). Этот метод позволяет выявить изменения на уровне сердечной мышцы. Процедура не требует специальной подготовки и занимает около 30 минут. Во время неё человек ложится на спину, врач исследует сердце с помощью УЗИ-датчика. При проведении ЭХО-КГ можно увидеть сердце во всех ракурсах и рассмотреть его сокращения, но невозможно увидеть проводящую систему.

Чреспищеводная эхокардиография — это углублённый метод обследования сердечной мышцы и коронарных сосудов . Он позволяет более детально исследовать сократительную способность миокарда, что особенно важно при его выраженных изменениях. Чреспищеводная эхокардиография также необходима, когда нарушения сокращения заметны на ЭХО-КГ, но невозможно понять, на каком уровне они возникли.

При блокаде ножек пучка Гиса нужно лечить основное заболевание .

Хроническая блокада правой ножки не требует лечения. Но если патология раньше не выявлялась, а затем появилась на ЭКГ, нужно диагностировать и лечить заболевание, вызывающее блокаду:

• при ишемической болезни сердца может проводиться стентирование или аортокоронарное шунтирование;
• при тромбоэмболии лёгочной артерии принимают специальные лекарства;
• при обмороках, которые вызваны атриовентрикулярной блокадой второй степени (АВ-блокадой), может потребоваться установка кардиостимулятора ;
• при сочетании блокады левой ножки и хронической сердечной недостаточности применяют cердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ, CRT) — стимуляцию правого и левого желудочков, улучшающую проведение импульса по левой ножке и сократительную способность миокарда .

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Прогноз при блокаде ножек пучка Гиса, особенно правой, обычно благоприятный. Но в сочетании с другой патологией сердца возрастает риск внезапной смерти при блокаде и правой, и левой ножки. Без лечения в дальнейшем может развиться АВ-блокада, что потребует установки кардиостимулятора . Лечение основного заболевания и контроль ЭКГ позволит предотвратить или отсрочить развитие АВ-блокады.

Пациентам с блокадой ножек пучка Гиса нужно два раза в год проходить ЭКГ, контролировать артериальное давление, работу щитовидной железы и уровень холестерина. Также необходимо стремиться достичь ремиссии при внесердечных хронических заболеваниях, таких как псориаз, склеродермия, бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет и болезни поджелудочной железы.

1. Тятенкова Н. Н. Физиология висцеральных систем. Часть 2. Физиология сердечно-сосудистой и дыхательной систем: текст лекций. — Ярославль: ЯрГУ, 2013. — 68 с.
2. Ащеулова Т. В., Ковалева О. Н., Сафаргалина-Корнилова Н. А. Электрокардиограмма при нарушении проводимости миокарда: методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины. — Харьков: ХНМУ, 2015. – 16 с.
3. Енисеева Е. С., Гуртовая Г. П., Власюк Т. П. и др. Частота блокады левой и правой ножек пучка Гиса и влияние на госпитальную летальность у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2017. — № 3. — С. 5–7.
4. Блокада правой ножки пучка // Справочник заболеваний MedElement. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.03.2023.
5. Озеров М. В. Некоторые аспекты анализа электрокардиографии у детей в различные периоды жизни // Практическая медицина. — 2019. — № 2. — C. 64–70.
6. Гильманшина Д. Р. Инфекционные заболевания сердца // Медицинский центр «Лотос». — 2017.
7. Hardarson Т., Arnason А., Eliasson G. J. et al. Left bundle branch block: prevalence, incidence, follow-up and outcome // Eur Heart J. — 1987. — № 10. — Р. 1075–1079.ссылка
8. Smiseth O. A., Aalen J. M. Mechanism of harm from left bundle branch block // Trends in Cardiovascular Medicine. — 2019. — № 6. — Р. 335–342.ссылка
9. Российское кардиологическое общество. Дилатационная кардиомиопатия: клинические рекомендации. — М., 2022. — 269 с.
10. Baldasseroni S., Opasich C., Gorini M. et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: A report from the Italian Network on Congestive Heart Failure // Am Heart J. — 2002. — № 3. — Р. 398–405.ссылка
11. Феофанова Т. Б., Полякова И. П., Залетова Т. С. Диагностические возможности поверхностного ЭКГ-картирования в оценке состояния миокарда при сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса // Современные проблемы науки и образования. — 2020. — № 4.
12. Ikeda T. Right Bundle Branch Block: Current Considerations // Curr Cardiol Rev. — 2021. — № 1. — Р. 24–30. ссылка
13. Watt T. B., Pruitt R. D. Focal lesions in the canine bundle of His. Their effect on ventricular excitation // Circ Res. — 1972. — № 4. — Р. 531–545.ссылка
14. Eriksson P., Hansson P. O., Eriksson H., Dellborg M. Bundle-branch block in a general male population: the study of men born 1913 // Circulation. — 1998. — № 22. — Р. 2494–2500. ссылка
15. Miller W. L., Hodge D. O., Hammill S. C. Association of uncomplicated electrocardiographic conduction blocks with subsequent cardiac morbidity in a community-based population (Olmsted County, Minnesota) // Am J Cardiol. — 2008. — № 1. — Р. 102–106. ссылка
16. Баев В. М., Ланцова Е. В., Козлов Д. Б., Варова Э. Ф. Блокада левой ножки пучка Гиса при нестабильной стенокардии. Летальность и частота инфаркта миокарда // Кардиология. — 2016. — № 9. — С. 11.
17. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — 9-е издание, исправленное. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 560 с.
18. Chiale P. A., Garro H. A., Fernández P. A., Elizari M. V. High-degree right bundle branch block obscuring the diagnosis of Brugada electrocardiographic pattern // Heart Rhythm. — 2012. — № 6. — Р. 974–976. ссылка
19. Baranchuk A., Barbosa-Barros R., Pérez-Riera A. R. Brugada ECG pattern obscured by right bundle branch block: how to resolve the enigma? // Pacing Clin Electrophysiol. — 2014. — № 8. — Р. 1071–1072. ссылка
20. Ревишвили А. Ш., Ступаков С. И. Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения // Лечебное дело. — 2013. — № 4. — С. 4–18.
21. Li Y., Chen K., Dai Y. et al. Recovery of complete left bundle branch block following heart failure improvement by left bundle branch pacing in a patient // J Cardiovasc Electrophysiol. — 2019. — № 9. — Р. 1714–1717. ссылка
22. Scherbak D., Hicks G. J. Left Bundle Branch Block // StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
23. Струтынский А. В., Баранов А. П., Бузин А. Г., Глазунов А. Б. Нарушения проводимости электрического импульса в миокарде // Лечебное дело. — 2006. — № 2. — С. 69.