В Областную клиническую больницу № 1 в Воронеже к хирургу обратилась пациентка 86 лет.
Жалобы
Женщина жаловалась на периодические боли в эпигастрии (верхней части живота) и правом подреберье, после которых отмечала потемнение мочи и пожелтение склер (белков глаз).
Боли в животе часто возникали после употребления жареной или жирной пищи. Симптомы уменьшались после приёма спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
Анамнез
Жалобы у пациентки появились около 2 лет назад. Сначала беспокоили тупые боли в эпигастрии и правом подреберье. Пациентка никуда не обращалась, так как симптомы не были ярко выраженными и обычно проходили после приёма обезболивающих препаратов.
В течение 6 месяцев болевой синдром усилился, кроме того, боль стала отдавать в поясницу. После таких приступов женщина отмечала потемнение мочи, пожелтение склер и кожный зуд. В течение двух недель интенсивность жалоб уменьшалась, желтуха проходила самостоятельно.
На амбулаторном приёме пациентку осмотрели и назначили обследование с учётом жалоб:
- МРТ брюшной полости в холангиографическом режиме;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) желудочно-кишечного тракта;
- фиброгастродуоденоскопию (ФГДС);
- общий и биохимический анализы крови.
При обследовании была выявлена желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз (камни в желчном пузыре и его протоках), а также билиарная гипертензия (повышенное давление внутри желчевыводящих протоков). Для лечения пациентку направили к хирургу.
У женщины есть сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
Обследование
При осмотре общее состояние пациентки ближе к удовлетворительному. Отмечается небольшой избыточный вес, живот при пальпации (прощупывании) мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Желтухи на момент осмотра не было.
Пациентка принесла с собой результаты обследований, которые прошла ранее.
По данным УЗИ брюшной полости определяются признаки желчнокаменной болезни (ЖКБ), билиарной гипертензии (так как внепечёночные желчные протоки расширены до 5 мм) и диффузных изменений поджелудочной железы (т. е. во всём органе).
По результатам МРТ брюшной полости в холангиографическом режиме выявляются признаки:
- ЖКБ: конкременты (камни) в полости желчного пузыря от 10 до 14 мм;
- холедохолитиаза: крупный конкремент (10 × 18 мм) в желчном протоке;
- билиарной гипертензии: внепечёночные желчные протоки расширены до 5 мм, холедох (общий желчный проток) — до 15 мм.
По лабораторным показателям отмечается повышение билирубина до 30 мкмоль/л, АсАТ до 100 Ед/л, АлАТ до 131 Ед/л.
Диагноз
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит (воспаление желчного пузыря из-за закупорки желчных протоков камнями). Холедохолитиаз. Билиарная гипертензия. Реммитирующая (волнообразная) механическая желтуха в анамнезе. Вторичный билиарный панкреатит.
Крупный конкремент в дистальном отделе холедоха на интраоперационной фистулографии
Контрольная фистулография после извлечения конкремента из холедоха
1 / 2
Лечение
На догоспитальном этапе пациентку полностью обследовали и подготовили к плановой операции.
В ходе одной операции провели:
- Лапароскопическую холецистэктомию, т. е. удалили желчный пузырь через небольшие проколы в брюшной полости.
- Дренирование холедоха по Холстеду — надрезали общий желчный проток и через брюшную стенку ввели в него катетер для оттока желчи.
- Интраоперационную фистулохолангиографию — в желчные протоки ввели контрастное вещество, затем сделали рентгеновские снимки. Так подтвердили наличие крупного конкремента.
- Дренирование брюшной полости — через один из проколов установили в полости дренажную трубку, чтобы не допустить развития осложнений.
- Ретроградную холангиопанкреатографию с эндоскопической папиллотомией и холедохолитоэкстракцией. В ходе этой манипуляции через рот и пищевод в двенадцатиперстную кишку ввели гибкую трубку. Через неё пустили контрастное вещество и сделали рентгеновские снимки протоков желчного пузыря и поджелудочной железы. После этого рассекли проток, в котором находился камень, и извлекли конкремент.
Пациентку выписали через 7 дней с улучшением.
На амбулаторном приёме через 3 недели был удалён холедохеальный дренаж. Жалоб у женщины не было.
В дальнейшем пациентке рекомендовали сделать контрольное УЗИ брюшной полости через 3 месяца и клинико-лабораторные исследования.
Заключение
Несмотря на возраст женщины, наличие сопутствующих заболеваний и крупного конкремента холедоха, пациентку успешно прооперировали и с улучшением выписали на амбулаторное наблюдение. Это доказывает, что одномоментное хирургическое лечение пациентов с такой патологией является лучшим выбором.
