23 декабря 2022 года в приёмное отделение Солнечногорской областной больницы 26-летний парень с жалобами на боль в пояснице справа.
Жалобы
Пациент рассказал, что в течение недели у него круглые сутки держалась высокая температура — 39 °C.
Боль резко усиливалась при движении и отдавала в ногу. Передвигаться он мог только после приёма анальгетиков. Лекарства также помогали снизить температуру до 37,5 °C.
Анамнез
Парень работает газосварщиком. 16 января он весь день провёл на улице, стоя на коленках. После переохлаждения поднялась температура, появилась умеренная боль и участилось мочеиспускание. Пациент выпил Ибуклин, но это не помогло.
18 декабря он вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Медики предварительно диагностировали правосторонний пиелонефрит и рекомендовали амбулаторное лечение.
На следующий день парня осмотрел терапевт и рекомендовал антибактериальное лечение Зиннатом. Однако боль не прошла, температура держалась на отметке 38 °C.
23 декабря пациент обратился в платный медицинский центр, откуда его направили на госпитализацию в Солнечногорскую областную больницу.
Рос и развивался без особенностей. Болел вирусным гепатитом С.
Обследование
При осмотре парень чувствовал себя относительно неплохо. Кожа была нормального цвета. Дыхание без хрипов. Частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 89 ударов в минуту, артериальное давление — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, без налёта.
Живот не вздут, при прощупывании мягкий и безболезненный. Печень не увеличена, без патологий. Желчный пузырь не прощупывался. Брюшина не раздражена. Поколачивание поясничной области болезненно справа. Стула не было, мочился самостоятельно. При пальцевом исследовании патологии не обнаружили.
На уровне приёмного отделения пациенту выполнили УЗИ почек, рентген органов грудной клетки и общий анализ крови.
По результатам УЗИ, в жировой капсуле почек скопилось незначительное количество жидкости, увеличилась правая почка, также расширилась чашечно-лоханочная система (ЧЛС).
Результаты исследования указывали на патологию почки.
Диагноз
Острый пиелонефрит справа.
Поддиафрагмальный абсцесс
Лечение
Парня госпитализировали в урологическое отделение, но 24 декабря ему стало хуже: боль и слабость усилились, температура не падала. Пациенту назначили КТ почек с контрастированием, которая подтвердила картину УЗИ, но нарушения стали выраженнее.
Учитывая выявленные изменения, нельзя было исключать острый гнойный пиелонефрит с нарушением уродинамики. В этот же день парню выполнили нефростомию под УЗИ- и рентген-контролем: прокололи ткань в пояснице, ввели иглу в лоханку почки и провели катетер до мочеприёмника, чтобы выводить мочу. Она была светло-жёлтого цвета.
Тогда было принято решение провести диагностическую лапароскопию. Она показала отёк забрюшинного пространства и налёт фибрина на печени.
Так как картина не прояснилась, пришлось разрезать брюшную стенку. Это позволило обнаружить анатомическую особенность: купол слепой кишки и восходящая кишка располагались забрюшинно. По переходной складке бокового канала парню вскрыли брюшину, где скопилось большое количество гноя. Также там нашли гангренозно изменённый червеобразный отросток.
Пациенту удалили аппендикс и эвакуировали жидкость из забрюшинного пространства и брюшной полости.
В послеоперационном периоде у парня развился сепсис, который сопровождался повышением уровня прокальцитонина выше 16 нг/мл, поэтому он оставался в отделении реанимации. Также появился выраженный болезненный отёк правого бедра и голени — признак флегмоны.
Чтобы очистить гнойный очаг, пациенту сделали надрезы в верхней и средней трети бедра по передней, внутренней и наружной поверхностям. Оттуда вышло мутное отделяемое.
В дальнейшем его перевели в отделение хирургии и начался длительный этап лечения различного рода осложнений: осумкованного плеврита и поддиафрагмального абсцесса. Ему также делали перевязки на бедре и контролировали нефростому.
Спустя 2 месяца терапии все осложнения прошли, нормализовалась температура, что позволило убрать все трубки и отпустить парня домой.
Заключение
Этот клинический случай показывает, насколько сложными и мучительными могут быть отдельные случаи аппендицита и с какими трудностями сопряжена его диагностика. Так как гнойный процесс в забрюшинном пространстве длился 7 дней, можно считать везением, что пациенту удалось справиться с болезнью.
Также с уверенностью можно посоветовать: когда вас что-то беспокоит, обращайтесь к специалисту сразу, а потом ещё раз, если вам так и не стало легче.
