Поствакцинальный артрит под видом тромбоза глубоких вен: случай успешной диагностики и лечения командой специалистов

22 сентября 2021 года в клинику «Варикоза нет» в Саранске к врачу-флебологу обратилась женщина 54 лет с жалобами на отёк и боль в правой ноге.

Отёк распространялся от кончиков пальцев до паха, был плотным в области коленного сустава и на голени. Болела вся нога, но особенно остро боль ощущалась в области колена по всем его поверхностям. Также пациентку беспокоили ночные судороги в икроножной мышце правой голени.

Отёк усиливался к вечеру и за ночь практически не уменьшался. Боль в ноге особенно беспокоила при нагрузке, т. е. когда женщина стояла или ходила, в положении лёжа незначительно ослабевала.

На момент консультации пациентка не принимала никаких лекарств, так как назначенные ранее в другой клинике препараты не улучшили её состояние.

Жалобы появились около 3 месяцев назад. Со слов пациентки, незадолго до этого она делала вакцину от новой коронавирусной инфекции (второй компонент вакцины ей ввели 6 июня 2022 года). 16 июня женщина перенесла операцию по поводу острого флегмонозного аппендицита, а 21 июня — повторную операцию из-за нагноившейся гематомы послеоперационного рубца.

Эти сведения подтверждались прививочным сертификатом и выпиской из городского стационара. В выписке также отмечено, что после операции пациентке делали инъекции антикоагулянта, чтобы предотвратить развитие послеоперационного тромбоза.

Через 2 недели после выписки без видимых причин возник сильный отёк и боль в правой ноге. Пациентка обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. Без ультразвукового исследования (УЗИ) ей диагностировали тромбоз глубоких вен и назначили лечение: антикоагулянт Прадакса 150 мг 2 раза в день на 3 недели и ношение компрессионного чулка 2-го класса. Но лечение не помогло.

Условия жизни и труда у женщины хорошие. Вредных привычек нет. Из хронических заболеваний отмечает гипертиреоз и желчнокаменную болезнь. Травм и переломов не было. Аллергия только на медицинский пластырь.

При осмотре симптом Стеммера положителен справа: из-за отёка и уплотнения тканей невозможно собрать в складку кожу на тыльной поверхности 2-го пальца стопы. Правая голень по объёму больше левой на 2–3 см, отёчна, отёк плотный и болезненный. Правое бедро увеличено только в нижней трети (+1 см по сравнению с левым бедром), отёк мягкий, умеренно болезненный.

Кожа ног тёплая. Чувствительность сохранена. На правой ноге за счёт отёка сглажены контуры голеностопного и коленного суставов. Движения в них затруднены. Также на правой ноге есть незначительное покраснение. Икроножные мышцы голени уплотнены, при пальпации (прощупывании) болезненные.

Симптомы Хоманса и Мозеса положительны справа. Это значит, что при тыльном сгибании стопы и при сдавлении врачом мышц голени в передне-заднем направлении возникает боль в икроножной мышце. Эти симптомы характерны для тромбоза глубоких вен.

Пульсация на подколенной артерии и артериях голени справа снижена из-за отёка, на бедренной артерии справа и на всех уровнях исследования слева пульсация отчётливая.

Пациентке выполнили УЗИ вен ног, но никаких данных, указывающих на тромбоз глубоких или поверхностных вен, не обнаружили, поэтому решили сделать УЗИ правого коленного сустава.

По результатам исследования, синовия сустава была гипертрофирована (увеличена), это указывает на воспаление внутренней оболочки синовиальной сумки, окружающей сустав. По внешней, внутренней и верхней поверхности сустава обнаружили скопления жидкости. С внутренней стороны голени в толще мышцы было видно объёмное образование 4 × 2 см протяжённостью 10 см с неоднородным плотным содержимым. Образование начиналось у полости коленного сустава, это было кровоизлияние и тромбирование в результате разрыва кисты коленного сустава.

Чтобы подтвердить диагноз, пациентке назначили МРТ правого коленного сустава.

Реактивный поствакцинальный артрит (воспаление сустава) и синовит (воспаление синовиальной оболочки) правого коленного сустава с разрывом кисты и выходом синовиальной жидкости в толщу мышц голени с последующим кровоизлиянием и тромбированием.

Воспаление синовиальной оболочки привело к её гипертрофии, т. е. разрастанию. Именно гипертрофированная синовия выделяет дополнительное (избыточное) количество жидкости в полость суставной сумки. В этом случае суставной жидкости стало настолько много, что произошёл разрыв.

Для лечения реактивного артрита и синовита женщине рекомендовали обратиться к ревматологу. Чтобы сделать пункцию и удалить содержимое кисты, направили к хирургу. Она сходила к рекомендованным врачам и начала лечение.

На контрольном приёме через 2 недели пациентка отметила, что после удаления кисты объём голени сразу уменьшился, сохранялся лишь незначительный отёк в области коленного сустава. На фоне лечения у ревматолога практически исчезла боль, в том числе при ходьбе.

В целом пациентка чувствовала себя значительно лучше.

Определить причину отёка ног без дополнительных исследований сложно, потому что возможных причин насчитывается более сотни.

У этой пациентки артрит маскировался под тромбоз глубоких вен, так как сразу несколько признаков указывало именно на тромбоз (отёк и положительные симптомы Хоманса и Мозеса). Из-за этого пациентке и поставили такой диагноз. Однако при проведении УЗИ стало понятно, что отёк появился из-за синовиальной жидкости, которая вышла из разорвавшейся кисты. А симптомы Хоманса и Мозеса были ложноположительными, так как между группами мышц оказалась синовиальная жидкость, которой в норме там не должно быть, это и усилило боль.

Но досконально собранный анамнез, внимательный осмотр и владение методикой ультразвукового исследования переводят проблему диагностики из сложной в простую. Всё это позволило наверняка отличить артрит от тромбоза, а правильно подобранная тактика лечения помогла в короткие сроки улучшить состояние пациента.