Болезнь Штрюмпеля - симптомы и лечение

Болезнь Штрюмпеля (Hereditary spastic paraplegia) — это группа редких наследственных дегенеративных заболеваний нервной системы, которые проявляются повышенным мышечным тонусом и слабостью ног. 

Синонимы: наследственная спастическая параплегия, семейный спастический паралич Штрюмпеля.

Спастическая параплегия

Впервые наследственные формы параплегий были описаны немецким невропатологом Адольфом фон Штрюмпелем в 1883 году. Он представил клинические случаи пациентов с прогрессирующим повышением мышечного тонуса и слабости в ногах, а также негрубыми нарушениями вибрационной чувствительности и работы мочевого пузыря.

Распространённость болезни Штрюмпеля

Распространённость заболевания составляет около 1,8 случаев на 100 000 человек, по другим данным — от 0,1 до 9,6 случаев . Аутосомно-доминантные формы болезни встречаются чаще, чем аутосомно-рецессивные, — в 55 % против 45 % случаев . При аутосомно-доминантном наследовании достаточно, чтобы мутантный ген был у одного родителя, при аутосомно-рецессивной форме изменённые гены наследуются от отца и матери.

Заболевание в два раза чаще передаётся от родителей, чем возникает случайно. В 70 % случаев при аутосомно-доминантном наследовании развиваются простые, неосложнённые формы болезни, основным симптомом которых становится нарушение походки .

Причины болезни Штрюмпеля

Заболевание связано с мутациями примерно в 80 генах и их продуктах, участвующих в различных биохимических процессах: образовании липидных капель и эндоплазматического ретикулума, аксонном транспорте, переносе эндосом и работе митохондрий .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Первые симптомы болезни Штрюмпеля могут появиться в любом возрасте — от первого года жизни до 80 лет. При аутосомно-доминантных формах они возникают раньше, чем при аутосомно-рецессивных. В некоторых случаях человек является носителем мутации, но симптомы не появляются.

У подавляющего большинства пациентов из-за слабости и спастичности ног (повышения тонуса мышц) нарушается походка. Заболевание может дебютировать с лёгкой скованности, а также потери мышечного тонуса в ногах или без этого симптома. Мышечная слабость обычно проявляется позже спастичности. Также характерны экстренные позывы к мочеиспусканию, что иногда может быть признаком дебюта болезни.

В целом пациенты с неосложнённой формой заболевания имеют нормальную продолжительность жизни, не теряют ловкость, силу и координацию в руках, не страдают от нечёткости речи или трудностей при глотании (дизартрии и дисфагии) .

При дебюте болезни в раннем детстве (что проявляется, например, ходьбой на цыпочках в возрасте 2 лет) симптомы могут почти не прогрессировать в течение несколько десятилетий. Такое течение характерно для типа SPG3A — наиболее распространённой причины раннего детского аутосомно-доминантного синдрома, но может наблюдаться при SPG4 и других формах болезни .

Болезнь развивается из-за нарушения структуры и разрушения длинных двигательно-чувствительных отростков нервных клеток — аксонов. В основном повреждаются их дистальные концы, находящиеся в руках и ногах, — из-за своей длины и высоких метаболических потребностей эти нейроны очень восприимчивы к нарушению транспорта макромолекул и органелл .

Дегенерация аксона

Заболевание может возникать из-за мутаций различных генов, но, по-видимому, центральную роль в патофизиологии большинства форм болезни играет нарушение нормальной структуры и функции клеточных мембран, что может привести к их нестабильности и неправильному перемещению органелл внутри клеток.  

Читать далееАбсцесс мозга: причины, симптомы и лечение

Помимо дегенерации дистальных концов аксонов, происходит постоянное разрушение нервных отростков в волокнах тонкого пучка, наиболее выраженное в шейном отделе спинного мозга.

Кроме того, при заболевании происходит глиозное перерождение пирамидных путей в боковых и передних канатиках на грудном и поясничном уровне спинного мозга, т. е. в этих областях повреждаются нервные волока и затем образуются рубцы. На поздних стадиях болезни вовлекаются пирамидные волокна в стволе мозга и частично гибнут клетки Беца в двигательной зоне больших полушарий.

Спастические параплегии классифицируют по характеру наследования и клиническим проявлениям болезни.

1. По характеру наследования:

• Аутосомно-доминантный тип. Встречается в 75–80 % случаев . Риск передачи заболевания от больного родителя составляет 50 %, для развития патологии ребёнку достаточно получить одну копию дефектного гена, т. е. носителем может быть только один из родителей. Средний возраст пациентов при дебюте заболевания составляет 31,7 года, но описано несколько случаев, когда пациентам при манифестации было 70 лет. Такие больные страдали от спастичности ног, которая могла сочетаться с поражением мочевого пузыря и нарушением чувствительности .
• Аутосомно-рецессивный тип. Встречается достаточно редко, в основном в сообществах, где распространены близкородственные браки. Болезнь может проявляться трудностями в обучении и спастичностью в ногах на втором десятилетии жизни. Обычно клинические признаки различаются у каждого члена семьи. Аутосомно-рецессивное наследование предполагает, что ребёнок заболеет, если получит по одной копии дефектного гена от каждого родителя. Список генов, связанных с заболеванием, постоянно растёт.

Варианты наследования заболевания

• Х-сцепленный рецессивный тип (мутантный ген находится на Х-хромосоме). К такому типу относится около 1–2 % случайных генетических форм. При заболевании повышен мышечный тонус, что проявляется затруднением при сгибании-разгибании суставов и движении, а также слабостью в ногах. При простых формах симптомы прогрессируют медленно. В осложнённых случаях встречается деменция, атаксия, ретинопатия, эпилепсия и ихтиоз.
• Материнское, или митохондриальное, наследование. Будучи случайным, материнское наследование в основном наблюдается при сложных формах наследственной спастической параплегии. Это самые редкие типы болезни, встречающиеся в 1–2 % случаев. Обычно изменения связаны с нарушением митохондриальной функции. У митохондрий есть собственная ДНК, которая кодирует некоторые белки, необходимые для нормальной работы митохондрий. Такие гены наследуются только от матери.

2. По клиническим признакам: 

• Чистые (простые, или неосложнённые) наследственные формы. Главным, хоть и не единственным, симптомом является нарушение походки.
• Осложнённые формы. Спастическая параплегия сочетается с умственной отсталостью, деменцией, снижением остроты слуха, дегенерацией сетчатки, атрофией дисков зрительного нерва, эпилепсией, мозжечковой атаксией, периферической нейропатией. Частота осложнённых форм не превышает 10 % от всех случаев .

Пациенты с тяжёлыми формами болезни, особенно развившимися в раннем возрасте, подвержены сердечно-сосудистым, лёгочным и инфекционным осложнениям. У некоторых больных с очень ранним началом параплегия может напоминать диплегический церебральный паралич, который проявляется слабостью и повышением тонуса мышц в ногах, трудностями при обучении ходьбе или невозможностью передвигаться.

К осложнениям также можно отнести укорочение и уплотнение икроножных мышц, сильную усталость, боль в спине и коленях, тревогу и депрессию .

Сначала врач подробно собирает анамнез (историю болезни), затем проводит инструментальную диагностику, а только после этого генетическое тестирование.

Сбор анамнеза

Для постановки диагноза врач спросит о симптомах самого пациента и наличии болезни у родственников. Доктор обратит внимание на спазм и слабость мышц, повышение рефлексов и разгибательные подошвенные реакции. При патологическом разгибательном рефлексе в ответ на штрих-стимуляцию кожи подошвы разгибается большой палец и происходит разведение других пальцев.

Подошвенный разгибательный рефлекс

Отличительной чертой болезни Штрюмпеля является непропорционально сильная спастичность и мягкое снижение чувства вибрации .

Если заболевание не выявлено у родственников пациента, это не исключает постановки диагноза. Иногда не удаётся распознать лёгкие формы болезни у членов семьи или может оказаться, что биологическим отцом является другой человек. Поэтому врач тщательно собирает анамнез и может порекомендовать обследоваться родственникам, даже если у них нет признаков заболевания .

Дифференциальная диагностика

Наследственная спастическая параплегия является диагнозом исключения, особенно если заболевание не выявлено у родственников пациента. Необходимо исключить компрессию спинного мозга, инфекционные, воспалительные, метаболические и ишемические миелопатии.

Читать далееАбузусная головная боль (головная боль от обезболивающих): причины, симптомы и лечение

Поэтому спастическую параплегию нужно отличать от следующих заболеваний:

• врождённая дисплазия тазобедренных суставов;
• витамин D-резистентный рахит;
• мотосенсорная нейропатия;
• полимиозит;
• дерматомиозит;
• рассеянный склероз;
• боковой амиотрофический склероз;
• метаболическая миопатия (например, вызванная дефицитом витамина В12 или меди);
• эндокринная миопатия.

Наследственную спастическую параплегию часто трудно отличить от детского церебрального паралича (ДЦП).

Базовое обследование состоит из анализов на вирус Т-клеточного лейкоза человека, ВИЧ и сифилис, а также измерения уровня меди, церулоплазмина, ферритина, витамина Е и В12. В отдельных случаях, чтобы выявить адреномиелонейропатию, может потребоваться количественное определение жирных кислот с очень длинной цепью.

Анализ спинномозговой жидкости оправдан, если анамнез и предыдущие анализы не исключают воспалительных и инфекционных патологий спинного мозга.

Инструментальная диагностика

Чтобы исключить заболевания головного мозга, которые тоже могут проявляться слабостью в ногах, на ранних этапах часто проводится магнитно-резонансная томография. МРТ может показать специфические признаки, такие как истончение мозолистого тела, аномалии белого вещества и гидроцефалию.

Для исключения компрессии спинного мозга, воспалительных или ишемических миелопатий, проводится МРТ шейного отдела .

Электронейромиография не является обязательным методом диагностики, однако позволяет оценить невропатию, если таковая имеется, и определить, насколько она выражена. Соматосенсорные вызванные потенциалы позволяют исследовать путь передачи возбуждения от чувствительных рецепторов кожи рук и ног к коре головного мозга в ответ на электрическую стимуляцию нервов конечностей.

Электронейромиография

Генетическое обследование

Заболевание подтверждают с помощью анализа гена SPG. При наследственной спастической параплегии встречаются мутации SPG2, SPG7, SPG11 и SPG15 .  Генетические панели для диагностики болезни Штрюмпеля доступны во всём мире, в том числе и в России. Но такое исследование нужно проводить только при подозрении на популярные формы заболевания, в остальных случаях это бессмысленно, потому что редкие формы болезни, как правило, вызваны случайными мутациями.

Патогенетические методы лечения болезни Штрюмпеля не разработаны, т. е. устранить причины и механизмы развития заболевания пока нельзя. Терапия направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов.

Спастичность можно уменьшить с помощью Лиорезала, Дантролена и Тизанидина, а также инъекций ботулинического токсина типа А в конкретные мышцы. Лекарства нужно принимать постоянно, инъекции ботулина делают периодически. Такая терапия, особенно сочетание ботулотоксина с упражнениями на растяжку лодыжек, бёдер и коленей, достаточно эффективна. Она позволяет снизить тонус икроножных мышц и улучшить равновесие, благодаря чему пациенты могут быстрее ходить .

Упражнения на растяжку лодыжек

Также для улучшения подвижности используют ортезы на голеностопный сустав.

Оксибутинин помогает уменьшить неотложные позывы к мочеиспусканию .

При лечении болезни Штрюмпеля широко применяется физиотерапия, но данных о её эффективности пока немного.

Физиотерапию обычно рекомендуют, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить симптомы: увеличить диапазон движений, поддержать и увеличить силу ног, наладить работу сердечно-сосудистой системы. Чтобы улучшить равновесие и походку, используются локоматы — комбинация роботизированного тренажёра и беговой дорожки .

Локомат [18]

Волочение пальцев ног можно уменьшить с помощью ортопедических стелек для голеностопного сустава и чрескожной стимуляции малоберцового нерва . Кроме того, используют гидротренировки, ежедневные силовые упражнения, растяжку и базовые функциональные упражнения. Однако достаточных доказательств о пользе конкретных методик пока нет.

Эффективные хирургические методы лечения болезни Штрюмпеля пока тоже не разработаны.

Заболевание может развиваться с разной скоростью и выраженностью нарушений. У многих людей походка ухудшается незаметно в течение многих лет. Нередко параплегия быстро прогрессирует в подростковом возрасте и более медленно после 5–10 лет болезни. После этого многие люди достигают функционального плато и состояние ухудшается медленнее . Несмотря на значительные трудности при ходьбе, больные с простыми спастическими параплегиями редко утрачивают способность к самостоятельному передвижению. Обычно у них нормальная продолжительность жизни, не страдает речь, сила и координация рук.

Чтобы предотвратить повторные случаи болезни в семье, рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование.

1. Meyyazhagan A., Orlacchio A. Hereditary Spastic Paraplegia: An Update // Int J Mol Sci. — 2022. — № 3. ссылка
2. Murala S., Nagarajan E., Bollu P. C. Hereditary spastic paraplegia // Neurol Sci. — 2021. — № 3. — Р. 883–894. ссылка
3. Fink J. K. Hereditary spastic paraplegia: clinico-pathologic features and emerging molecular mechanisms // Acta Neuropathol. — 2013. — № 3. — Р. 307–328. ссылка
4. Meyyazhagan A., Bhotla К. H., Pappuswamy M., Orlacchio A. The Puzzle of Hereditary Spastic Paraplegia: From Epidemiology to Treatmen // Int J Mol Sci. — 2022. — № 14.ссылка
5. Blair M. A., Ma S., Hedera P. Mutation in KIF5A can also cause adult-onset hereditary spastic paraplegia // Neurogenetics. — 2006. — № 1. — Р. 47–50. ссылка
6. Balicza P., Grosz Z., Gonzalez M. A. et al. Genetic background of the hereditary spastic paraplegia phenotypes in Hungary — An analysis of 58 probands // J Neurol Sci. — 2016. — Vol. 364. — P. 116–121.ссылка
7. Uttner I., Baumgartner A., Sperfeld A. D., Kassubek J. Cognitive performance in pure and complicated hereditary spastic paraparesis: a neuropsychological and neuroimaging study // Neurosci Lett. — 2007. — № 2. — Р. 158–161. ссылка
8. Faber I., Servelhere K. R., Martinez A. R. et al. Clinical features and management of hereditary spastic paraplegia // Arq Neuropsiquiatr. — 2014. — № 3. — Р. 219–226. ссылка
9. Finsterer J., Loscher W., Quasthoff S. et al. Hereditary spastic paraplegias with autosomal dominant, recessive, X-linked or maternal trait of inheritance // J Neurol Sci. — 2012. — № 1–2. — Р. 1–18.
10. Омонова У. Т., Рахимова К. Э., Мирджураева Н. Р. Роль полиморфизма генов фолатного цикла в развитии и клиническом течении детского церебрального паралича // Медицина и инновации. — 2022. — № 7. — С. 32–41.
11. Омонова У. Т., Окилжонова Н. А., Рахимова К. Э. Наследственная спастическая параплегия Штрюмпеля, скрывающаяся под маской детского церебрального паралича: клинический пример // Новый день в медицине. — 2019. — № 26. — С. 72–74.
12. Chen Y. J., Wang M. W., Dong E. L. et al. Chinese patients with adrenoleukodystrophy and Zellweger spectrum disorder presenting with hereditary spasticparaplegia // Parkinsonism Relat Disord. — 2019. — Vol. 56. — P. 256–260. ссылка
13. de Niet M., de Bot S. T., van de Warrenburg B. P. et al. Functional effects of botulinum toxin type-A treatment and subsequent stretching of spastic calf muscles: a study in patients with hereditary spastic paraplegia // J Rehabil Med. — 2015. — № 2. — Р. 147–153.ссылка
14. Shribman S., Reid E., Crosby A. H. et al. Hereditary spastic paraplegia: from diagnosis to emerging therapeutic approaches // Lancet Neurol. — 2019. — № 12. — Р. 1136–1146. ссылка
15. Bertolucci F., Di Martino S., Orsucci D. et al. Robotic gait training improves motor skills and quality of life in hereditary spastic paraplegia // NeuroRehabilitation. — 2015. — № 1. — Р. 93–99. ссылка
16. Hereditary spastic paraplegia // National Health Service. — 2023.
17. Willkomm L., Heredia R., Hoffmann K. et al. Homozygous mutation in Atlastin GTPase 1 causes recessive hereditary spastic paraplegia // Journal of Human Genetics. — 2016. — № 6. — P. 571–573. ссылка
18. Marchal-Crespo L., Rüdt S., Moos M. et al. Towards More Efficient Robotic Gait Training: A Novel Controller to Modulate Movement Errors // Institute of Electrical and Electronics Engineers. — 2016.