На амбулаторный приём пришла 54-летняя женщина.
Жалобы
Пациентка обратилась из-за наличия белка и большого содержания лейкоцитов в моче, также у неё наблюдался повышенный уровень креатинина в крови.
В целом женщина чувствовала себя хорошо. Отмечала только частые ночные мочеиспускания: по 2 раза за ночь.
Анамнез
С 10 лет у неё начались болезненные менструации, из-за чего она каждый месяц принимала по 3–4 таблетки Анальгина. После 20 лет появились головные боли, поэтому пациентка еженедельно употребляла Цитрамон, а позже — Спазган.
В 45 лет болезненный синдром участился, и в течение года женщина практически ежедневно принимала обезболивающие препараты. В 46 лет случился эпизод носового кровотечения. У пациентки диагностировали первичную артериальную гипертензию, по поводу которой назначили Периндоприл 4 мг и Индапамид 1,5 мг. Лечение принесло результат: нормализовалось артериальное давление (АД) — 110–130/70–80 мм рт. ст., головная боль возникала реже. С этого времени она принимала около 3–4 таблеток в месяц.
Несколько лет назад, в рамках диспансеризации, у женщины выявили увеличение лейкоцитов до 10–15 в поле зрения в общем анализе мочи. Терапевт диагностировал у неё хронический пиелонефрит. Пациентке назначили курс антибактериального лечения и фитотерапию. Однако количество лейкоцитов не уменьшилось.
За месяц до обращения в моче также нашли белок до 0,3 ‰, и повышение уровня креатинина крови до 150 мкмоль/л. Поэтому женщина решила обратиться к нефрологу.
У пациентки не было эпизодов инфекции мочевых путей. В семье никто не страдал от патологии почек.
Обследование
При осмотре состояние удовлетворительное. Органы и системы без патологических признаков. АД — 125/75 мм рт. ст. Поколачивание поясницы безболезненно с обеих сторон. Отёков не было.
Объём мочи адекватный.
Общий анализ мочи:
- белок — 0,165 ‰ (выше нормы);
- лейкоциты — 10–12 в поле зрения (выше нормы);
- удельный вес — 1008 г/л (ниже нормы);
- бактерий нет;
- нитритный тест отрицательный.
Уровень креатинина в крови выше нормы — 157 мкмоль/л.
Расчётная скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) — 32 мл/мин (существенно ниже нормы).
УЗИ почек показало:
- контуры волнистые;
- паренхима уменьшена до 12 мм с обеих сторон;
- в паренхиме — кальцинаты (отложение солей кальция).
Диагноз
Вторичная нефропатия (анальгетическая форма). Хроническая болезнь почек 3Б (умеренной) степени. Медикаментозно компенсированная первичная артериальная гипертензия во II стадии II степени с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (риск 3).
Лечение
Женщине строго запретили принимать анальгетики, а также назначили:
- питьевой режим — до 2,5–3 литров в сутки;
- диету — умеренное ограничение животного белка (до 80 г сутки) и красного мяса (дали соответствующие рекомендации);
- Ирбесартан 300 мг — длительный приём под контролем АД, возможно добавление Торасемида, если Ирбесартан не поможет достичь целевого уровня АД;
- Дапаглифлозин 10 мг — раз в сутки, длительно.
Через месяц она должна была пройти лабораторные исследования: сдать общий анализ крови и мочи, анализ на мочевую кислоту в крови, проверить уровень калия и натрия.
Ей также рекомендовали избегать употребления нефротоксичных препаратов (антибиотиков, анальгетиков, трав).При необходимости приёма антибиотиков нужно скорректировать дозу препарата, учитывая скорость клубочковой фильтрации (СФК).
Через полгода от начала лечения в моче перестал выделяться белок, уровень креатинина в крови снизился (138 мкмоль/л), а СКФ повысилась (37 мл/мин).
Болезнь перестала прогрессировать. Новых жалоб у пациентки не было.
Заключение
Этот клинический случай показывает, с какими сложностями может столкнуться врач при диагностике тубулоинтерстициального нефрита, когда повышение лейкоцитов в моче рассматривается как следствие инфекционного процесса в почках.
