30 июня 2012 года бригада скорой медицинской помощи доставила в приёмное отделение Видновской районной клинической больницы 25-летнюю пациентку в тяжёлом состоянии.
Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в животе, многократную рвоту и общую слабость.
Облегчению болевого синдрома способствовал приём алкоголя.
Анамнез
Удалось выяснить, что жалобы появились около 3-4-х суток назад. Установить точное время начала болезни и проследить этапы её развития не представлялось возможным из-за ретроградной амнезии пациентки на фоне длительного употребления алкоголя.
Анамнез жизни не удалось выяснить по той же причине.
Обследование
Пациентка с трудом передвигалась самостоятельно. Лёжа занимала вынужденное положение с приведёнными к животу ногами.У девушки гипостеническое телосложение, питание нормальное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие. Послеоперационных рубцов и грыжевых выпячиваний на брюшной стенке не выявлено. Дыхание через нос свободное, грудная клетка участвует в дыхании, её подвижность несколько ограничена из-за болей в животе. При простукивании грудной клетки — ясный лёгочный звук, указывающий на здоровые лёгкие. При выслушивании — нормальный дыхательный шум, несколько ослабленный в нижних отделах. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Температура тела 37,4 °С.ЧДД (частота дыхательных движений) 18 в минуту. АД (артериальное давление) 100/60 мм рт. ст.ЧСС (частота сердечных сокращений) 105 в минуту.Язык сухой, обложен налётом белого цвета. Живот умеренно вздутый и резко болезненный во всех отделах, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выполнить глубокую пальпацию было возможно, однако это вызывало выраженные болевые ощущения. В левых отделах живота определялся несмещаемый инфильтрат (несвойственное для данной области уплотнение) без чётких контуров размером не менее 10 см в диаметре. Шума, плеска выявлено не было, симптомы раздражения брюшины положительные. Печёночная тупость не определялась, перистальтические шумы не выслушивались. После катетеризации мочевого пузыря эвакуировано до 200 мл концентрированной мочи. При пальцевом обследовании прямой кишки патологии не выявлено. Пациентку проконсультировал гинеколог, травматических повреждений не обнаружено.
В приёмном отделении взяты общий и биохимический анализ крови и анализы мочи: общий и на уровень диастазы. Отмечено наличие лабораторных признаков воспаления.Выполнены ЭКГ и обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции. На рентгенограмме под левым куполом диафрагмы выявлен свободный газ, а по околопозвоночной линии слева на уровне L1-L5 позвонков виден инородный предмет металлической плотности длиной около 20 см, похожий на флакон из под дезодоранта с горизонтальным уровнем жидкости.
Диагноз
Инородное тело брюшной полости, перфорация (сквозное отверстие) полого органа, распространённый перитонит
Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции, выполненная в вертикальном положении пациентки
Инородное тело в просвете тонкой кишки
Инородное тело, извлечённое из просвета тощей кишки
1 / 3
Лечение
Первый этап лечения:⠀•⠀Проведена предоперационная подготовка, под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. ⠀•⠀Из брюшной полости эвакуировано до 800 мл гнойного эксудата. При микробиологическом исследовании выявленs Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis — условно патогенные микроорганизмы микрофлоры человека, опасные в большой концентрации.⠀•⠀По левому флангу брюшной полости (в подрёберной, мезогастральной и подвздошной областях) обнаружен рыхлый инфильтрат размерами примерно 20*10*10 см, состоящий из петель тонкой, нисходящей ободочной, сигмовидной кишки и большого сальника. ⠀•⠀После разделения инфильтрата тупым путём установлено, что его центром являлся участок тонкой кишки протяженностью около 20 см, диаметром до 5-6 см.⠀•⠀В просвете кишки в данной зоне определялся плотный инородный предмет продолговатой формы. В области его проксимального и дистального конца стенка кишки циркулярно некротизирована, также имеются множественные перфорации от 2 до 7 мм в диаметре с подтеканием кишечного отделяемого. Инфильтрированная кишка с инородным телом в просвете в брюшной полости была незначительно смещена (на 2-3 см) в латерально-медиальном и краниально-каудальном направлении. ⠀•⠀Вывести кишку из брюшной полости и установить точное место повреждённого участка не удалось. Извлечь инородный предмет без вскрытия просвета полого органа было невозможно, однако при тракции (вытяжении) размер сквозного отверстия кишки в области каудального конца инородного тела значительно увеличился и через него удалось достать предмет — это был металлический (предположительно алюминиевый) баллон округлой формы с пластмассовым наконечником. Длина 20,3 см, без наконечника — 16,5 см, диаметр самой широкой части 4,9 см. Наконечник имел форму конуса с диаметром основания 3,6 см и вершиной 1,4 см. Когда баллон находился в просвете кишки, наконечник был направлен в сторону приводящей петли.⠀•⠀После эвакуации содержимого из просвета кишки выполнено разделение инфильтрата, рассечение спаек, резекция некротизированных участков большого сальника. При дальнейшей ревизии установлено, что инородное тело находилось в тощей кишке на расстоянии около 120 см от связки Трейца (связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку). Отмечено расширение приводящей петли до 5-7 см в диаметре и утолщение стенки до 1,0-1,5 см. Отводящая петля также была повреждена, однако её диаметр оказался намного меньше.⠀•⠀Проведена мобилизация и удаление повреждённого участка тонкой кишки с перфорациями на протяжении около 30 см. Культи погружены двухрядными швами. Из-за распространённого гнойного перитонита и высокого риска формирования межпетельных абсцессов было решено провести санационную релапаротомию (повторную лапаротомию). В связи с этим восстановление непрерывности тонкой кишки отложено до второго этапа операции. ⠀•⠀Брюшная полость осушена, выполнено дренирование, лапаротомная рана послойно ушита. Назоинтестинальная интубация не выполнялась.Послеоперационный диагноз: «Инородное тело тощей кишки, обтурационная тонкокишечная непроходимость, некроз и перфорация тонкой кишки, распространённый гнойный перитонит».После операции пациентка находилась в отделении реанимации. Через двое суток состояние больной стабилизировалось и был проведён второй этап вмешательства:⠀•⠀В ходе релапаротомии рыхлые сращения разделены, эвакуировано до 500 мл серозной жидкости. Петли приводящей петли увеличены в объёме, умеренно вздуты. Стенка кишки умеренно инфильтрирована, инъецирована. Отводящие петли спавшиеся. Швы на культях тонкой кишки состоятельны. ⠀•⠀Наложен энтероэнтероанастомоз (искусственное соустье между двумя участками тонкой кишки) «бок в бок» двухрядными швами, выполнена назогастроинтестинальная интубация, кишечный зонд заведён за анастомоз.
После операции больная в течение четырёх суток находилась в отделении реанимации, затем переведена в гнойное хирургическое отделение. Проводилась массивная инфузионная, антибактериальная, антиоксидантная, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений и эрозивно-язвенного поражения ЖКТ. Моторика нормализовалась в обычные сроки. Часть дренажей удалены на четвёртые, часть — на пятые сутки после второго этапа операции. В это же время у пациентки диагностировано нагноение послеоперационной раны в подкожной клетчатке. Выполнено дренирование гнойника, проводились перевязки, в результате рана зажила вторичным натяжением.
Пациентка выписана под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии на 27 сутки с момента поступления в стационар.
Заключение
Описанный случай представляет большой интерес, потому как инородному телу подобных размеров почти невозможно попасть в тонкую кишку из-за большого количества физиологических сужений и сфинктеров как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В связи с этим определить направление движения предмета и объяснить причины его перемещения по кишке оказалось непросто.Можно предположить, что продвижению инородного тела в дистальные отделы кишки способствовало снижение тонуса сфинктеров и усиление моторики ЖКТ на фоне приёма алкоголя. Передвижение предмета по ободочной кишке в восходящем направлении из просвета прямой кишки тоже возможно. Этому могли способствовать антиперистальтические сокращения. Однако в таком случае достаточно сложно объяснить механизмы его прохождения через илеоцекальный угол и продвижения по тонкой кишке.Также вызывает недоумение факт, что пациентка не обратилась в стационар до развития вышеперечисленных осложнений. Маловероятно, что в данной ситуации на ранних сроках не было ярких клинических проявлений.
