В 2022 году на приём в Перинатальный центр обратилась пациентка на 10-й неделе беременности.
Жалобы
Женщина была очень напугана: до этого у неё было две беременности, но она не смогла их выносить. После этих неудач пациентка потеряла всякую надежду родить ребёнка. С этого дня началась наша совместная работа.
На момент приёма у пациентки не было жалоб, кроме эмоциональных переживаний.
Анамнез
Из истории болезни стало известно:
- Первая беременность в 2017 году замерла на сроке 32 недели.
- Вторая беременность в 2019 году завершилась преждевременными родами на сроке 28 недель. Из-за отслойки нормально расположенной плаценты женщине сделали экстренное кесарево сечение, но ребёнок умер на 4 сутки.
Полноценного обследования после неудачных беременностей никто не проводил. Гистологию после вскрытий плодов тоже не делали.
Вес пациентки 58 кг, рост 162 см. Индекс массы тела 21. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. За всю беременность женщина прибавила 10 кг. Отёков не было.
Из сопутствующих заболеваний — хронический пиелонефрит.
Обследование
По данным обменной карты, когда пациентку обследовали при постановке на учёт по беременности, никаких патологий не было выявлено.
После обращения женщине назначили:
- Биохимический и общий анализ крови (ОАК), а также коагулограмму — они были в норме.
- Общий анализ мочи (ОАМ) и её бактериологический посев — в норме.
- Мазок на флору, онкоцитологию, ПЦР на инфекции, бактериальный посев цервикального канала — в норме.
- Консультации узких специалистов — патологий не выявлено.
- УЗИ почек — без патологии.
- Исследование крови на полиморфизм генов — установлена предрасположенность к развитию тромбов.
Также сделали запрос на вскрытие плодов. По заключению вскрытия, выявлен тромбоз плаценты.
Диагноз
Невынашивание беременности, связанное с нарушением свёртываемости крови по типу гиперкоагуляции.
Лечение
После обследования разработали тактику ведения беременности и дальнейшего обследования:
- Контроль ОАК и биохимии крови 1 раз в 2–3 недели.
- Контроль коагулограммы крови 1 раз в 2 недели.
- ОАМ, бактериальный посев мочи в динамике.
- С 11-й по 14-ю неделю — первый скрининг с учётом анализа на PAPP-A (ассоциированный с беременностью протеин А плазмы) и исследование на преждевременные роды, преэклампсию, задержку роста плода.
- Консультация гематолога.
- В 16 недель — цервикометрия, УЗИ плаценты, допплерография (УЗДГ) фетоплацентарного комплекса.
- В 20 недель — второй скрининг.
- В 30 недель — третий скрининг.
Также пациентке назначили:
- Эноксапарин натрия под контролем коагулограммы 1 раз в 2 недели.
- Йодомарин по 200 мкг в сутки.
- Фолиевую кислоту по 400 мг в сутки.
- Витамин Д 2000 МЕ.
Результаты обследований в динамике:
- После первого скрининга был установлен высокий риск по преждевременным родам. В связи с этим в дополнение к прошлым назначениям прописали Ацетилсалициловую кислоту по 150 мг в суки до 36 недель.
- По заключению цервикометрии в 18 недель, у пациентки была истмико-цервикальная недостаточность. Провели коррекцию шейки матки.
- По результатам второго скрининга в 20 недель, беременность соответствовала гестационному сроку.
- С 24-й недели 1 раз в 2 недели выполняли УЗДГ фетоплацентарного комплекса и средней мозговой артерии плода (СМА).
- С 26-й недели у пациентки развилась анемия беременных. Она консультировалась с гематологом, после этого принимала препараты железа.
- С 28-й недели по результату биохимического анализа выявлена недостаточность белка. Чтобы её скорректировать, назначили белково-растительную диету, а также препараты, содержащие белок.
- По результату третьего скрининга в 30 недель, беременность соответствовала гестационному сроку.
- С 32-й недели 1 раз в неделю проводили КТГ, результаты соответствовали норме.
На сроке 38 недель пациентка родила мальчика путём кесарева сечения. Вес ребёнка 3450 г, рост 56 см.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно после неудачной беременности тщательно обследовать женщину и сделать гистологию плода после вскрытия, ведь именно результаты гистологии часто помогают установить причину антенатальной гибели плода и не допустить этого, когда женщина снова забеременеет.
Ведение такой непростой беременности, как у этой пациентки, — большой труд, и плоды своего труда можно увидеть только через 9 месяцев. При этом важно, чтобы женщина доверяла своему врачу, видела в нём специалиста, который не только безоговорочно ей поможет, но и даст уверенность на рождение здорового ребёнка.
Для пациентки самый тяжёлый период начался с 28-й недели — это был переломный момент. Но вместе мы преодолели все трудности, в том числе психологические.
