Летом 2018 года в больницу обратилась 78-летняя женщина, у которой на левой голени долго не заживала трофическая язва.
Жалобы
Пациентка рассказала, что язвенный дефект охватывал всю поверхность голени в её нижней и средней трети. Рана постоянно мокла, из неё выделялось много неприятно пахнущей жидкости.
Женщину также беспокоили отёки и тяжесть ног, которые усиливались ближе к вечеру.
Пациентке становилось легче только в положении лёжа, когда она приподнимала ноги. Однако она не могла долго находиться в таком положении из-за дискомфорта в пояснице.
Тяжесть и боль в ноге усиливались вечером и когда женщина долго сидела.
Анамнез
Пациентка более 35 лет страдает от варикоза ног. Наблюдается у хирурга в поликлинике. Периодически принимала венотоники, но они давали непродолжительный и слабый результат. От хирургического лечения отказывалась.
Рана на левой голени появилась 15 лет назад. Местное лечение мазями и повязками не помогало. Постепенно язва увеличивалась. Женщина многократно обращалась к хирургам. Ей делали перевязки и 4 раза проводили стационарное лечение, но эффект был временным.
После выписки из больниц язва вновь увеличивалась. 6 лет назад ей трансплантировали кожу с бедра, но лоскут не прижился. Последние 2 года лечилась самостоятельно, дважды в день меняла повязки, но лучше ей не становилось.
Пациентка также болеет гипертонией, остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом на уровне поясницы, двусторонним коксартрозом (артрозом тазобедренных суставов) и ожирением (вес 105 кг при росте 168 см).
Женщина рассказала, что многие её родственницы страдают от варикоза ног.
Обследование
На приёме пациентка ходила медленно, опиралась на палочку из-за болей в правом тазобедренном суставе. В остальном без существенных отклонений.
Подкожные вены варикозно расширены до 10 мм:
- на правой ноге — по внутренней и задней поверхности верхней и средней трети голени, а также по внутренней поверхности в области колена;
- на левой — по внутренней поверхности голени и в области колена.
Отмечался отёк обеих голеней до средней трети. Повязка на левой голени обильно пропитана серозным отделяемым. Под ней язва, которая охватывала всю поверхность нижней и средней трети голени по передне-боковым поверхностям. Края раны неровные, подрытые, рубцовые, красные, с умеренным скоплением жидкости. На дне раны находились пласты фибрина и некротических тканей.
Ноги тёплые на ощупь, кожа нормального цвета. Признаков поражения лимфатических сосудов и лимфоузлов не было.
По результатам дуплексного сканирования вен:
- в правой ноге несостоятельное соустье, в котором большая подкожная вена впадает в глубокую бедренную вену, с обратным забросом крови по большой подкожной вене до лодыжки;
- в левой несостоятельные соустья, в которых большая подкожная вена впадает в глубокую бедренную и подколенную вены, с тотальным забросом крови по большой, малой подкожной и притоковым венам голени.
Показатели клинического анализа крови, коагулограммы и биохимических анализов в пределах нормы.
Диагноз
Варикозная болезнь II стадии на правой ноге и III стадии на левой. Хроническая венозная недостаточность III (тяжёлой) степени. Рецидивирующая трофическая венозная язва нижней трети левой голени.
Трофическая венозная язва
Очищение язвы
Пересадка кожи
Островковая и краевая эпителизация после пересадки кожи
Повязка
Заживление язвы по наружной поверхности голени
Заживление по задней поверхности голени
1 / 7
Лечение
Лечение проводилось амбулаторно в 5 этапов.
Первый этап длился 2 недели, в ходе которых пациентка подготавливалась к хирургическому лечению:
- накладывала современные повязки с повышенной впитывающей способностью и антибактериальным эффектом, чтобы очистить поверхность язвы и создать благоприятные условия для нарастания кожи с краёв язвы;
- носила чулки 2-го класса компрессии на правую ногу и 3-го класса на левую;
- принимала венотоник, Сулодексид и препараты от гипертензии, назначенные терапевтом.
После того, как исчезли отёки, очистилась рана, уменьшилось количество отделяемого из язвы и прошла боль в ноге, было принято решение переходить ко второму этапу — операции.
Хирургическую коррекцию нарушений венозного оттока провели амбулаторно под местной анестезией. С помощью лазера женщине удалили большие подкожные вены на двух ногах и малую подкожную вену на левой ноге. Это помогло устранить основные источники «питания» язвы и создать дополнительные условия для ускорения заживления.
На третьем этапе длительностью в 2 месяца пациентка продолжила консервативное лечение: прежняя медикаментозная поддержка и компрессионный трикотаж, а также современные гидроколлоидные повязки. В результате рана полностью очистилась, по её контуру начала нарастать кожа (запустился процесс эпителизации), а на дне появились грануляции.
Когда рана начала заживать, женщине провели четвёртый этап лечения — пересадку кожи:
- под местной и инфильтрационной анестезией с передней поверхности бедра брали лоскуты кожи толщиной до 0,5 мм, размерами 2 × 2 см;
- нарезали их мелкими дольками 1 × 1 мм и расположили по поверхности язвы;
- наложили асептические повязки (первый слой на восковой основе с серебром).
Пересадка кожи запустила процесс островковой эпителизации, т. е. увеличила количество источников роста кожи.
На завершающем, пятом этапе проходила окончательная эпителизация язвы. Медикаментозная поддержка осталась прежней. Через 10 дней после пересадки повязки поменяли на гидроколлоидные. Рана заживала 1,5 месяца.
После всех этапов лечения рана полностью зажила. Также были приняты все меры по предотвращению рецидива трофической язвы.
Заключение
Этот случай показывает, что трофическую венозную язву можно вылечить в амбулаторных условиях. Однако для этого необходимо устранить причины патологии: удалить несостоятельные вены, питающие язву.
Современные повязки на раны позволяют пациентам или их родственникам делать перевязки самостоятельно.
