6 марта 2021 года в психиатрическое отделение Ленинградской области поступила 16-летняя девочка с диагнозом «расстройство пищевого поведения, нервная анорексия», который ей установил районный психиатр.
Жалобы
Сама пациентка жаловалась на плохое настроение, быструю утомляемость, слабость и апатию.
Проблемы начались, когда девочке диагностировали сахарный диабет 1-го типа.
Анамнез
В 2017 году мама пациентки заметила, что характер девочки начал меняться: она стала закрытой, необщительной, замкнутой и отстранённой. В феврале 2020 года она отказалась ходить в школу, поэтому мама вместе с дочерью решила обратиться за помощью к районному психиатру. Врач назначил Рисперидон по 1 мг на ночь, но это не помогло пациентке, поэтому она отказалась от лекарства.
Повторно обратились в психиатрический кабинет в январе 2021 года, чтобы продлить группу инвалидности в связи с сахарным диабетом. Мама сообщила, что в декабре 2020 года из-за диабетической полинейропатии девочке ампутировали большой палец на ноге. Тогда же в хирургическом стационаре пациентка отказывалась от еды и похудела примерно на 5 кг.
Во время планового осмотра для медико-социальной экспертизы (МСЭ) девочка была плаксива, необщительна, держалась отгорожено и замкнуто, но сообщила, что специально себя в еде не ограничивала, рвоту не вызывала и не голодала. Другие симптомы расстройства пищевого поведения она также отрицала.
По настоянию родителей её направили на стационарное обследование и лечение.
Психопатологическая наследственность не отягощена. Родилась при третьей беременности на 38-й неделе с весом 3300 г и ростом 50 см. Пошла в год и 3 месяца. Первые слова произнесла в 5 месяцев, говорить фразами начала с года и 5 месяцев. У невролога не наблюдалась.
Детский сад начала посещать с 2 лет, адаптировалась долго. В школу пошла с 7 лет. Дважды училась в 8-м классе, так как в 2019/2020 учебном году категорически отказывалась ходить в школу. С программой справляется слабо, сложности в обучении возникли в 6-м классе. Большинство школьных предметов не нравятся, сложно запоминать материал. Сейчас находится на домашнем обучении.
Обследование
Девочка была в нормальном состоянии. Кожа бледная и чистая. Телосложение худощавое, вес ниже нормы. Дыхание нормальное, без хрипов, тоны сердца ясные и ритмичные. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 74 удара в минуту, глюкоза в крови при поступлении — 18,3 ммоль/л.
Пациентка выглядела опрятно, спокойно, ориентировалась правильно, вела себя последовательно. Говорила тихо, правильно. Словарный запас соответствовал возрасту и полученному образованию. Структурных нарушений в мышлении не было.
Девочка рассказала, что стала более замкнутой после ампутации пальца, так как стыдилась этого. Ей также было стыдно из-за сахарного диабета. Пациентка не хотела делать себе уколы, так как боялась, что кто-то увидит. Мама следила, чтобы дочь вовремя колола себе инсулин, потому что сама пациентка забывала об этом.
Девочка считает себя замкнутым, малообщительным человеком. Близкими «друзьями» называла свою двоюродную сестру и маму, с которыми делилась личными переживаниями. Девочке было сложно вставать рано утром, чтобы пойти в школу, так как её не интересовала учёба. При этом девочка не замечала у себя проблем с пищевым поведением: не жаловалась на плохой аппетит, недо- или переедание. У неё также не было мыслей о суициде, она не причиняла вред себе или другим.
Пациентка была расстроена из-за того, что находится в психиатрическом стационаре, отмечала перепады настроения. При этом сон и аппетит не нарушены, острых психотических расстройств нет.
Обследования на неврологический статус в пределах нормы.
Общий анализ крови и мочи в пределах нормы. Бакпосев, анализы на гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис отрицательные.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) показала умеренные нарушения работы головного мозга: повышенную чувствительность к раздражителям, быструю смену реакции возбуждения и торможения. Исключить повреждение самого мозга по полученным данным нельзя. Признаков эпилепсии нет.
Экспериментально-психологическое обследование выявило:
- изменение психических процессов по органическому типу, в основном идеаторно-астенический вариант (снижение умственных способностей из-за переутомления);
- негибкое мышление, обобщение в основном по конкретно-функциональным признакам с элементами побочных ассоциаций;
- лёгкую медлительность мышления;
- незначительную истощённость произвольного внимания при усилении умственной нагрузки — показатели от 37 до 53 сек.;
- лёгкое расстройство фиксационной памяти — из 6 слов запоминает 4, при воспроизведении слов также отмечается лёгкая рассеянность;
- неврозоподобные реакции (ближе к неврастеническому типу) — преобладает эмоциональная чувствительность, впечатлительность, незначительная тревожность, неустойчивость настроения, лёгкая апатия при совершении каких-либо действий, слабые, недостаточно сформированные волевые установки.
Фон настроения в пределах нормы (по Шкале Гамильтона — 4 балла), выраженные симптомы тревоги и депрессии отсутствовали (по Госпитальной шкале уровень тревоги — 5 баллов, уровень депрессии — 6 баллов).
Диагноз
F43.2 Расстройство адаптации, длительная депрессивная реакция.
Лечение
Пациентке назначили:
- Флуоксетин — по 20 мг утром;
- витамины В1/В6 — курс по 2 мл внутримышечно;
- инсулинотерапию — длительный подбор доз;
- психологическую коррекцию — 2 раза в неделю в течение месяца.
Первое время была замкнута, малообщительна и подавлена. Долгое время уровень сахара в крови был повышен — от 8,8 до 20 ммоль/л.
На фоне медикаментозной терапии и занятий с психологом состояние пациентки постепенно улучшилось: девочка стала более общительной и активной, начала критически оценивать своё состояние, перепады настроения прекратились.
В отделении присоединялась к трудовой деятельности, активно общалась с соседями по палате, гуляла на территории больницы.
При выписке девочка улыбалась, хорошо ориентировалась и оставалась спокойной, правильно отвечала на вопросы. Она также отметила эффективность занятий с психологом. Эмоционально стабильна, мышление не нарушено.
Заключение
Этот клинический случай ярко демонстрирует, что часто врачи недооценивают влияние соматических (телесных) болезней на психическое состояние пациента. Дети и подростки с сахарным диабетом часто комплексуют по поводу своей болезни, им довольно сложно следовать назначенному лечению. Поэтому они особо нуждаются в поддержке и помощи как лечащего врача, так и родителей, а иногда им может потребоваться помощь психотерапевта.
