В эндокринологическое отделение тюменской областной клинической больницы № 1 планово госпитализировали 39-летнюю женщину. Она чувствовала слабость и повышенную утомляемость.
Жалобы
Пациентка отметила, что даже при незначительной физической нагрузке появлялась одышка. Также беспокоила потливость, учащённое сердцебиение, дрожь в руках, отёки на ногах и частый стул (до 10 раз в сутки).
Симптомы проявлялись и в покое, но при физической нагрузке усиливались.
Анамнез
Женщина считает, что заболела в 2013 году, когда участилось сердцебиение, появилась дрожь в руках, снизился вес. Летом того же года обратилась к эндокринологу по месту жительства, который диагностировал диффузный токсический зоб и офтальмопатию.
С июля 2014 года принимала Тирозол по 30 мг в сутки и Анаприлин по 40 мг 3 раза в день. На фоне проводимого лечения ей становилось лучше. Тогда же при плановом посещении поликлиники у пациентки выявили нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, после чего ей назначили Дигоксин по половине таблетки 2 раза в сутки. УЗИ показало увеличение щитовидной железы до 35,6 мл (норма для женщин — до 18 мл).
В течение двух месяцев симптомы возобновились, после чего её госпитализировали.
Была беременна 3 раза: родила двух детей весом 3600 г. и сделала один медицинский аборт. В течение года нарушился менструальный цикл.
Наличие туберкулёза, описторхоза, вирусных гепатитов, венерических и психических заболеваний отрицала. Травмы не получала, операции не проводились. Ни у кого из родственников заболеваний щитовидной железы не было.
Непереносимости лекарственных веществ нет. Не курит, алкоголь не употребляет.
Обследование
Женщина находилась в состоянии средней степени тяжести. Была активна, в ясном сознании. При поступлении весила 82 кг, спустя трое суток в стационаре вес снизился до 79 кг. Рост 162 см, индекс массы тела (ИМТ) — 31 кг/м (ожирение I степени). Телосложение пропорциональное.
Кожа бледная. Отмечалась повышенная потливость. При прощупывании лимфоузлы не увеличены. На голенях выраженные периферические отёки. Оволосение по женскому типу.
Число дыхательных движений — 16 вдохов и выдохов в минуту. Форма грудной клетки правильная. При прослушивании дыхание в лёгких нормальное, без хрипов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110 ударов в минуту. Артериальное давление — 110/90 мм рт. ст. на обеих руках.
Область сердца внешне не изменена. При прослушивании границы сердца расширены влево, тоны приглушены, ритм правильный. Пульсация на тыльной артерии стопы определялась.
Живот мягкий и безболезненный. Жидкости в брюшной полости не было. Печень нормального размера (по Курлову — 10 × 9 × 8 см), безболезненная.
Диарея около 10 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При поколачивании поясницы в области почек боль не возникала. Щитовидная железа увеличена до ΙΙ степени по ВОЗ, при прощупывании плотная, однородная, гладкая, безболезненная. Отмечался экзофтальм.
По результатам анализов, у пациентки снижен уровень тиреотропного гормона (ТТГ — 0,01 мкМЕ/мл) и свободного тироксина (сТ4 — 25,2 пмоль/л), что свидетельствовало о медикаментозной компенсации тиреотоксикоза.
Инструментальная диагностика показала:
- УЗИ — увеличение щитовидной железы с неоднородной структурой до 31,0 мл;
- рентгенограмма органов грудной клетки — значительное расширение тени сердца влево в поперечнике;
- ЭКГ — фибрилляция предсердий с ЧСС 114 в минуту, признаки увеличения левого желудочка, умеренные признаки нарушения обмена веществ в миокарде;
- ЭхоКГ сердца и магистральных сосудов — уплотнение стенок аорты, митральная недостаточность II-III степени, трикуспидальная недостаточность II–IV степени, расширение границ полостей сердца, повышение систолического давления в лёгочной артерии (СДЛА) II степени (57 мм рт. ст.), незначительное количество выпота в перикарде, объёмное образование в области верхушки левого желудочка (ЛЖ), недостаточная активность миокарда ЛЖ, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ в покое и фракции выброса (37–39 %);
- УЗДГ вен ног — неравномерное расширение притоков большой подкожной вены с обеих сторон, признаки клапанной недостаточности перфорантных вен голеней;
- УЗДГ сосудов шеи и головного мозга — неравномерное утолщение КИМ (расстояния между внутренней и средней оболочкой сосуда), расширение правой внутренней яремной вены, снижение кровотока в артериях вертебрально-базилярного бассейна и индекса периферического сопротивления в правой задней мозговой и позвоночной артериях в 4-м сегменте.
На консилиуме пациентке рекомендовали пройти МРТ головного мозга, МРТ сердца и проконсультироваться с неврологом. Чтобы выяснить, что за образование сформировалось в полости левого желудочка (тромб или миксома), ей также назначили УЗИ. Проведение КТ было противопоказано, так как контраст содержит большое количество йода. К терапии добавили Преднизолон по 10 мг утром, чтобы усилить тиреостатический эффект.
По результатам проведённого дообследования:
- МРТ — признаки смешанной внутренней гидроцефалии I (лёгкой) степени;
- ЭхоКГ — положительная динамика на фоне терапии: фракция выброса увеличилась до 41 %, СДЛА снизилось до I степени (40 мм рт. ст.), нормализовался уровень свободной фракции Т4 (15,5 пмоль/л);
- 4D-ЭхоКГ — образование левого желудочка, умеренное расширение всех полостей сердца, фракция выброса повысилась до 48 %, но сила сокращения сердца всё ещё снижена.
Диагноз
Диффузный токсический зоб (декомпенсация), осложнённый:
- тиреотоксической миокардиодистрофией;
- расширением полостей сердца;
- относительной недостаточностью трёхстворчатого клапана;
- нарушением ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (тахиформа);
- хронической сердечной недостаточностью, степень 2А-Б (сосуды и сердце изменены, затрагивает оба круга кровообращения), функциональный класс ΙΙΙ с приступами сердечной астмы (заметное ограничение физической активности);
- эндокринной офтальмопатией I (лёгкой) степени обоих глаз.
Сопутствующие диагнозы:
- образование в полости ЛЖ;
- вегетососудистая дистония по смешанному типу, субкомпенсация;
- цефалгический синдром (головная боль);
- ожирение Ι степени.
Лечение
Женщине назначили:
- Тирозол — 2 таблетки в день с контролем ТТГ и сТ4;
- Дигоксин — по половине таблетки 2 раза в день с контролем ЧСС;
- Метопролол — по таблетке 2 раза в день с контролем артериального давления и ЧСС;
- Элзепам — таблетку на ночь;
- Верошпирон — таблетку утром;
- Предуктал МВ — 2 таблетки в день;
- Преднизолон — таблетку утром, постепенно снижая дозу на четверть в неделю до полной отмены;
- Варфарин — таблетка в день с контролем МНО (протромбинового времени).
Через 3–4 недели у пациентки снизилась потливость, нормализовался стул и сердцебиение, пропала дрожь в руках, уменьшилась одышка и отёки на ногах.
Когда ТТГ и сТ4 пришли в норму, женщине планово удалили щитовидную железу и запланировали операцию по поводу миксомы левого желудочка.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что токсический зоб может сочетаться с миксомой левого желудочка, лечение которой предполагает кардиохирургическое вмешательство, что на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий противопоказано.
Учитывая тяжёлое течение основной болезни, отсутствие ремиссии на протяжении полутора лет, большие размеры щитовидной железы, пациентке были показаны радикальные методы лечения: удаление щитовидной железы или радиойодтерапия (РЙТ). Однако офтальмопатия является относительным противопоказанием для выполнения РЙТ, поэтому женщине сделали операцию.
