1 декабря 2022 года в частую стоматологическую клинику в Орле обратилась 35-летняя женщина, у которой болел верхний левый моляр (зуб 26).
Жалобы
У пациентки сформировалась небольшая припухлость под левым глазом, которая сопровождалась чувством распирания и «выросшего зуба». Также беспокоила ноющая боль.
Болезненные ощущения усиливались при жевании левой стороной, любое надавливание на больной зуб вызывал сильный дискомфорт.
Анамнез
Женщина лечила моляр год назад по поводу глубокого кариеса в областной стоматологической поликлинике. Долгое время её ничего не тревожило, но за неделю до обращения, 24 ноября, пациентка почувствовала небольшой дискомфорт при приёме пищи.
С каждым днём неприятные ощущения в зубе усиливались и перешли в постоянную ноющую боль, которая не проходила даже в покое.
Аллергии на лекарства, пыльцу, продукты, шерсть животных и домашнюю пыль нет. Туберкулёзом, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией и сифилисом не болела. Инфаркта миокарда и инсульта не было, стенокардией и гипертонией не страдает. Артериальное давление в норме — 120/80 мм рт. ст.
При предыдущем стоматологическом лечении использовали Лидокаин, а также импортные анестетики Артикаин и Убистезин. Анафилактического шока и отёка Квинке не наблюдалось.
Обследование
На осмотре отмечалась небольшая асимметрия лица из-за небольшого отёка. Подчелюстные, подподбородочные и околоушные лимфатические узлы не увеличены, подвижны и безболезненны. Температура тела — 37,1 °С.
Слизистая оболочка бледно-розовая и влажная. Язык нормального цвета, сосочки не изменены, налёта, трещин, язв и отёчности не было. Вторичная частичная адентия: 18, 15, 28, 38, 46 и 48-й зубы удалены. На 14, 16, 17, 21, 25, 26, 41 и 45-м зубах стоят пломбы.
В области 26-го зуба десна красная и отёчная, отверстия (свищевого хода) не было. На холод и тепло зуб не реагировал. С двух сторон его покрывала пломба, прилегала хорошо. Простукивание вызывало боль.
Электроодонтодиагностика установила некроз пульпы, значения прибора в пределах 100 мкА.
Рентгенограмма выявила:
- кариес под пломбой;
- корневые каналы не запломбированы;
- вокруг верхушки корней зуба видны округлые очаги разрушения костной ткани — 0,5 см в диаметре, с чёткими ровными контурами.
Диагноз
К04.5 Обострение хронического гранулематозного периодонтита.
Лечение
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба составил 0,6, поэтому пациентке рекомендовали его покрыть коронкой, а прежде восстановить пломбой со штифтом. Лечение проходило в 3 посещения.
На первом приёме:
- сделали местную инфильтрационную анестезию с помощью 4%-го раствора Артикаина 1:100 000;
- изолировали зуб от слюны с помощью системы коффердам;
- сняли старую пломбу, удалили кариеса под ней, препарировали и сформировали коронковую часть зуба;
- удалили продукты распада пульпы из корневых каналов пульпоэкстрактором;
- определили рабочую длину корневых каналов с помощью апекслокатора и рентген-контроля;
- расширили каналы до размера 30.04 по системе ISO с помощью ручных и машинных файлов;
- обработали 3%-м раствором Гипохлорита натрия, активировали раствор и заключительно оросили дистиллированной водой;
- высушили каналы бумажными пинами;
- обработали пастами на основе Гидроксида кальция и установили временную пломбу;
- провели рентген-контроль.
В течение 3–5 дней пациентка должна была принимать противовоспалительные препараты (НПВС).
Женщина чувствовала себя лучше. На 5-е сутки лицо стало симметричным.
Через 2 недели после контрольной рентгенографии провели второй этап лечения:
- подготовили зуб и сняли временную пломбу;
- удалили лечебную пасту из корневых каналов;
- расширили их до размера 30.04 по системе ISO и провели повторную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов (заключительная ирригация EDTA 17 %);
- высушили и заполнили корневые каналы силером (пастой);
- установили гуттаперчевые штифты методом латеральной конденсации: чтобы корни были плотнее, использовали меньше пасты и больше гуттаперчи;
- установили временную пломбу.
Пациентку предупредили, что в течение 1–2 недель может возникнуть постпломбировочная боль.
Спустя 2 дня женщина посетила клинику в третий раз:
- подготовили зуб;
- сняли временную пломбу;
- распломбировали половину длины нёбного канала перед установкой штифта;
- восстановили дальнюю стенку зуба 26 с помощью светового композита;
- установили анкерный штифт;
- восстановили коронковую часть зуба световым композитом.
Через месяц после лечения боли не было, женщина могла жевать пищу, не испытывая дискомфорт. Она также прошла лечение у стоматолога-ортопеда: зуб покрыли металлокерамической коронкой.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что, несмотря на проведённое лечение и отсутствие симптомов, глубокий кариес может быстро перейти в хронический периодонтит. Близость постоянной пломбы к пульпарной камере, неполное удаление мёртвых тканей дентина в области пульпы, затруднения в дифференциальной диагностике глубокого кариеса и хронического периодонтита могут привести к негативным последствиям.
Особенностью этого случая также является тот факт, что лечение принесло эффект и без общей антибактериальной терапии. Иммунная система сама способна справиться с остатками инфекции, поэтому можно полностью заполнить каналы герметиком, не дожидаясь полного заживления костной ткани.
