Тропическая малярия тяжёлого течения: случай спасения пациента

29 июня 2018 года из Жуковской ГКБ в отделение реанимации и интенсивной терапии Инфекционной клинической больницы № 2 (ОРИТ ИКБ № 2) в Москве доставили пациента в критическом состоянии с диагнозом «тропическая малярия, тяжёлое течение».

Сам пациент жалоб не предъявлял из-за тяжести состояния.

Факторов, облегчающих или усиливающих симптомы, не выявлено.

С 10 по 12 июня 2018 года мужчина находился в Южном Судане. Перед поездкой прививки не делал, противомалярийные препараты не принимал, репелленты не использовал.

26 июня 2018 года из Раменской ЦРБ пациента доставили на подстанцию скорой медицинской помощи Жуковской ГКБ с острой печёночно-почечной недостаточностью из-за отравления таблетками Парацетамола. Из медицинской документации известно, что с 23 по 25 июня мужчина выпил 32 таблетки Парацетамола по 500 мг в связи с температурой до 40°C.

В Жуковской ГКБ 28 и 29 июня были проведены сеансы гемодиализа, а также целенаправленная противомалярийная терапия Делагилом. 29 июня пациента перевели в ОРИТ ИКБ № 2.

Анамнез жизни у мужчины без особенностей. Стало известно, что страдает бронхиальной астмой.

При поступлении в ИКБ № 2 сознание у пациента спутанное, он заторможен, сонлив, обессилен, может общаться, но быстро истощается. Зрачки равные, узкие, фотореакция сохранена, менингеальных знаков (например, напряжённости затылочных мышц) и грубой очаговой неврологической симптоматики (паралича конечностей и др.) нет. Не лихорадит.

Кожа желтушная, высыпаний нет, видны гематомы в местах инъекций, определяются выраженные отёки конъюнктивы глаз, лица, кистей и спины. Дышит пациент самостоятельно, но есть экспираторная одышка (нарушение вдоха).

Частота дыхательных движений (ЧДД) 22–26 в минуту. Аускультативно (при выслушивании) дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Гемодинамика с тенденцией к тахикардии: частота сердечных сокращений (ЧСС) 135–155 в минуту. Артериальное давление (АД) 120/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм неправильный (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма). Живот мягкий, увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки.

У пациента был установлен назогастральный зонд (трубка, которая вводится в желудок через нос) и уретральный катетер. По назогастральному зонду отходило застойное содержимое желудка жёлтого цвета. По уретральному катетеру отошло 50 мл тёмной мочи, т. е. мочеиспускание было снижено (анурия). Стула не было.

По результату клинического анализа крови от 29 июня обнаружен Plasmodium falciparum (простейший паразит, вызывающий малярию) в высокой концентрации — 124 020 в 1 мкл. Известно, что концентрация Plasmodium falciparum более 100 000 в 1 мкл значительно ухудшает прогноз заболевания.

В биохимическом анализе крови определялись признаки выраженной печёночно-почечной недостаточности.

Тропическая малярия, позднее поступление, церебральная форма, тяжёлое течение. Экзогенная интоксикация (отравление) Парацетамолом (32 таблетки в течение двух суток) с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), полисегментарной левосторонней пневмонии и респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма.

Одновременное применение различных методов: ИВЛ, плазмаферез, ЭКМО и ПВВГДФ

Я (заведующий ОРИТ) и спасённый пациент: представление этого случая на программе у Елены Малышевой «Жить здорово»

1 / 2

Чтобы провести комплексную интенсивную терапию под контролем показателей центральной гемодинамики, по жизненным показаниям в центральную вену установили катетер.

Учитывая клиническую картину отёка головного мозга, сделали интубацию трахеи, т. е. ввели в трахею эндотрахеальную трубку. Затем через неё начали искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) аппаратом Drager Evita XL.

Учитывая СПОН, гипергидратационный синдром (избыточное содержание воды в организме) и анурию, начали проводить продлённую вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) для очищения крови от токсинов.

Из-за прогрессирования печёночной недостаточности стали проводить сеансы плазмафереза в режиме плазмообмена в объёме 2000 мл с учётом отравления Парацетамолом. В ходе этой процедуры из организма удалили плазму и заменили её на донорскую.

Также проводилась комплексная интенсивная медикаментозная терапия, которая включала:

По жизненным показаниям пациенту начали внутривенно вводить противомалярийное средство — Хинин.

Несмотря на интенсивную терапию, состояние больного оставалось крайне тяжёлым. Это объяснялось усугублением полиорганной недостаточности из-за массивной гибели паразитов. Сердечно-сосудистая недостаточность потребовала подключения микроструйной инфузии кардиотоников, которые стимулируют работу сердца; из-за дыхательной недостаточности требовалось корректировать параметры ИВЛ, чтобы обеспечить адекватный газообмен.

01.07.18. Учитывая продлённую ИВЛ, больному под внутривенным наркозом наложили трахеостому, т. е. создали в трахее отверстие. Эндотрахеальную трубку удалили, чтобы избежать раздражающего действия на ротоглотку и гортань. ИВЛ стали проводить через трахеостому.

02.07.18. Проконсультировались с врачами Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского: научным сотрудником по лечению острых эндотоксикозов В. В. Киселёвым и врачом анестезиологом-реаниматологом Т. И. Калачёвой. Из-за печёночной недостаточности важно было принять решение, нужна ли пациенту заместительная печёночная терапия (MARS). На фоне проводимой интенсивной терапии отмечалась положительная динамика, поэтому на момент осмотра пациент не нуждался в заместительной печёночной терапии.

Учитывая тотальное поражение лёгких и связанный с этим неадекватный газообмен на фоне ИВЛ в различных режимах, начали проводить экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Устройство ЭКМО представляет собой аппарат искусственного кровообращения, который выполняет работу сердца и лёгких, когда они плохо функционируют. При ЭКМО кровь насыщается кислородом с помощью специального устройства — оксигенатора. В то же время продолжали проводить ПВВГДФ, плазмаферез и комплексную медикаментозную интенсивную терапию. За состоянием пациента наблюдал руководитель центра ЭКМО Городской клинической больницы № 52 М. В. Кецкало. На фоне терапии динамика была положительной.

На фоне этиотропной (противомалярийной) терапии Хинином 2 гр/сут и Доксициклином 0,2 гр/сут количество паразитов снизилось до 594 плазмодиев в 1 мкл.

10.07.18 Отмечается положительная динамика. Когда в оксигенатор прекратили подавать газ, сатурация (насыщение крови кислородом) была не менее 99 % (в норме) при FiO₂ (доле кислорода во вдыхаемом газе) — 0,5. Эти показатели указывают на то, что сердце и лёгкие могут работать самостоятельно, поэтому было принято совместное решение удалить систему ЭКМО.

Так как в течение 7 суток паразиты в крови пациента не выявлялись, противопаразитарную терапию Доксициклином прекратили. А комплексную интенсивную терапию, включающую ПВВГДФ и ИВЛ, продолжили.

13.07.18. По данным рентгенографии органов грудной клетки, динамика была положительной. Синдром полиорганной недостаточности тоже проходил, поэтому больному отключили медикаментозную седацию, чтобы оценить уровень сознания.

14.07.18. Так как сознание и спонтанное дыхание у пациента восстановились, его перевели на вспомогательную вентиляцию лёгких (ВВЛ) в режиме СРАР+Ps. Этот режим поддерживает дыхание пациента, основываясь на его собственных дыхательных движениях. Затем респираторную поддержку постепенно снижали.

18.07.18. Прекратили ПВВГДФ.

19.07.18. Отключили пациента от респиратора и перевели на самостоятельное дыхание через трахеостому, подключили инсуфляцию (вдувание) увлажнённого кислорода.

24.07.18. Удалили трахеостомическую трубку. Пациент дышал самостоятельно, через верхние дыхательные пути. Пил тоже сам, не попёрхиваясь.

06.08.18. У пациента стабильное состояние средней тяжести. Он в сознании, может говорить. Зрачки равные, узкие, фотореакция сохранена. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Температура тела 36,6 °C. Кожа обычной окраски, высыпаний нет, сохраняется пастозность (незначительная отёчность) стоп и кистей. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧДД 17 в минуту, сатурация 96 %.

При аускультации (выслушивании) дыхание проводится во все отделы лёгких, несколько ослаблено с обеих сторон по боковой поверхности, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 100 ударов в минуту, АД 150/75 мм рт. ст. Центральное венозное давление (ЦВД) + 50 мм вод. ст. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации (прощупыванию), кишечные шумы вялые. По зонду питание усваивает. Застоя нет. Стул жидкий, коричневого цвета, необильный. Диурез (объём мочи) сохранён.

Так как состояние пациента стабилизировалось, дальнейшее лечение в условиях ОРИТ не требовалось. По согласованию с заведующей 4-м инфекционным отделением Е. Т. Вдовиной, больного перевели в её отделение для дальнейшего лечения.

Таким образом, 6 августа 2018 года пациента выписали из ОРИТ в удовлетворительном состоянии. При выписке рекомендовали ему обратиться в отделение реабилитации Городской клинической больницы имени С. С. Юдина.

Тропическая малярия – это смертельно опасное заболевание. Прогноз болезни во многом зависит от того, когда началась этиотропная терапия. Её важно начать как можно раньше, уже при малейших признаках заболевания (например, при повышении температуры тела или ознобе после посещения южных стран). Пациент поступил лишь на 7-е сутки после появления первых симптомов, в таких случаях болезнь чаще всего заканчивается летальным исходом.

Однако благодаря применению современных методов лечения и тесному взаимодействию различных медицинских учреждений Москвы пациента удалось спасти, даже несмотря на сопутствующее отравление Парацетамолом и развитие синдрома полиорганной недостаточности.