В поликлинику № 8 в Хабаровске обратился 67-летний мужчина, состоящий на учёте с ревматоидным серопозитивным артритом.
Жалобы
Пациента беспокоила выраженная боль, покраснение и отёк в большом пальце правой стопы, из-за чего мужчина хромал. Он также нащупал болезненные «шишки» на локтях.
Когда образования на локтях вскрылись, из них выделился вязкий белый «порошок», после чего боль уменьшилась.
Анамнез
Симметричное поражение кистей и стоп беспокоило пациента в течение 3 лет. В последние полгода он отметил, что состояние ухудшилось. Ревматолог диагностировал у мужчины:
- высокопозитивный ревматоидный артрит в поздней стадии: антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (A-CCP) — 1012 ед/мл, ревматоидный фактор (РФ) — 87 МЕ/мл;
- эрозивный полиартрит — II–III (средняя) стадия по рентгену с высокой степенью активности, II функциональный класс (дискомфорт появляется при обычной нагрузке).
У отца пациент также были эпизоды острого артрита.
Обследование
При осмотре отмечались тофусы (уплотнения) за ушами, на большом пальце правой стопы и правом локте. Палец также был отёкшим и покрасневшим, прощупывание вызывало боль.
По результатам анализов:
- гемоглобин — до 100 г/л (ниже нормы);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 40 мм/час (выше нормы);
- мочевая кислота — 523 мкмоль/л (выше нормы).
По классификационным критериям ACR/EULAR, с помощью которых оценивают вероятность подагры, — 10 баллов (достоверный диагноз устанавливают от 8 баллов).
Диагноз
Поздняя стадия высокопозитивного ревматоидного артрита, эрозивный полиартрит.
Тофусная форма подагры, подагрический артрит, олигоартрит с поражением большого пальца правой стопы и правого локтя.
Лечение
Пациента направили в дневной стационар и назначили:
- диету с исключением алкоголя, пуринов, грибов и шпината;
- лечебную физкультуру;
- Аллопуринол 600 мг — раз в сутки под ежемесячным контролем мочевой кислоты;
- Колхицин до 6 мг — раз в сутки;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — короткий курс инъекций;
- Метотрексат до 15 мг;
- Метипред.
Через 10 дней на фоне терапии боль уменьшилась, покраснение и отёк прошли. Постепенно дозу Метотрексата уменьшили до 12,5 мг в неделю, Метипреда — до 2 мг в сутки.
Ещё спустя месяц подагрические приступы не повторялись. Мужчина продолжил снижать дозу препаратов, ему также уменьшили дозу Аллопуринола до 300 мг в сутки.
На фоне терапии состояние мужчины нормализовалось, уменьшилось число болезненных и припухших суставов. Уровень мочевой кислоты снизился до 267 мкмоль/л, также понизилась СОЭ — 15 мм/час.
Заключение
Этот клинический случай показывает сочетание ревматоидного артрита и подагры, которое раньше считалось крайне редким: до 2014 года в мире было описано всего 55 подобных случаев.
Точная причина сочетания этих заболеваний пока неизвестна, есть лишь гипотезы. Но клинические исследования уже сейчас позволяют не игнорировать возможность их сочетания при диагностике и помогают подобрать эффективное лечение, например терапию ингибиторами интерлейкина-1. В этом случае пациенту помогла комбинация Метипреда, который относится к данной группе лекарств, с другими препаратами и рекомендациями. Она позволила устранить симптомы и вернуться к нормальной жизни.
