15 февраля 2022 года в онкодиспансер обратилась женщина с болью в области ануса.
Жалобы
Пациентка рассказала, что помимо болезненных ощущений чувствовала слабость, в кале появились примеси крови, также беспокоил неустойчивый стул.
Боль усиливалась при дефекации.
Анамнез
По поводу всех перечисленных жалоб женщина обратилась в поликлинику впервые.
Болеет гипертонией. Аллергии нет.
Обследование
Пациентка находилась в удовлетворительном состоянии. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 74 удара в минуту, частота дыхательных движений — 16 вдохов и выдохов в минуту, концентрация кислорода в крови — 99 %, температура — 36,6 °С. Кожа сухая, чистая, нормального цвета, отёков не было.
Тоны сердца приглушённые, без патологических шумов. Дыхание проводится во все отделы, жёсткое, без хрипов. Язык влажный, налёта не было. Живот мягкий, не вздутый, при прощупывании безболезненный, признаков перитонита не было. В брюшной полости образования не определялись, лимфоузлы не увеличены. Сокращения кишечника нормальные. Стул есть.
При пальцевом введении патологических признаков не было, стул коричневый, мочеиспускание в норме, цвет соломенно-жёлтый.
Колонофиброскопия выявила образование в нижнеампулярном отделе прямой кишки. По результатам гистологического исследования, образование оказалось аденокарциномой.
По результатам УЗИ органов брюшной полости, в правой почке — образование размером 59×67 мм.
МРТ малого таза с внутривенным контрастным усилением (Гадовист, 7,5 мл) показала:
- объёмное образование в нижнеампулярном отделе прямой кишки (рак) с вовлечением аноректальной области на протяжении 40 мм без явного прорастания в параректальную клетчатку, т. е. ткани вокруг кишки;
- неравномерно выраженная деформация и гипертрофия (утолщение до 14 мм) стенки прямой кишки;
- многочисленные лимфоузлы до 3,5 мм в параректальной клетчатке;
- уменьшение матки, общий размер тела и шейки — до 60×35×25 мм, структура стенок без явных изменений;
- мочевой пузырь наполнен слабо, стенки нормальной толщины, содержимое жидкое;
- небольшое количество жидкости рядом с очагом воспаления (перифокально) — в матке;
- единичные лимфоузлы диаметром до 4 мм по короткой оси.
По результатам КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастом (Йопромид 370, 50 мл):
- добавочная долька селезёнки (9 мм) — часть ткани находится отдельно от селезёнки, в области хвоста поджелудочной железы;
- уменьшение паренхимы поджелудочной железы;
- остеохондроз поясничного отдела позвоночника 1–2 степени;
- гемангиома в теле L1 позвонка — 28×25×20 мм;
- печень, внутрипечёночная билиарно-сосудистая сеть, желчный пузырь обычных размеров, поджелудочная железа, вирсунгов проток и лимфатические узлы в пределах нормы;
- разрушений костей нет.
По данным КТ забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием:
- крупное опухолевое образование в синусе правой почки, которое проникло и деформировало её чашечно-лоханочную систему — 68×64×62 мм, плотность нативно — до 40 ед., в артериальную фазу — до 95 ед., в отсроченную — до 64 ед.;
- одиночные паренхиматозные кисты (до 9 мм) в обеих почках;
- дополнительный извитый кровеносный сосуд, входящий в нижний отдел ворот правой почки;
- аденома в теле левого надпочечника — 15×13 мм;
- лимфатические узлы и мочеточники не увеличены.
По результатам КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием:
- признаки пневмосклероза — замещение лёгочной ткани на соединительную;
- одиночный очаг фиброза с чёткими контурами в сегменте левого лёгкого — 3 мм;
- распространённый остеопороз 1–2 степени;
- распространённые остеохондроз и спондилёз в сегментах грудного отдела позвоночника 1–3 степени;
- гемангиомы в рукоятке грудины и теле Т5 позвонка — 26×20×8 мм и 14×12×11 мм;
- трахея, бронхи и структура лёгочных корней в пределах нормы;
- патологического содержимого в серозных полостях нет;
- лимфатические узлы — до 10 мм.
Диагноз
Первично-множественный синхронный рак: злокачественные новообразования без метастазов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и правой почке (cT3N0M0).
Гипертония 2 степени, риск 3 (высокая вероятность осложнений). Хроническая сердечная недостаточность 1 степени, II (выраженый) функциональный класс, ожирение 3 степени.
Пластика промежности VRAM-лоскутом
Промежность после операции
Кожно-мышечный лоскут на месте анального отверстия
1 / 3
Лечение
С 14 по 18 марта 2022 года пациентка прошла предоперационный курс конформной лучевой терапии на опухоль прямой кишки: разовая очаговая доза — 5 Гр, суммарная очаговая доза — 25 Гр.
24 марта женщине:
- разрезали брюшную полость;
- вырезали правую почку;
- полностью удалили прямую кишку и жировую клетчатку с окружающими лимфоузлами, при этом сохранив нервные окончания;
- сформировали десцендостому — вывели участок нисходящей ободочной кишки на живот;
- закрыли промежность VRAM-лоскутом из кожно-мышечных тканей, который взяли с передней брюшной стенки;
- дренировали брюшную полость и полость малого таза.
Чтобы уточнить диагноз, после операции материал отправили в лабораторию. Повторное гистологическое исследование подтвердило почечно-клеточную карциному (G2, pT1bV0R0) и аденокарциному толстой кишки (G2, pT3N1L0R0).
Неделю после операции пациентка в тяжёлом состоянии находилась в реанимации. В целом в отделении хирургии она пробыла с 21 по 29 марта 2022 года.
При выписке женщине дали рекомендации по уходу за стомой, которая останется на всю жизнь.
Опухоль вырезали полностью. Промежностная рана заживала вторичным натяжением. Кожно-мышечный лоскут прижился. Он находится на месте бывшего анального отверстия.
Заключение
Рак прямой кишки, как и рак ободочной кишки, может протекать бессимптомно или проявлятсья неспецифическими симптомами. Часто больные обращают внимание на проблемы со стулом (жидкую консистенцию, запоры, примесь крови в кале). А иногда они обращаются к терапевту по поводу анемии, но её настоящая причина — потеря крови из-за опухоли. Поэтому при появлении любых подобных симптомов желательно сразу обратиться к врачу-колопроктологу.
Несмотря на большой объём операции и сопутствующие патологии, пациентке удалили злокачественные новообразования из прямой кишки и правой почки. Однако чтобы избежать рецидивов, ей ещё предстоит пройти курс химиотерапии.
