На приём к терапевту по рекомендации акушера-гинеколога пришла 30-летняя женщина на 23-й неделе беременности.
Жалобы
У пациентки отмечалось повышенное артериальное давление (АД) до 160/90 мм рт. ст.
Других жалоб не было, чувствовала себя хорошо, но была взволнована словами акушера, что «повышенное давление опасно для ребёнка».
Анамнез
По рекомендации врача женщина вела дневник АД: в течение недели показатели варьировались в районе 140–150/90 мм рт. ст.
Первая половина беременности протекала благоприятно, лишь на раннем сроке была лёгкая тошнота. За всё время пациентка прибавила 9 кг.
До беременности и в её первую половину АД не повышалось, её нормальные показатели — 110–120/80 мм рт. ст. Антигипертензивную терапию не получала.
Работа женщины сопряжена со стрессом, она — учитель начальных классов и завуч. На момент осмотра принимала витамины для беременных. Аллергии нет. Пациентка не курит.
В 6 лет ей удалили аденоиды, в 20 лет — аппендикс. Проходила диагностическую лапароскопию в 28 лет.
В течение 3 лет считала себя бесплодной. Совместно с супругом проходила обследование, но причину так и не выявили. От рекомендованного ЭКО отказалась. Беременность наступила спонтанно.
У мамы пациентки с 50 лет развилась артериальная гипертензия. Отец умер в 52 года от острого инфаркта миокарда.
Обследование
На приёме женщина чувствовала себя хорошо. Кожа обычного цвета. Весила 86 кг при росте 172 см. Отёков не было.
Дыхание нормальное, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не было. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 75 ударов в минуту. АД справа — 150/90 мм рт. ст., слева — 145/90 мм рт. ст.
Живот увеличен из-за беременности. Печень нормального размера. Стул и мочеиспускание в норме.
Показатели общего анализа крови и мочи без отклонений.
Биохимический анализ крови также не выявил патологии:
- глюкоза — 4,1 ммоль/л;
- общий белок — 64 г/л;
- креатинин — 69 мкмоль/л;
- билирубин — 6,1 мкмоль/л;
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 10 Ед/л;
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 11 Ед/л.
По результатам ЭКГ:
- ритм синусовый (нормальный);
- ЧСС — 71 удар в минуту;
- снижение вольтажа желудочкового комплекса в стандартных и усиленных отведениях;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса, т. е. задержка проводимости импульса через определённый нервный пучок в сердце.
Эхокардиография показала:
- фракция выброса — 68 %;
- незначительный обратный ток крови через митральный и трикуспидальный клапаны, а также через клапан лёгочной артерии.
- признаки аневризмы межпредсердной перегородки малого диаметра.
Диагноз
Умеренная гестационная артериальная гипертензия, т. е. возникшая во время беременности.
Лечение
Женщине назначили Метилдопу 250 мг — по таблетке 3 раза в сутки ежедневно через равные промежутки времени. Целевой уровень АД — 120–130/80 мм рт. ст. При повышении более 140/90 мм рт. ст. необходимо было выпить дополнительную таблетку Метилдопа.
Ей также рекомендовали:
- ограничить потребление продуктов, содержащих скрытую соль (солёные орешки, колбасы, копчёности, маринады и минеральную воду);
- ежедневно заниматься динамическими физическими нагрузками (ходить в комфортном темпе, плавать 2 раза в неделю);
- избегать статических нагрузок (вешать бельё или занавески);
- снизить уровень стресса, освоить релаксационные методики, делать дыхательную гимнастику и заняться арт-терапией;
- контролировать прибавку веса.
Через 8 дней после начала лечения пациентке удалось снизить нагрузку на работе, передать часть обязанностей и больше отдыхать. Средние цифры АД и индекс времени (гипертоническая нагрузка) находились в целевом диапазоне. Назначения оставлены прежними.
Всю беременность АД не повышалось. Отёков не было, анализы мочи в норме. К моменту родов женщина набрала 15 кг.
На 38-й неделе женщина родила мальчика с помощью кесарева сечения. Малыш весил 2850 г, рост — 51 см. Чувствовал себя нормально.
В послеоперационном периоде пациентка продолжала принимать Метилдопу, но дозу снизили до 500 мг в сутки. Осложнений не было. Ребёнок находился рядом с матерью на грудном вскармливании.
Через 3 дня препарат отменили. АД перед выпиской — 120/70 мм рт. ст. Ей советовали продолжать контролировать показатели ещё в течение месяца.
В качестве мер профилактики будущего сердечно-сосудистого риска женщине советовали:
- не курить;
- придерживаться средиземноморского стиля питания, для которого характерно высокое содержание растительных продуктов, оливкового масла и рыбы с ограничением потребления красного мяса и сладостей;
- регулярно заниматься динамическими физическими нагрузками и поддерживать оптимальную массу тела.
Заключение
Этот клинический случай показывает классический вариант гестационной артериальной гипертензии: давление повысилось во второй половине беременности и нормализовалось ранее, чем прошло 12 недель после родов. АД успешно корректировалось немедикаментозными методами и монотерапией препаратом, безопасным для беременной.
