В частную клинику к эндокринологу обратился мужчина 48 лет с жалобами на боль в области передней поверхности шеи.
Жалобы
Болезненность беспокоила его в течение 2 недель. Также он жаловался на повышение температуры до 37–37,4 °C по вечерам и учащённое сердцебиение от 90–110 ударов в минуту (раньше сердце так часто не билось).
При зевании и повороте головы боль усиливалась и отдавала в нижнюю челюсть, при прикосновении к шее — просто усиливалась.
Анамнез
Около 3 недель назад мужчина переболел ОРВИ. Лечился дома Арбидолом и Лизобактом.
По поводу тревожащих симптомов обращался к ЛОРу, неврологу и терапевту. ЛОР и невролог признаков острых нарушений не нашли. По результатам ЭКГ у пациента обнаружилась синусовая тахикардия. В связи с этим терапевт назначил ему Бисопролол и направил к эндокринологу, чтобы исключить эндокринную причину тахикардии.
Из сопутствующих патологий — гастрит и аллергический ринит.
На момент осмотра принимает Бисопролол по 10 мг и Витамин С. Продолжает лечиться Арбидолом, начал пить Амоксиклав, так как температура не снижается, хотя боли в горле и признаков ОРВИ уже нет.
Обследование
Кожа обычной окраски, влажности. Щитовидная железа визуально увеличена, плотная, неоднородная, при пальпации (прощупывании) резко болезненная, лимфоузлы с двух сторон немного увеличены.
Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., пульс на фоне приёма Бисопролола — 86 ударов в минуту, тоны сердца ритмичные, ясные, не учащённые. Дыхание везикулярное (нормальное), хрипов нет. Частота дыхательных движений — 16 вдохов и выдохов в минуту, сатурация (насыщение крови кислородом) — 99 %. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет, зев не воспалён.
Щитовидная железа, по данным УЗИ, увеличена (объём — 34,4 см), эхогенность понижена, что говорит о её воспалении.
Структура железы диффузно неоднородная за счёт здоровых тканей (изоэхогенных) и участков низкой плотности (гипоэхогенных), чётких контуров и границ нет. Такая структура является признаком тиреоидита.
Уровень ТТГ заметно снижен — меньше 0,0083 мМЕ/л, показатели свободного Т4 и Т3 повышены, АТ-ТПО в норме. В общем анализе крови уровень лейкоцитов в норме, СОЭ повышена — 61 мм/ч.
Диагноз
Подострый тиреоидит, тиреотоксическая стадия. Диффузный зоб 2-й степени.
Лечение
Учитывая болезненность в области шеи, перенесённое ОРВИ, регулярное повышение температуры, высокую СОЭ, диффузно неоднородную структуру железы, низкий ТТГ и повышенный уровень свободных Т4 и Т3, согласно клиническим рекомендациям, пациенту назначили:
- Напроксен — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2–3 дней;
- Омепразол — каждый день по 20 мг до завтрака;
- продолжить приём Бисопролола — по 10 мг утром;
- следить за пульсом, давлением и температурой тела.
Через день на фоне приёма НПВС температура нормализовалась. Болезненность в области шеи немного уменьшилась, потом совсем исчезла. Тахикардия на фоне приёма Бисопролола прошла, поэтому стали постепенного снижать дозу препарата.
Через 2 недели, по данным общего анализа крови, СОЭ пришла в норму. Через 3–4 недели нормализовался свободный Т4 и Т3. Бисопролол отменили.
Через месяц уровень ТТГ был в норме — 3,8 мЕд/л, но через 2 месяца снова повысился до 6,5 мЕд/л, свободный Т4 при этом был снижен. Выставили диагноз «гипотиреоз», назначили Левотироксин натрия — по 75 мкг в сутки. На фоне приёма гипотиреоз компенсирован. Объём щитовидной железы, по данным УЗИ, уменьшился до 28 см, кровоток в норме.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно во время приёма обращать внимание на щитовидную железу:
- внимательно осмотреть и прощупать её область;
- направить пациента на УЗИ и общий анализ крови с измерением СОЭ, так как это один из главных маркеров подострого тиреоидита;
- оценить уровень ТТГ и свободного Т4 в крови, чтобы исключить или подтвердить воспалительные заболевания щитовидной железы.
Всё это нужно делать не только эндокринологам, но и смежным специалистам, чтобы вовремя заподозрить болезнь и назначить правильное лечение.
