В декабре 2020 года в поликлинику Когалыма Ханты-Мансийского автономного округа обратился молодой человек 31 года.
Жалобы
Пациент жаловался на ночной храп, перебои в работе сердца, чувство его остановки, головную боль, ощущение нехватки воздуха и остановки дыхания во сне, которые приводили к частым пробуждениям. Сон из-за этого стал очень беспокойным, некачественным. В результате днём у мужчины было подавленное настроение и разбитость. Из-за снижения концентрации внимания ему стало тяжело водить автомобиль.
Из-за недосыпания мужчина стал принимать снотворные препараты, но эффекта не было.
Состояние улучшалось днём при физической нагрузке.
Анамнез
Храп беспокоил уже около 7 лет. Он нарастал постепенно, параллельно с набором веса. С ноября 2020 года появились перебои в работе сердца. Позже стал отмечать усталость, головную боль и недосыпание. Боль в сердце не беспокоила, приступов потери сознания не было. Из перенесённых ранее заболеваний пациент акцентирует внимание на ОРВИ в октябре 2020 года. Со временем стала усиливаться головная боль.
В декабре 2020 года мужчина обратился в поликлинику к кардиологу. Врач назначил холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), чтобы оценить нарушения ритма сердца. По результатам исследования, в ночное время выявлено 125 пауз более 2 секунд (максимальная пауза — 2,4 секунды) за счёт атриовентрикулярной (АВ) блокады 2-й степени. АВ блокада — это нарушение работы проводящей системы сердца. В норме электрический импульс, возникающий в верхней части правого предсердия, сначала распространяется на предсердия, вызывая их сокращение, затем через атриовентрикулярный (АВ) узел переходит на желудочки. При АВ блокаде 1-й степени импульсы от предсердий к желудочкам проводятся медленнее, а при 2-й степени — проводятся не все импульсы.
Пациенту было рекомендовано наблюдаться у кардиолога и периодически делать ХМЭКГ, чтобы отслеживать состояние в динамике.
Повторно пациент обратился с вышеописанными жалобами в марте 2021 года.
Молодой человек до 25 лет активно занимался дайвингом. Сейчас курит по 1 пачке сигарет в день.
В семье пациента нарушением ритма сердца никто не страдал, проблем со сном тоже ни у кого не было.
Обследование
При осмотре обращал на себя внимание повышенный вес и короткая толстая шея. В целом состояние пациента было удовлетворительным. Его рост 178 см, вес 105 кг, ИМТ 33, что соответствует ожирению 1-й степени. Кожа чистая, обычной окраски. При прослушивании лёгких и сердца каких-либо отклонений не выявлено. Тоны сердца прослушивались ясные, ритм был правильным. При осмотре органов брюшной полости патологии не выявилось.
По результатам ЭКГ и эхокардиографии патологии не обнаружилось. Анализы крови и мочи были в норме.
По данным ХМЭКГ в марте 2021 года:
- В ночное время зарегистрирована транзиторная (временная) АВ блокада 1-й степени.
- Интервал PQ (время прохождения импульса по предсердиям и АВ узлу) максимально составил 0,235 секунды. В норме он должен составлять до 0,2 секунды.
- Ночью было зафиксировано 809 пауз более 2 секунд. Все паузы были обусловлены АВ блокадой 2-й степени 1-го типа и далеко зашедшей АВ блокадой 3:1–7:1, при которой проводится лишь каждый 3–7-й импульс.
- Максимальная длительность паузы составила 7,432 секунды! В норме пауз вообще не должно быть, а при паузах более 3 секунд при синусовом ритме уже устанавливают кардиостимулятор.
- Диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено. Сегмент ST отражает время, когда желудочки полностью охвачены волной возбуждения, а их расслабление только начинается.
По результатам ХМЭКГ пациенту рекомендовали консультацию аритмолога.
Аритмолог Окружного кардиологического диспансера направил пациента на консультации к оториноларингологу и сомнологу, а также рекомендовал сделать ХМЭКГ с оценкой функции внешнего дыхания, чтобы в дальнейшем рассмотреть установку искусственного водителя ритма сердца (ИВР).
Пациенту в нашем отделении вновь провели контроль ХМЭКГ с анализом реопневмограммы, т. е. с оценкой нарушений дыхания, поскольку регистратор для кардиореспираторного мониторирования отсутствует.
По результатам ХМЭКГ от 3 апреля 2021 выявлены:
- Единичные предсердные экстрасистолы (внеочередные преждевременные сердечные сокращения).
- Эпизоды преходящей АВ блокады 1-й степени (интервал РQ максимально составил 0,346 секунды в ночное время).
- Эпизоды АВ блокады 2-й степени 1-го и 2-го типов (временами эпизоды АВ блокады 2:1). Всего пауз было 154, все ночью, из них 79 пауз длились более 2 секунд. Самая большая пауза была ночью, длилась 3,171 секунды и была обусловлена АВ блокадой 3:1.
- Диагностически значимого смещения сегмента ST не отмечалось. Удлинения интервала QT не было выявлено (интервал QT отражает полную систолу желудочков: время их сокращения и расслабления).
- ИАГ (индекс апноэ-гипопноэ) составил 18 в час, что соответствует средней форме синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
По заключению врача-оториноларинголога, у пациента было искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания.
Диагноз
Транзиторная АВ блокада 2-й степени, тип 1 и 2 с гемодинамически значимыми паузами, но без признаков сердечной недостаточности. Синдром обструктивного апноэ сна, умеренная форма. Ожирение 1-й степени.
Фрагмент ХМЭКГ с паузами за счёт АВ блокады
Лечение
Кардиолог и сомнолог рекомендовали пациенту:
- Скорректировать образ жизни: похудеть, бросить курить, отказаться от алкоголя (в том числе пива) и от снотворных лекарственных препаратов.
- Спать на боку. Привыкнуть к этой позе можно с помощью теннисного мячика, который помещается в специальный карман на спине пижамы. На боку пациент может практически не храпеть.
- Проконсультироваться с ЛОР-хирургом, чтобы решить вопрос о хирургическом лечении искривления носовой перегородки.
- Принимать лекарственные препараты, облегчающие храп: Асонор по 5 впрыскиваний в каждую половину носа в течение 14 дней.
- Применять СИПАП-терапию для лечения СОАС. В рамках этой терапии больной спит в носовой маске, через которую с помощью гибкой трубки специальный аппарат-компрессор подаёт воздух под давлением. Благодаря определённому давлению дыхательные пути не спадаются во время сна, и поступлению воздуха в лёгкие ничего не помешает.
Через 2 недели после пробной курсовой СИПАП-терапии в домашних условиях у пациента значительно улучшилось качество сна и дневной активности.
Через месяц мужчина пришёл на контрольный осмотр. Он похудел на 8 кг и заметил существенное улучшение самочувствия: исчезло чувство разбитости и головная боль, а главное — больше не было перебоев в работе сердца и остановок дыхания во сне.
По результатам ХМЭКГ эпизодов АВ блокады в ночное время не было зарегистрировано.
Заключение
Многие взрослые люди постоянно храпят во сне. Это не только беспокоит тех, кто находится рядом, но и вызывает проблемы со здоровьем у самого человека. Храп является предвестником и основным симптомом синдрома обструктивного апноэ сна. Этот синдром проявляется не только остановкой дыхания и частыми пробуждениями, но и тяжёлыми нарушениями ритма сердца. Это, в свою очередь, ведёт к постоянному недостатку кислорода во сне и может стать причиной повышения артериального давления, инфаркта миокарда, инсульта или внезапной сердечно-сосудистой смерти во сне.
На примере этого клинического случая мы видим возникновение такого нарушения сердечного ритма, как атриовентрикулярная блокада с остановкой сердца до 7 секунд. Кардиореспираторное мониторирование помогло поставить верный диагноз, а применение CИПАП-терапии и похудение полностью устранило блокады и позволило избежать имплантации кардиостимулятора.
