В медицинский центр «МедЭлит» обратился пациент 26 лет. Его беспокоили отклонения в биохимическом анализе крови — повышение уровня печёночных ферментов: АЛТ, АСТ и билирубина.
Жалобы
Из жалоб мужчина отмечал общую слабость, отрыжку воздухом, иногда дискомфорт в верхних отделах живота.
При питании домашней пищей отрыжка беспокоила реже.
Анамнез
За 10 месяцев до обращения пациент находился в другой стране и там перенёс острый гепатит В. Его госпитализировали из-за желтухи, проводили инфузионную терапию в течение 10 дней (вводили специальные препараты через капельницу). Со слов пациента, на момент выписки АЛТ и билирубин снизились, но не нормализовались.
После выписки мужчина ещё 10 дней продолжал инфузионную терапию и принимал урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) в дозе 12 мг на 1 кг веса.
В анализах через 4 месяца после выписки АЛТ и билирубин были в норме. Также анализы показывали, что пациент в прошлом болел гепатитом В и А. Гепатита С на момент обследования не было выявлено.
Со слов мужчины, он родился на 8-м месяце беременности. В 5 лет перенёс острый гепатит А. С юности страдает от избытка веса: при росте 174 см его привычная масса тела 90–100 кг. Пациент связывает свой вес с сидячей работой (работает водителем) и рационом питания. Мужчина никогда не курил. Алкоголь не употребляет.
Обследование
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа умеренно влажная, нормальной смуглой окраски, малых печёночных знаков нет (к ним относятся сосудистые звёздочки, красные пятна на ладонях, увеличение груди и др.). Склеры (белки глаз) незначительно желтушны. Видны стрии (растяжки) на коже туловища спереди и сзади.
Телосложение пропорциональное (нормостеническое). Из-за повышенного питания было избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области живота и груди.
Зубы пролечены. Язык влажный, на языке виден незначительный бело-жёлтый налёт. Нёбные дужки без покраснения, миндалины увеличены до 1-й степени, в лакунах есть белое содержимое.
Живот равномерно участвует в дыхании, при пальпации (прощупывании) мягкий, безболезненный, печень плотная, увеличена (на 5 см выступает из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии), край плотный, сглажен, прощупываемая поверхность печени ровная. При прощупывании боль не возникает. Ноги без отёков. Стул регулярный, ежедневный, оформленным калом. Мочеиспускание не нарушено.
Пациенту сделали экспертное УЗИ органов брюшной полости. По его результатам:
- Размеры печени в пределах верхней границы нормы.
- Есть уплотнения (инфильтраты) и неровные контуры вдоль кровеносных сосудов и желчных протоков во всей печени.
- По результатам соноэластографии сдвиговой волной, у пациента стадия фиброза F3–4 по шкале METAVIR, что соответствует выраженному (предцирротическому) рубцеванию печени.
- Есть признаки портальной гипертензии (повышения давления в портальной вене, которая несёт кровь от органов брюшной полости в печень): увеличение селезёнки, расширение селезёночной вены и повышенный спленопортальный индекс кровотока.
- Диаметр воротной вены у верхней границы нормы, портосистемных шунтов (аномальных сосудов, которые несут кровь в обход печени) не выявлено. Скопления жидкости в брюшной полости (асцита) нет.
- Показатели кровотока в артериях и венах печени соответствуют норме. Признаков билиарной обструкции (закупорки желчных протоков) не выявлено, желчный пузырь без структурных особенностей. Поджелудочная железа по размерам и структуре не изменена.
- Определяется единичный увеличенный регионарный лимфатический узел по ходу общей печёночной артерии.
Результаты эластометрии на аппарате Фиброскан:
- датчиком M — жёсткость печени составляет 29,9 кПа (норма от 2 до 7 кПа). Этот результат соответствует фиброзу стадии F4, т. е. циррозу печени, по шкале METAVIR;
- датчиком XL — жёсткость печени составляет 23,6 кПа, это также указывает на стадию F4.
При ЭГДС у пациента обнаружены:
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- катаральный рефлюкс-эзофагит (воспаление пищевода, вызванное забросом в него желудочного содержимого);
- поверхностный гастрит (воспаление слизистого слоя стенки желудка) с гиперсекрецией слизи;
- поверхностный дуоденит и очаговый бульбит (воспаление двенадцатиперстной кишки, в том числе отдела, наиболее близкого к желудку).
Клинический анализ крови без значимых отклонений.
Биохимический анализ крови:
- АЛТ — 806 Ед/л (превышает норму в 19,7 раза);
- АСТ — 689 Ед/л (превышает норму в 17,3 раза);
- ГГТП — 194 Ед/л (превышает норму в 2,7 раза);
- билирубин общий — 30 мкмоль/л (превышает норму в 1,3 раза);
- билирубин прямой — 26,8 мкмоль/л (превышается норму в 5,4 раза);
- общий белок — 113 г/л (выше нормы);
- альфа-1-глобулин — 2,5 % (ниже нормы);
- альфа-2-глобулин — 4,7 % (ниже нормы);
- бета-1-глобулин — 4 % (ниже нормы);
- гамма-глобулин — 50,5 % (превышает норму в 2,7 раза);
- IgG — 71 г/л (выше нормы);
- IgA — 4,73 г/л (выше нормы).
Показатели щелочной фосфатазы, церулоплазмина, меди общей, альфа-1-антитрипсина, альбумина, бета-2-глобулина и IgM — в норме.
Антитела к антигенам аутоиммунных заболеваний печени (антитела АМА-М2, sp100, gp 210, SLA/LP, LKM-1, LC-1, F-актин, альфа-актинин, тропомиозин) не обнаружены.
ANA (антинуклеарные антитела) на НЕР-2 титр 1:2560 — выше нормы (норма <1:160), тип свечения гомогенный (характерен для хронического активного гепатита).
Диагноз
Аутоиммунный гепатит 1-го типа, жизнеугрожающая некровоспалительная активность (степень А3 по шкале METAVIR).
Лечение
Пациенту назначили:
- деэскалационную терапию Метипредом с дозы 48 мг/сут и постепенным уменьшением дозы;
- урсодезоксихолевую кислоту в дозе 15 мг на 1 кг массы тела;
- Эзомепразол 20 мг 1 раз в день.
Когда доза Метипреда составляла 14 мг/сут, случился рецидив с высокой некровоспалительной активностью.
Учитывая развившийся кушингоидный синдром (инсулинорезистентность и продолжающийся набор веса) и рецидив при лечении одним препаратом, пациенту назначили комбинированную терапию с Азатиоприном.
Азатиоприн назначен на фоне дозы Метипреда 32 мг/сут (эквивалент 40 мг Преднизолона) в соответствии с рекомендациями по лечению аутоиммунного гепатита (EASL 2015).
Пациент хорошо переносил такое лечение, лабораторные показатели улучшились. Дозу Метипреда снизили до 24 мг/сут (эквивалент 30 мг Преднизолона) при сохранении дозы Азатиоприна 50 мг. В дальнейшем снизили дозу Метипреда до 20 мг/сут (эквивалент 25 мг Преднизолона) и одновременно с этим увеличили дозу Азатиоприна до 100 мг/сут.
Благодаря такому лечению показатели нормализовались, т. е. удалось достичь лабораторной ремиссии. На фоне такой ремиссии и дозе Азатиоприна 100 мг/сут дозу Метипреда постепенно снижали до полной отмены.
Удалось достичь полной лабораторной ремиссии заболевания. В соответствии с клиническими рекомендациями, пациенту рекомендовали сделать биопсию печени спустя 6 месяцев лабораторной ремиссии, чтобы подтвердить/исключить гистологическую ремиссию, т. е. оценить, улучшилось ли состояние печени на микроскопическом уровне. Это поможет решить, нужно ли продолжать иммуносупрессивную терапию.
Заключение
Аутоиммунный гепатит — сравнительно редкое, опасное для жизни заболевание, характеризующееся высокой некровоспалительной активностью. Запустить процесс может в том числе и острый вирусный гепатит, как в описанном случае.
Лечение аутоиммунного гепатита должно проводиться под наблюдением опытного врача-гепатолога и строгим лабораторным контролем. Не менее важно, чтобы сам пациент понимал важность лечения и выполнял все предписания врача.
